Desde una perspectiva de más de 20 años de profesión, es evidente que muchas cosas han cambiado en cuanto al diagnóstico y el tratamiento del cáncer broncogénico (CB). Es más difícil hablar de diferencias acusadas en cuanto a supervivencia, la cual ha variado muy poco, pero se han obtenido avances y se esperan algunos más que mejoren las posibilidades actuales de diagnóstico y tratamiento de una enfermedad tan terrible como es el CB.
El diagnóstico no es el motivo fundamental de este artículo pero, por su importancia, no debe dejar de mencionarse la tomografía por emisión de positrones1 y el gran desarrollo de las técnicas endoscópicas, sobre todo las quirúrgicas2,3. También es importante mencionar la estadificación, de la que existe la última revisión de la clasificación TNM de Mountain4. Ésta deberá reconsiderarse sobre la base de diferentes subgrupos que, incluso en estadio I, dan lugar a diferencias pronósticas5.
En cuanto al tratamiento, objetivo de este artículo, haremos mención a las distintas novedades que han surgido durante estos últimos años, con especial referencia al tratamiento del estadio I, que es el tema del artículo que aparece en este número de la revista6. Éste es el estadio más favorable de cara al pronóstico de la enfermedad, pero también es el que ha experimentado más novedades y está sometido a alguna controversia interesante.
El notable impacto que ha tenido la videotoracoscopia ha dado lugar a que algunos grupos hayan cambiado la estrategia quirúrgica de los CB en estadio I. En este tipo de tratamiento, descrito en el año 1994 por Giudicelli et al7 y refrendado con posterioridad8,9, destaca en nuestro país la experiencia de Loscertales et al10. En artículos recientes se comprueba una supervivencia equivalente entre los pacientes intervenidos mediante lobectomía videotoracoscópica y los que se intervienen con cirugía convencional11,12. Los trabajos realizados hasta el momento seleccionan de forma estricta a los pacientes que pueden ser tratados con una lobectomía videotoracoscópica: estadio clínico I, tumor menor de 5 cm, ausencia de adherencias pleurales importantes, cisura interlobar casi completa, hilio pulmonar libre y neoplasia en situación periférica8. Existe, no obstante, discusión en ciertos aspectos técnicos. Se ha descrito la posibilidad de llevar a cabo la lobectomía sin problemas en casos en los que la cisura se halle muy fusionada13. Otros autores han comunicado que la realización de la disección ganglionar mediastínica es incompleta pero sólo un 2-3% de los ganglios pasan inadvertidos a la disección, lo que sería intrascendente desde el punto de vista oncológico14. La videotoracoscopia para las resecciones pulmonares tiene, no obstante, detractores que no hallan diferencias significativas entre esta técnica y una toracotomía limitada. En el estudio de Nomori et al15, si bien se reconoce un mejor control del dolor durante el período postoperatorio temprano, no se observan ventajas en cuanto a la función respiratoria pasadas 2 semanas de la intervención. No obstante, lo que parece limitar más la difusión de la lobectomía videotoracoscópica es la falta de experiencia.
Un tema muy controvertido en el tratamiento quirúrgico del CB en estadio I es la necesidad o no de realizar una disección ganglionar sistemática y cómo puede afectar ésta a la supervivencia de este grupo de pacientes. El artículo de Padilla et al6 tiene un notable interés porque permite entrar de lleno en esta discusión y en las causas de muerte de los pacientes intervenidos por CB en estadio IA. Es evidente que las posibilidades de estadificar mejor la neoplasia deberían aumentar con la disección ganglionar sistemática, si bien hay autores que no hallan diferencias significativas realizando disección ganglionar sistemática o muestreo ganglionar, tal como señala el artículo que comentamos. En cuanto a la polémica de que la supervivencia es mejor cuando se realiza una disección ganglionar sistemática, los resultados de Padilla et al contradicen los de estudios previos16,17 que apoyan una mejor supervivencia con esta técnica. Como concluye el artículo, el tema debe seguir en discusión. También es importante resaltar del estudio el importante número de pacientes intervenidos por CB en estadio IA que fallecen por causas distintas de la neoplasia intervenida (un 39,7% de las muertes que se produjeron en el seguimiento), resultados parecidos a los de otros trabajos recientes18. Por ello resulta necesario un seguimiento exhaustivo de los casos intervenidos de un CB en estadio IA, dada la elevada comorbilidad de estos pacientes.
Una de las opciones quirúrgicas que se han descrito como factibles en el estadio I del CB es la realización de resecciones mínimas segmentarias en los pacientes que presenten un riesgo quirúrgico elevado. En estos casos, la neoplasia debe hallarse en una situación periférica, correspondiendo a T1 N0 M0, y no debe ser visible endoscópicamente. En el clásico estudio del Lung Cancer Study Group19 se describió una posibilidad de recidiva locorregional muy alta. Una selección muy cuidada de los CB muy periféricos y en estadio T1 N0, menores de 2 cm y llevando a cabo una segmentectomía extendida ha dado resultados similares a los obtenidos con las lobectomías20. En un estudio reciente se propone una selección mediante criterios de imagen de los tumores periféricos que tendrían un comportamiento menos radical. En estos casos estaría justificada una segmentectomía21. El tema de la validez de las resecciones segmentarias para el tratamiento del CB en estadio IA sigue abierto y requerirá de ulteriores estudios para dilucidar su equivalencia con las resecciones mayores en cuanto a supervivencia.
Otra cuestión que genera un vivo debate es la posibilidad de utilizar la quimioterapia de inducción en los estadios iniciales del CB para lograr una mejoría en la supervivencia. Este tipo de estrategia se basa en el considerable número de recidivas que se producen en pacientes tratados por CB en estadios I y II, las cuales serían producto de micrometástasis de la neoplasia que pasan inadvertidas en el estudio de extensión de la enfermedad. La respuesta a este interrogante tampoco se puede dar en este momento, porque hay algunos estudios en marcha para dilucidar la certeza de la hipótesis planteada. Uno de ellos, el estudio español NATCH, se halla ya en fase avanzada de la recogida de casos.
El estadio III del CB es una fase de la enfermedad de muy mal pronóstico y muchos autores lo han considerado una causa de inoperabilidad oncológica. Desde el estudio de Rosell et al22 en el que se demostró una mejor supervivencia con la quimioterapia de inducción, muchos han sido los trabajos que han intentado ratificar este esquema terapéutico utilizando diversos agentes quimioterápicos. Los resultados publicados hasta ahora no han despejado algunos interrogantes que sigue planteando el tratamiento neoadyuvante seguido de cirugía en el CB: los efectos secundarios de la quimioterapia; la valoración de la respuesta de ésta mediante tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones
o mediastinoscopia; las complicaciones operatorias provocadas por el tratamiento con quimioterapia previa; la inclusión o no del estadio IIIB en este esquema terapéutico, y lo más importante, ¿se aumenta de forma significativa la supervivencia? La cuestión clave en el tratamiento con quimioterapia de inducción en el estadio III del CB es discriminar los casos que pueden responder al tratamiento de los que no lo harán, dada la reconocida heterogeneidad de este grupo. Entre los factores determinantes de la supervivencia se describen el número de estaciones ganglionares afectadas23,24, la actividad proliferativa y la angiogenia tumoral25. Esta última es un reconocido factor pronóstico en todos los estadios de la enfermedad26.
La clave parece ser, por ahora, la capacidad de respuesta tumoral a la quimioterapia de inducción, y son aquellos casos con una buena respuesta, completa o parcial, los que presentan un mejor pronóstico tras la resección pulmonar. En el estudio de Cyjon et al27, que incluye neoplasias en estadios IIIA y IIIB, se reconoce una respuesta tumoral a la quimioterapia y quimiorradiación de inducción en el 73% de los casos de la serie, y una resección en el 53%; la supervivencia a los 3 años es del 22%. Otro trabajo realizado en pacientes en estadio clínico IIIB con tratamiento trimodal (neoadyuvancia con 5-fluorouracilo y cisplatino, así como radioterapia) halla una supervivencia del 23% a los 5 años28. Los resultados de estos estudios justificarían este tipo de tratamiento, puesto que se obtiene una importante mejora de la esperanza de vida.
La discusión sobre el tratamiento del CB en estadio III tiene también otros aspectos que siguen abiertos: ¿es efectivo el tratamiento adyuvante postoperatorio en los casos pN2? Un reciente estudio comparativo apunta que, en los casos de resección completa de CB en estadio IIIA (N2), la utilización de vindesina y cisplatino no ha aportado diferencias en cuanto a supervivencia29. Sigue habiendo, no obstante, numerosos defensores del tratamiento adyuvante en los casos de N2 resecados de forma completa.
Respondiendo a la pregunta que se plantea en el título de este trabajo, el tratamiento del CB ha evolucionado a formas menos radicales en el estadio IA y a la utilización de terapia neoadyuvante en el estadio III. Para los estadios II y IV se han mantenido esquemas más clásicos de tratamiento. Muchos temas siguen en debate y precisarán de mayor experiencia, sobre todo por lo que respecta a la quimioterapia neoadyuvante, tanto en los estadios iniciales como en los avanzados, y a las técnicas de cirugía mínimamente invasiva en los estadios iniciales.
