Según los datos obtenidos recientemente en el estudio RE-TAI, en España el 48,5% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentaron una mala adhesión1 (determinada mediante el test de adhesión a los inhaladores [TAI])2. Cuando se combinó la información proporcionada por el TAI con la derivada del registro electrónico de retirada de los fármacos en la farmacia (RERFF) el porcentaje de pacientes con deficiente adhesión se incrementó hasta casi el 55%1.
Los factores que influyen en la adhesión terapéutica son heterogéneos y comprenden, entre otros, la educación del paciente, la conveniencia del inhalador y los regímenes terapéuticos complejos3,4. A su vez, la falta de adhesión está asociada con un mal control de la patología y una reducción en la calidad de vida, así como a un incremento en la utilización de recursos y costes3. En consecuencia, incidir en los factores que mejoran la adhesión de los pacientes con EPOC a su tratamiento, como es el caso de la educación sanitaria, puede contribuir a una mejora sustancial de la enfermedad. Se estima que la mejora de la morbimortalidad de los pacientes respiratorios que siguieron un programa de educación descansa fundamentalmente en que incrementan su adhesión terapéutica. No existen estudios que hayan evaluado si existen diferencias en la adhesión terapéutica de pacientes provenientes de centros con dispar implicación en educación. El objetivo del presente estudio fue determinar si los pacientes con EPOC de los centros con mayor implicación en educación presentan una mayor adhesión terapéutica.
El proyecto RE-TAI consistió en un estudio observacional, transversal, que incluyó 410 pacientes con EPOC provenientes de 21 centros (11 de neumología, 5 de medicina interna y 5 de atención primaria). En una única visita se recogieron las características demográficas y se cumplimentó el TAI. Posteriormente, los investigadores principales de los centros participantes cumplimentaron la Escala de Implicación en Educación (EIE), un cuestionario ad hoc compuesto por 8 preguntas evaluables mediante una puntuación entre 1 (nunca) y 5 (siempre). Se analizó la relación entre la puntuación EIE y el porcentaje de pacientes con adhesión intermedia o buena (TAI10≥46) mediante un análisis univariante. Se efectuó un análisis multivariante para determinar qué variables (demográficas y clínicas) se asociaban, de forma independiente, con una adhesión alta.
Los valores de EIE por centro oscilaron entre 25 y 38, con una mediana (Q1-Q3) de 32 puntos (26-33) y una media (DE) de 30,5 (4,1). Más del 75% de los centros respondieron tener siempre o casi siempre en cuenta las preferencias del paciente al prescribir el inhalador, instruir a los pacientes en su uso, utilizar inhaladores placebo y controlar la técnica inhalatoria (tabla 1). Casi el 62% de los centros afirmaron utilizar cuestionarios o RERFF para determinar la adhesión terapéutica siempre o casi siempre.
Respuestas de los centros participantes a la Escala de Implicación en Educación (EIE)
| Ítem | Centros, n (%) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Nunca | Casi nunca | A veces | Casi siempre | Siempre | |
| 1. ¿Existe implicación de enfermería en la educación de los pacientes respiratorios? | 2 (9,5) | 2 (9,5) | 5 (23,8) | 9 (42,9) | 3 (14,3) |
| 2. En la prescripción de un nuevo inhalador, ¿se tienen en cuenta las preferencias o la opinión del paciente? | 0 (0) | 1 (4,8) | 2 (9,5) | 15 (71,4) | 3 (14,3) |
| 3. ¿Se proporciona al paciente información complementaria por escrito (folletos, libros, etc.) sobre su enfermedad? | 0 (0) | 3 (14,3) | 11 (52,4) | 6 (28,6) | 1 (4,8) |
| 4. Para la determinación de la adhesión terapéutica del paciente, ¿se utiliza algún método complementario, como cuestionarios (TAI, Morisky-Green) y/o RERFF? | 0 (0) | 5 (23,8) | 3 (14,3) | 9 (42,9) | 4 (19,0) |
| 5. ¿Se proporciona a los pacientes un plan de acción individual por escrito? | 1 (4,8) | 5 (23,8) | 9 (42,9) | 3 (14,3) | 3 (14,3) |
| 6. ¿Se enseña al paciente a utilizar el inhalador? | 0 (0) | 0 (0) | 1 (4,8) | 5 (23,8) | 15 (71,4) |
| 7. ¿Se utilizan dispositivos placebo para el adiestramiento de los pacientes de la terapia inhalada? | 0 (0) | 1 (4,8) | 2 (9,5) | 5 (23,8) | 13 (61,9) |
| 8. ¿Se controla periódicamente la técnica de inhalación en cada paciente? | 0 (0) | 0 (0) | 5 (23,8) | 8 (38,1) | 8 (38,1) |
RERFF: retirada de la medicación mediante la receta electrónica; TAI: test de adhesión a los inhaladores.
El análisis univariante mostró que la adhesión al tratamiento intermedia o buena estaba significativamente asociada al valor de la EIE (OR: 1,09; IC95%: 1,03-1,15; p=0,002), mientras que el análisis multivariante reveló que la adhesión intermedia o buena se asoció a una mayor puntuación de la EIE (OR: 1,08; IC95%: 1,02-1,15; p=0,011) y también con el número de inhaladores utilizados por el paciente (OR: 1,53; IC95%: 1,06-2,22; p=0,024).
El presente estudio confirma que el grado de implicación de los centros en la educación de sus pacientes puede afectar la adhesión al tratamiento inhalado en los pacientes con EPOC. Otros estudios sugieren, además, que ciertas estrategias de empoderamiento de pacientes, educación sanitaria y monitorización del cumplimiento terapéutico incrementan la adhesión al tratamiento inhalado de dichos pacientes5-9. Asimismo, las guías de práctica clínica también insisten en la importancia de la instauración de medidas de educación sanitaria10,11. Ello contrasta con algunas observaciones de nuestro estudio, como por ejemplo no proporcionar planes de acción personalizados o información por escrito, implicar al personal de enfermería o determinar la adhesión terapéutica mediante cuestionarios específicos o RERFF. La sobrecarga asistencial, las características de los pacientes con EPOC (edad, comorbilidades, polimedicación, etc.) o incluso la falta de información de los especialistas sobre el uso de los inhaladores12 podrían explicar por qué existe este espacio de mejora en nuestro país. A pesar de todo ello, los pacientes con EPOC presentan un patrón de incumplimiento inconsciente mayor que, por ejemplo, los pacientes asmáticos13. Por ello, las medidas educacionales como planes de automanejo escritos o visuales, educación en el uso del inhalador o materiales audiovisuales podrían ser buenas estrategias para mejorar la adhesión5.
Este estudio presenta algunas limitaciones. La EIE, utilizada para evaluar el grado de educación sanitaria ejercido en los centros participantes, no ha sido previamente validada. Además, de cada centro participante solo el investigador principal respondió a la EIE, obviando así diferencias interpersonales entre varios investigadores que hayan podido reclutar pacientes. La EIE utilizada no ha sido previamente validada. La pequeña población muestral no permitió efectuar comparaciones entre especialidades. Nuestra intención es efectuar un nuevo estudio, prospectivo, con una mayor casuística y con inclusión de centros no sesgada, que entre otros objetivos permitirá además efectuar la comparación entre especialidades. No obstante, estas potenciales limitaciones no invalidan el alcance de los resultados obtenidos.
Los autores manifiestan su agradecimiento a Chiesi por el patrocinio y a la empresa GOC Networking por el soporte técnico a lo largo de todo el proceso.
