La actividad física habitual se ha relacionado con una disminución del riesgo de ingresos hospitalarios y de mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1–3. Como consecuencia, hay un interés cada vez mayor en la medición de la actividad física en estos pacientes, tanto para investigar sobre sus determinantes y efectos como para su evaluación clínica. Entre los diversos instrumentos para medir la actividad física, la investigación sobre facilidad de uso, validez y fiabilidad de los instrumentos para monitorizar la actividad física en pacientes con EPOC ha crecido de forma exponencial. De forma parecida, el uso de estos monitores en la investigación clínica sobre la actividad física y la EPOC ha aumentado4, a pesar de algunos desacuerdos sobre su interpretación5. No obstante, hay una ausencia de investigación en la EPOC sobre facilidad de uso, validez o fiabilidad de los cuestionarios4, que son un instrumento difundido para medir la actividad física en otros campos de investigación. Los cuestionarios de actividad física han permitido la identificación de los beneficios de la actividad física para la salud en numerosas enfermedades y procesos crónicos. Los cuestionarios tienen aplicabilidad generalizada, son de bajo coste, fáciles de usar y constituyen el método de elección para medir la actividad física en los estudios epidemiológicos a gran escala6–8. Las características sociodemográficas específicas de los pacientes con EPOC (p.ej., edad avanzada o ausencia de actividad profesional) y sus limitaciones funcionales impiden el uso de cualquier cuestionario sin una previa validación en esta población. Se seleccionó el cuestionario de actividad física de Yale (Yale Physical Activity Survey [YPAS])9 porque es uno de los más detallados, disponible para sujetos de edad avanzada y cuya validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio se han publicado previamente9–11. El cuestionario YPAS refleja el volumen, la frecuencia y la intensidad de la actividad física, expresada como equivalentes metabólicos (MET) de tarea, es decir MET-h/semana, que permite estimar los efectos de la actividad física como un parámetro continuo incluso en los niveles más bajos de actividad (previsibles en la EPOC)8.

El objetivo del presente estudio es validar el cuestionario YPAS en pacientes con EPOC para cuantificar los niveles de actividad física y clasificar a los pacientes de acuerdo con estos niveles utilizando un acelerómetro como referencia.

En la tabla 1 se exponen las características de la muestra. Los pacientes usaron el acelerómetro una media de 6 días, y registraron una media del 95% del tiempo diurno (13,5h de un máximo de 14h). Un total de 79 (48%) pacientes practicaron como mínimo 30min de actividad física de intensidad al menos moderada (56, 45, 49 y 40%, en un estadio leve, moderado, grave y muy grave de la EPOC, respectivamente). Todos los parámetros de actividad física del cuestionario se correlacionaron positivamente con los parámetros del acelerómetro, con coeficientes de Spearman que variaron desde 0,29 a 0,52 (todas las p<0,001; tabla 2).

Los coeficientes de correlación intraclase para el tiempo dedicado a la actividad, intensidad (MET) y gasto energético fueron de 0,397, 0,360, y 0,339, respectivamente, mostrando que menos de la mitad de la varianza de la concordancia era atribuible a la variabilidad de los individuos. Los correspondientes gráficos de Bland Altman mostraron que los valores medios eran significativamente diferentes entre el cuestionario y el acelerómetro (fig. 1). Hubo una amplia variabilidad en la concordancia, siendo en el 45, el 56 y el 57% de los casos superior al límite definido previamente de concordancia para el tiempo permanecido en actividad, la intensidad y el gasto energético, respectivamente.

Figura 1.

Coeficientes de correlación intraclase (CCI) y gráficos de Bland-Altman de los parámetros de actividad física del acelerómetro y el cuestionario en 172 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (El CCI es el estadístico apropiado para valorar el grado de concordancia entre mediciones del mismo constructo, y pueden conceptualizarse como el cociente de la varianza intraindividuo con respecto a la varianza total.).

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Los valores medios de las variables de actividad física en el acelerómetro aumentaron de acuerdo con los terciles de los parámetros correspondientes en el cuestionario (todas las p<0,001) (fig. 2). La figura 3 muestra que el área bajo la curva ROC entre el índice resumen de la actividad según el cuestionario y el sedentarismo fue de 0,71 (IC del 95%: 0,63-0,79). La tabla 3 muestra tres puntos de corte diferentes con una sensibilidad y especificidad elevadas para identificar a los individuos sedentarios a partir del cuestionario.

Figura 2.

Distribución (diagrama de cajas) de los parámetros de actividad física del acelerómetro de acuerdo con los terciles de los parámetros correspondientes del cuestionario en 172 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

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Figura 3.

Curva receiver operating characteristic (ROC) del índice resumen de la actividad, determinado a partir del cuestionario, frente al sedentarismo, definido como <30min/día de actividad física moderada a partir del acelerómetro, en 172 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (Un área bajo la curva de 0,71 significa que, si se selecciona aleatoriamente un par de individuos (uno por encima y otro por debajo de los puntos de corte del cuestionario), el 71% de las veces se clasificarían apropiadamente como sedentarios/no sedentarios, de acuerdo con el acelerómetro.).

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La tabla 4 muestra que: a) ser fumador actual y ser trabajador en activo dio lugar a valores más altos en el cuestionario que en el acelerómetro, y b) niveles de actividad física crecientes definidos a partir del acelerómetro se relacionaron con una disminución de las diferencias entre instrumentos. No hubo una interacción estadísticamente significativa ni una modificación del efecto entre ser fumador y trabajador en activo. Otros potenciales determinantes no manifestaron ninguna asociación en los modelos bivariantes o multivariantes.

Los análisis de validación estratificados mostraron resultados muy similares para los ex fumadores y/o individuos jubilados, mientras que en los fumadores actuales (n=47 [28%]) y/o trabajadores en activo (n=12 [7%]) se observaron correlaciones más bajas y una peor clasificación de los parámetros de actividad física. El análisis de sensibilidad, detallado en el apartado Métodos, mostró cifras muy similares para todos los análisis (datos no mostrados).

El presente estudio valoró la validez de un cuestionario de actividad física autodeclarada en una población con EPOC, mediante la comparación del cuestionario YPAS con el acelerómetro SenseWear® Pro2 Armband. Para valorar las propiedades de validez del cuestionario se usaron diversas estrategias que demostraron lo siguiente: a) correlaciones positivas y estadísticamente significativas entre ambos instrumentos; b) una concordancia reducida entre instrumentos y una sobreestimación sustancial de la actividad física por el cuestionario; c) diferencias estadísticamente significativas en los parámetros del acelerómetro de acuerdo con los terciles del cuestionario, y d) un rendimiento satisfactorio para la identificación de pacientes sedentarios.

Las correlaciones entre el cuestionario y el acelerómetro variaron de bajas a moderadas (0,30-0,48) en la muestra de pacientes con EPOC del presente estudio, lo que se corresponde con los valores de 0,35 a 0,45 predecibles a partir de los estudios publicados en individuos de edad avanzada y sanos9,10,23, y es mucho mayor que el valor de 0,14 observado en un estudio a pequeña escala efectuado en pacientes con EPOC que comparó las unidades de movimiento del vector de un acelerómetro triaxial y un cuestionario de la actividad de los últimos 4 días26. El mayor coeficiente de correlación se obtuvo entre el índice resumen del cuestionario y los pasos del acelerómetro, que son los parámetros más aceptados de cada instrumento4. Como se esperaba, la distancia caminada en 6min (un parámetro objetivo de la capacidad de ejercicio) exhibió coeficientes de correlación ligeramente mayores con el acelerómetro (un parámetro objetivo de actividad física) que con el cuestionario (un parámetro subjetivo de actividad física). No obstante, es interesante destacar que el cuestionario se correlacionó mejor con el acelerómetro que con la distancia deambulada durante 6min, lo que respalda la opinión de que la actividad física es un concepto diferente de la capacidad de ejercicio27.

Previamente, nunca se ha examinado la concordancia entre parámetros cuantitativos del cuestionario YPAS y los parámetros del acelerómetro. Los datos del presente estudio demuestran diferencias estadísticamente significativas entre instrumentos en las medias de los parámetros de actividad física, y todas son mayores en el cuestionario. Las estimaciones CCI implican que la mitad de la varianza en los parámetros de actividad física puede atribuirse al instrumento más que al individuo. Además, la prevalencia de casos que superaron los límites definidos previamente de concordancia (±30% de la estimación media del acelerómetro) fue de alrededor del 50%. Esta gran variabilidad podría explicarse en parte por la debilidad del cuestionario. El efecto de la deseabilidad social28 cuando se responde a un cuestionario (un instrumento autoevaluado) podría implicar declarar en exceso actividades socialmente aceptadas lo que conduciría a una sobreestimación del tiempo dedicado a la actividad física en el cuestionario. Con independencia de la causa, estos datos sugieren que el cuestionario YPAS no debe utilizarse para las estimaciones cuantitativas individuales de los parámetros de actividad física.

Es interesante destacar que el análisis sobre los posibles determinantes de las diferencias entre el acelerómetro y el cuestionario solo identificó dos variables además de la actividad física. Ser fumador actual o ser trabajador en activo aumentó la diferencia entre ambos instrumentos. Una posible explicación de lo primero es que los fumadores actuales describen en exceso su práctica de actividad física debido al efecto de lo que es deseable socialmente. Con respecto a los pacientes que eran trabajadores en activo, es posible que el cuestionario requiera preguntas más directas y claras sobre el grado de actividad física efectuado durante el trabajo en lugar de la pregunta individual que añadimos sobre la actividad en el trabajo. Por último, es razonable que los niveles de actividad física también se relacionen independientemente con las diferencias entre el cuestionario y el acelerómetro, con menores diferencias en los niveles inferiores de actividad física. En conjunto, y, aunque la varianza en las diferencias de la actividad física explicada por estas variables es inferior al 30%, este análisis sugiere que, en la investigación futura que use el cuestionario YPAS en pacientes con EPOC, podrían ser necesarios ajustes para estas poblaciones específicas.

El presente estudio es la primera investigación que examina la capacidad del cuestionario YPAS para discriminar a través de grupos de actividad física e identificar a individuos sedentarios. Puesto que los beneficios de la actividad física para la salud se han valorado en general con la actividad física en categorías ordinales más que como una variable continua20, los resultados del presente estudio sobre el incremento de la media de los valores del acelerómetro de acuerdo con los terciles del cuestionario es de suma importancia. Se desconoce hasta qué punto la selección de puntos de corte (estadística o clínicamente pertinentes) podría influir en estos resultados. Sin embargo, y dado que los grados de actividad física cambian a través de estudios y de cuestionarios, el uso de categorías basadas en percentiles es una práctica habitual. Para la identificación del sedentarismo, los autores usaron un punto de corte aceptado20, y el cuestionario parecía útil para identificar esta circunstancia. Siempre que los pacientes con EPOC tengan un menor grado de actividad física que adultos sanos de la misma edad29 —lo que se relaciona con un peor estado de salud y peores desenlaces30—, el cuestionario podría contribuir a la detección y el tratamiento precoces del sedentarismo en la práctica clínica. De los diversos puntos de corte obtenidos en el análisis de la curva ROC con una sensibilidad y especificidad elevadas, se propone el punto de corte de la puntuación 51 en el índice resumen del cuestionario YPAS para la identificación de pacientes sedentarios. La razón de esta elección es que los autores darían prioridad a la sensibilidad sobre la especificidad en la identificación de individuos sedentarios, dada la ausencia de efectos perjudiciales psicológicos asociados al «diagnóstico de sedentarismo» y la falta de efectos adversos relacionados con la recomendación de practicar una actividad física.

Una limitación del presente estudio es la falta de evaluación de la fiabilidad. Estudios previos han demostrado que el cuestionario YPAS tiene una fiabilidad apropiada en individuos sanos de edad avanzada (CCI=0,65), lo que podría ser muy similar en el caso de pacientes con EPOC10. En segundo lugar, el cálculo del gasto energético en el cuestionario podría haber dado lugar a una estimación incorrecta del gasto energético en la población EPOC, debido al uso de intensidades absolutas (valores MET) derivadas de individuos sanos22. Además, el uso de un acelerómetro como referencia del gasto energético podría ser discutible porque la aplicación del algoritmo de referencia del acelerómetro podría traducirse en una estimación errónea de la actividad física31. Otros parámetros, como el método de agua doblemente marcada (ADM), proporcionan información más válida sobre el gasto energético7. Por desgracia, el ADM se limita a los estudios experimentales debido a su complejidad, al material necesario y a sus costes. Los autores consideraron que el acelerómetro SenseWear® es un instrumento apropiado para validar el cuestionario porque los estudios previos han demostrado una concordancia apropiada (CCI 0,54 a 0,73) en los parámetros de actividad física de sus mediciones y las obtenidas usando calorímetro indirecto32, ha sido validado previamente para actividades de baja intensidad en pacientes con EPOC18, y se ha demostrado que para pacientes de edad avanzada con un bajo nivel cultural es inofensivo y apropiado15. Por último, la muestra del presente estudio incluyó en su mayor parte a hombres, lo que corresponde a la distribución real de sexos de la EPOC en España. Aunque es probable que el grado de actividad física pueda ser diferente en la muestra del presente estudio que en otras con una proporción diferente mujeres:hombres, es poco probable que diera lugar a un sesgo en la evaluación de la validez del cuestionario.

Se podría argumentar si es o no necesario un cuestionario validado de actividad física en pacientes con EPOC, dados los progresos tecnológicos recientes para monitorizar la actividad para esta población. Diversos autores coinciden en afirmar que la selección del instrumento para una medición de la actividad física en pacientes con EPOC depende de las características y de los objetivos de la investigación4,5,19. Sin menospreciar la relevancia de la monitorización de la actividad, los cuestionarios (si son válidos y fiables) siguen siendo los instrumentos más rentables para la investigación y vigilancia epidemiológica33. También podría ser motivo de discusión si los instrumentos que monitorizan la actividad física proporcionan datos comparables a la experiencia autoevaluada de la actividad física en pacientes con EPOC, lo que se desconoce debido a la falta de marcos conceptuales de actividad física en esta población. Una de las principales ventajas es el uso de parámetros de concordancia y discriminación para cuantificar y clasificar la actividad física en pacientes con EPOC además del generalmente utilizado análisis de correlación. Una ventaja adicional procede del uso del acelerómetro durante una media de 6 días como referencia porque los estudios recientes han demostrado cambios sistematicos durante la semana19 que, de otro modo, solo habría cubierto el cuestionario. Una ventaja novedosa final es que, para mejorar los resultados obtenidos del cuestionario, incluimos el peso corporal de los pacientes en el cálculo del gasto energético a partir de la actividad física en lugar de asumir que todos pesaban 60kg, que es la estrategia habitual9.

Concluimos que el cuestionario Yale Physical Activity Survey es un instrumento válido para clasificar la actividad física en pacientes con EPOC pero no para cuantificarla. Su uso en los estudios epidemiológicos a gran escala, que incluyen a pacientes con EPOC o pacientes con procesos crónicos similares, permitirá una estimación apropiada y rentable de los efectos de los niveles de actividad física en estos pacientes. Dado que el índice resumen del cuestionario demostró una capacidad adecuada para discriminar el sedentarismo, el uso de la serie de preguntas que dan lugar a este índice (una parte muy reducida del cuestionario) debe considerarse un instrumento de cribado para identificar a pacientes que corren riesgo de sedentarismo.

La presente investigación se financió mediante el Fondo de Investigación Sanitaria [FIS PI052292]; la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica [SEPAR 2004/136]; y el Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya [R02/08-09]. Judith Garcia-Aymerich tiene un contrato de investigación del Instituto de Salud Carlos III [CP05/00118], Ministerio de Salud, España. El estudio PAC-COPD se financia con becas del Fondo de Investigación Sanitaria [FIS PI020541], Ministerio de Salud, España; Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques [AATRM 035/20/02], Generalitat de Catalunya; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica [SEPAR 2002/137]; Fundació Catalana de Pneumologia [FUCAP 2003 Beca Marià Ravà]; Red RESPIRA [RTIC C03/11]; Red RCESP [RTIC C03/09], Fondo de Investigación Sanitaria [PI052486]; Fondo de Investigación Sanitaria [PI052302]; Fundació La Marató de TV3 [num. 041110]; DURSI [2005SGR00392]; Novartis Farmacèutica, España; AstraZeneca Farmacéutica, España. CIBERESP y CIBERES reciben financiación del Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Salud, España. Las fuentes de financiación no participaron en el diseño, obtención, análisis e interpretación de los datos del estudio, en la redacción del manuscrito o en la decisión de presentar el artículo para su publicación. Los investigadores son independientes de las fuentes de financiación.