Carta científica
Adhesión terapéutica de los pacientes con EPOC según los niveles de implicación en educación sanitaria de sus centros
Therapeutic Adherence of COPD Patients According to the Involvement Levels in Health Education in their Centers
Vicente Plazaa,
, Carmen Fernándeza, Elena Curtoa, M. Bel,n Alonso-Ortizb, Miren Itxaso Oruec, José María Vegad, Borja G. Cosíoe, Jordi Ginera
Corresponding author
a Servicio de Neumología y Alergia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Institut d’Investigació Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau), Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
c Centro de Salud Javier Sáenz de Buruaga, Bilbao, España
d Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
e Hospital Universitario Son Espases-IdISBa y CIBERES, Palma de Mallorca, España
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Cuando se combinó la información proporcionada por el TAI con la derivada del registro electrónico de retirada de los fármacos en la farmacia (RERFF) el porcentaje de pacientes con deficiente adhesión se incrementó hasta casi el 55%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que influyen en la adhesión terapéutica son heterogéneos y comprenden, entre otros, la educación del paciente, la conveniencia del inhalador y los regímenes terapéuticos complejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. A su vez, la falta de adhesión está asociada con un mal control de la patología y una reducción en la calidad de vida, así como a un incremento en la utilización de recursos y costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En consecuencia, incidir en los factores que mejoran la adhesión de los pacientes con EPOC a su tratamiento, como es el caso de la educación sanitaria, puede contribuir a una mejora sustancial de la enfermedad. Se estima que la mejora de la morbimortalidad de los pacientes respiratorios que siguieron un programa de educación descansa fundamentalmente en que incrementan su adhesión terapéutica. No existen estudios que hayan evaluado si existen diferencias en la adhesión terapéutica de pacientes provenientes de centros con dispar implicación en educación. El objetivo del presente estudio fue determinar si los pacientes con EPOC de los centros con mayor implicación en educación presentan una mayor adhesión terapéutica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto RE-TAI consistió en un estudio observacional, transversal, que incluyó 410 pacientes con EPOC provenientes de 21 centros (11 de neumología, 5 de medicina interna y 5 de atención primaria). En una única visita se recogieron las características demográficas y se cumplimentó el TAI. Posteriormente, los investigadores principales de los centros participantes cumplimentaron la Escala de Implicación en Educación (EIE), un cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> compuesto por 8 preguntas evaluables mediante una puntuación entre 1 (nunca) y 5 (siempre). Se analizó la relación entre la puntuación EIE y el porcentaje de pacientes con adhesión intermedia o buena (TAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46) mediante un análisis univariante. Se efectuó un análisis multivariante para determinar qué variables (demográficas y clínicas) se asociaban, de forma independiente, con una adhesión alta.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de EIE por centro oscilaron entre 25 y 38, con una mediana (Q1-Q3) de 32 puntos (26-33) y una media (DE) de 30,5 (4,1). Más del 75% de los centros respondieron tener siempre o casi siempre en cuenta las preferencias del paciente al prescribir el inhalador, instruir a los pacientes en su uso, utilizar inhaladores placebo y controlar la técnica inhalatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Casi el 62% de los centros afirmaron utilizar cuestionarios o RERFF para determinar la adhesión terapéutica siempre o casi siempre.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis univariante mostró que la adhesión al tratamiento intermedia o buena estaba significativamente asociada al valor de la EIE (OR: 1,09; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,03-1,15; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002), mientras que el análisis multivariante reveló que la adhesión intermedia o buena se asoció a una mayor puntuación de la EIE (OR: 1,08; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,02-1,15; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,011) y también con el número de inhaladores utilizados por el paciente (OR: 1,53; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,06-2,22; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,024).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio confirma que el grado de implicación de los centros en la educación de sus pacientes puede afectar la adhesión al tratamiento inhalado en los pacientes con EPOC. Otros estudios sugieren, además, que ciertas estrategias de empoderamiento de pacientes, educación sanitaria y monitorización del cumplimiento terapéutico incrementan la adhesión al tratamiento inhalado de dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5-9</span></a>. Asimismo, las guías de práctica clínica también insisten en la importancia de la instauración de medidas de educación sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Ello contrasta con algunas observaciones de nuestro estudio, como por ejemplo no proporcionar planes de acción personalizados o información por escrito, implicar al personal de enfermería o determinar la adhesión terapéutica mediante cuestionarios específicos o RERFF. La sobrecarga asistencial, las características de los pacientes con EPOC (edad, comorbilidades, polimedicación, etc.) o incluso la falta de información de los especialistas sobre el uso de los inhaladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> podrían explicar por qué existe este espacio de mejora en nuestro país. A pesar de todo ello, los pacientes con EPOC presentan un patrón de incumplimiento inconsciente mayor que, por ejemplo, los pacientes asmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por ello, las medidas educacionales como planes de automanejo escritos o visuales, educación en el uso del inhalador o materiales audiovisuales podrían ser buenas estrategias para mejorar la adhesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta algunas limitaciones. La EIE, utilizada para evaluar el grado de educación sanitaria ejercido en los centros participantes, no ha sido previamente validada. Además, de cada centro participante solo el investigador principal respondió a la EIE, obviando así diferencias interpersonales entre varios investigadores que hayan podido reclutar pacientes. La EIE utilizada no ha sido previamente validada. La pequeña población muestral no permitió efectuar comparaciones entre especialidades. Nuestra intención es efectuar un nuevo estudio, prospectivo, con una mayor casuística y con inclusión de centros no sesgada, que entre otros objetivos permitirá además efectuar la comparación entre especialidades. No obstante, estas potenciales limitaciones no invalidan el alcance de los resultados obtenidos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RERFF: retirada de la medicación mediante la receta electrónica; TAI: test de adhesión a los inhaladores.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Ítem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Centros, n (%)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nunca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi nunca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casi siempre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Siempre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. ¿Existe implicación de enfermería en la educación de los pacientes respiratorios? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (9,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (9,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (42,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. En la prescripción de un nuevo inhalador, ¿se tienen en cuenta las preferencias o la opinión del paciente? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (9,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (71,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. ¿Se proporciona al paciente información complementaria por escrito (folletos, libros, etc.) sobre su enfermedad? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (52,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (28,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Para la determinación de la adhesión terapéutica del paciente, ¿se utiliza algún método complementario, como cuestionarios (TAI, Morisky-Green) y/o RERFF? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (42,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (19,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. ¿Se proporciona a los pacientes un plan de acción individual por escrito? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (42,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. ¿Se enseña al paciente a utilizar el inhalador? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (71,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. ¿Se utilizan dispositivos placebo para el adiestramiento de los pacientes de la terapia inhalada? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (9,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (61,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. ¿Se controla periódicamente la técnica de inhalación en cada paciente? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (23,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (38,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (38,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2562067.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respuestas de los centros participantes a la Escala de Implicación en Educación (EIE)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessing adherence by combining the test of adherence to inhalers with pharmacy refill records" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V. 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| 2024 November | 27 | 5 | 32 |
| 2024 October | 84 | 28 | 112 |
| 2024 September | 62 | 14 | 76 |
| 2024 August | 88 | 28 | 116 |
| 2024 July | 88 | 23 | 111 |
| 2024 June | 84 | 23 | 107 |
| 2024 May | 94 | 25 | 119 |
| 2024 April | 74 | 29 | 103 |
| 2024 March | 85 | 15 | 100 |
| 2024 February | 95 | 37 | 132 |
| 2024 January | 58 | 26 | 84 |
| 2023 December | 52 | 30 | 82 |
| 2023 November | 97 | 19 | 116 |
| 2023 October | 81 | 29 | 110 |
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| 2023 June | 45 | 11 | 56 |
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| 2023 April | 50 | 22 | 72 |
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| 2023 February | 81 | 16 | 97 |
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| 2022 November | 94 | 47 | 141 |
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| 2022 September | 63 | 25 | 88 |
| 2022 August | 57 | 41 | 98 |
| 2022 July | 49 | 53 | 102 |
| 2022 June | 50 | 44 | 94 |
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| 2022 February | 37 | 27 | 64 |
| 2022 January | 1 | 0 | 1 |
| 2021 September | 4 | 3 | 7 |
| 2021 August | 2 | 0 | 2 |
| 2021 July | 11 | 2 | 13 |
| 2021 June | 16 | 12 | 28 |
| 2021 May | 15 | 4 | 19 |
| 2021 April | 165 | 123 | 288 |
| 2021 March | 3 | 4 | 7 |
| 2021 February | 2 | 2 | 4 |
| 2021 January | 2 | 2 | 4 |
| 2020 December | 11 | 6 | 17 |
| 2020 November | 26 | 3 | 29 |
| 2020 October | 6 | 7 | 13 |
| 2020 September | 4 | 4 | 8 |
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