En diciembre de 2013 se publicó en la revista Archivos de Bronconeumología el Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia de pulmón1. Este consenso supuso un hito al aunar la visión que de la tromboembolia de pulmón (TEP) tienen especialistas procedentes de 6 sociedades científicas diferentes (SEPAR, SEMI, SETH, SEMES, SEC y SEACV).
Durante la elaboración de este consenso se completaron y publicaron los estudios con los fármacos anticoagulantes de acción directa: dabigatrán (un inhibidor de la trombina), rivaroxabán, apixabán y edoxabán (inhibidores del factor Xa). Todos estos anticoagulantes ya han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de Estados Unidos, por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la TEP, y para la prevención de la TVP y de la TEP recurrentes en adultos. En este editorial se analiza el diseño y los resultados de los ensayos clínicos fundamentales, y se actualizan las recomendaciones sobre el tratamiento anticoagulante de la TEP.
En el análisis conjunto de 2 ensayos clínicos que evaluaron rivaroxabán para el tratamiento agudo y a largo plazo (p. ej., durante los primeros 3, 6 o 12 meses) de la TVP y de la TEP (58%), rivaroxabán se asoció a una eficacia similar a la del tratamiento estándar (anticoagulación parenteral solapada y seguida de antagonistas de la vitamina K) (hazard ratio [HR]: 0,87; intervalo de confianza [IC]: 95%: 0,66-1,19) y a una reducción a la mitad de las hemorragias graves (HR: 0,54; IC 95%: 0,37-0,79)2. Se administra por vía oral (sin necesidad de anticoagulación parenteral previa) a dosis de 15mg/2 veces al día durante 3 semanas, seguido de 20mg una vez al día.
El ensayo AMPLIFY evaluó la eficacia y seguridad de apixabán para el tratamiento de 5.395 pacientes con TVP o TEP (34%) durante los 6 primeros meses después del evento trombótico3. Comparado con el tratamiento estándar, apixabán demostró una eficacia similar (riesgo relativo [RR]: 0,84; IC 95%: 0,60-1,18), y una reducción estadísticamente significativa de las hemorragias graves (RR: 0,31; IC 95%: 0,17-0,55) y de las hemorragias no graves clínicamente relevantes (RR: 0,48; IC 95%: 0,38-0,60). Se administra por vía oral (sin necesidad de anticoagulación parenteral previa) a dosis de 10mg/2 veces al día los primeros 7 días seguido, de 5mg/2 veces al día. Para el tratamiento extendido (p. ej., más allá de los 3-6 primeros meses) se recomienda una dosis de 2,5mg/2 veces al día.
Los ensayos clínicos RECOVER y RECOVER II, que incluyeron 5.107 pacientes con TVP y/o TEP (31%) tratados con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada durante los primeros 5 a 11 días, compararon la eficacia y seguridad de dabigatrán 150mg/2 veces al día con warfarina durante 6 meses4. Los resultados de estos estudios demostraron no inferioridad para las recurrencias trombóticas (HR: 1,09; IC 95%: 0,76-1,57) y para los sangrados graves (HR: 0,73; IC 95%: 0,48-1,11), y una reducción significativa del 30% de todos los sangrados (HR: 0,70; IC 95%: 0,61-0,79).
El ensayo clínico Hokusai-VTE, que aleatorizó 4.921 pacientes con TVP y 3.319 con TEP que habían recibido heparina durante una mediana de 7 días, comparó la eficacia y seguridad de edoxabán 60mg al día (30mg para pacientes con aclaramiento de creatinina de 30-50ml, peso de 60kg o menos, o uso concomitante de inhibidores potentes de la glicoproteína P) con warfarina durante 3-12 meses5. Edoxabán no fue inferior a warfarina para el evento primario de eficacia (incidencia de recurrencia trombótica fatal o no fatal) (HR: 0,89; IC 95%: 0,70-1,13). La incidencia de sangrados graves o no graves clínicamente relevantes fue significativamente menor en el grupo que recibió edoxabán (HR: 0,81; IC 95%: 0,71-0,94).
No se han diseñado estudios que hayan comparado de forma directa los anticoagulantes orales de acción directa entre sí:
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Para el tratamiento de la fase aguda y a largo plazo (p. ej., los primeros 3-6 meses) de pacientes con TEP sin cáncer, sugerimos el uso de rivaroxabán o apixabán sobre los antagonistas de la vitamina K.
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Para el tratamiento a largo plazo (p. ej., los primeros 3-6 meses) de pacientes con TEP sin cáncer, después de un período inicial mínimo de 5 días de anticoagulación parenteral, sugerimos el uso de dabigatrán o edoxabán sobre los antagonistas de la vitamina K.
Fernando Uresandi declara haber recibido financiación por impartir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals.
David Jiménez declara haber recibido financiación por impartir conferencias en eventos educacionales y/o asesoría científica y/o investigación de Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc; Leo Pharma; Pfizer; ROVI y Sanofi-Aventis.
