Las diluciones han de realizarse con cloruro sódico al 0,9% inyectable, usando viales vacíos y estériles de vidrio borosilicatado tipo i y agitando tras añadir el diluyente hasta la obtención de una solución límpida. La tarea es preferible que sea materializada por el Servicio de Farmacia del hospital. Diluciones de metacolina en suero salino isotónico superiores a 0,125mg/ml, a 4°C, mantienen la estabilidad durante 3 meses28,31. Si el disolvente contiene un preservante (p.ej., 0,4% de fenol, a fin de inhibir el crecimiento bacteriano) la estabilidad se reduce, y conviene utilizarla como máximo en las siguientes 2semanas desde su preparación. El pH de la metacolina en la solución salina resulta moderado o débilmente ácido, dependiendo de la concentración de la propia metacolina28,31. Los viales reconstituidos deben almacenarse en condiciones de frío (4°C), evitando la exposición a la luz solar, y utilizarse a temperatura ambiente. No hay que guardar ninguna precaución especial para la eliminación del producto sobrante30. La tabla 2 recoge los esquemas de diluciones a preparar.

Requiere la utilización de un nebulizador del tipo impactador de chorro, modelo Wright o similar36. Una vez realizada la espirometría basal, se solicitará al paciente, sentado en una posición cómoda y provisto de pinza nasal, que respire relajado y tranquilo a través de una boquilla conectada al nebulizador. Como alternativa se puede considerar la utilización de una mascarilla, manteniendo también en este caso la pinza nasal. La prueba comienza con la inhalación del diluyente y continúa con la administración de concentraciones crecientes de metacolina (desde 0,03mg/ml hasta 16mg/ml) (tabla 3). En cada etapa de la prueba se colocan 3ml de la concentración correspondiente en el nebulizador, que será inhalada de forma continua por el paciente mientras respira a volumen corriente durante 2min. Acabada cada inhalación, el paciente se retirará del equipo y, transcurridos 30-90s, efectuará una espirometría (no más de 3 maniobras durante los 3min siguientes). Si el FEV1 cae un 20% o más, la PPB queda concluida. De lo contrario, se pasará a la concentración siguiente hasta alcanzar ese descenso o completar el resto de las preparaciones27,28. Para garantizar el efecto acumulativo de las dosis no deberán trascurrir más de 5min entre la administración de una concentración y la siguiente. Por razones de seguridad, una vez finalizada la prueba se administrará siempre un agonista adrenérgico β2 de acción corta (salbutamol o terbutalina), preferiblemente mediante cartucho presurizado, con el objeto de devolver al paciente a su situación basal.

El uso del diluyente sirve para familiarizar al sujeto con la técnica e identificar la existencia de labilidad bronquial. Una caída del FEV1 superior al 10% después de la inhalación del diluyente indica respuesta positiva28. El FEV1 post-diluyente será el valor de referencia para la comparación tras la administración de las distintas concentraciones de metacolina.

Dado que el procedimiento íntegro consume bastante tiempo, se han propuesto modificaciones que permiten comenzar la PPB con dosis de agente broncoconstrictor superiores a las recomendadas en el protocolo original, de modo que la primera concentración a administrar se decide considerando la presencia de síntomas respiratorios, la medicación habitual, el FEV1 basal y su caída tras la administración del diluyente (tabla 4)36. Si después de la primera concentración de metacolina no se produce una caída significativa en el FEV1 (disminución menor del 5% con respecto al valor de referencia) y no existen síntomas respiratorios, se puede hacer un salto de dosis y omitir la concentración inmediatamente posterior37. Se recomienda que esta simplificación del protocolo solo sea realizada por técnicos expertos.

La principal limitación de este método radica en la dependencia del patrón respiratorio. De hecho, variaciones tanto en la frecuencia respiratoria como en la amplitud del volumen corriente pueden modificar la dosis administrada.

Se emplea un nebulizador de chorro conectado a un dosímetro, programado para nebulizar durante los primeros 0,6s de cada inspiración, generando un débito de 9μl±10% en dicho periodo27,28. Con este método se administra el diluyente y 5dosis crecientes de metacolina (de 0,0625 a 16mg/ml) (tabla 3)38.

Al acabar una espiración a volumen corriente, en situación de capacidad residual funcional (FRC), el sujeto se conectará a la boquilla y hará una inspiración lenta (durante 5s) hasta capacidad pulmonar total (TLC). Una vez alcanzada la inspiración máxima, mantendrá la apnea durante 5s, para espirar lentamente a continuación. Con periodos intermedios de respiración tranquila se repetirá este procedimiento hasta completar 5inhalaciones por cada concentración, en un periodo no superior a 2min. No deben transcurrir más de 5min entre las administraciones de cada nivel de concentración para que pueda producirse un efecto acumulativo27,28. Entre los 30-90s siguientes a la inhalación de cada concentración se realizará la espirometría. La secuencia de pasos a seguir hasta completar la prueba es idéntica a la descrita con anterioridad.

Se ha propuesto que las inspiraciones profundas y las fases de apnea que caracterizan este procedimiento pueden tener algún efecto broncoprotector en sujetos normales y pacientes con hiperrespuesta leve39. Por tanto, y aunque en la mayoría de pacientes con asma no existen grandes diferencias entre estos 2 métodos, en sujetos con hiperrespuesta leve las inspiraciones profundas pueden ser causa de falsos negativos al utilizar el método del dosímetro con respecto a la respiración a volumen corriente40,41.

Minimizan el número de concentraciones a utilizar, disminuyendo así el trabajo del técnico y las posibles fuentes de error.

El método dosimétrico de Chinn fue diseñado para el European Community Respiratory Health Survey II, como protocolo abreviado (tabla 3)42. Se desarrolló para un dosímetro Mefar, que, programado para un tiempo de nebulización de 1s, determina un débito de 0,01ml de aerosol cada vez que es accionado43. La secuencia de cada inhalación requiere que, una vez conectado a la boquilla en FRC, el paciente inspire lentamente hasta TLC, manteniendo la apnea durante 3s, para desconectarse inmediatamente después de la boquilla. Se ha de procurar que la inspiración lenta y la apnea posterior sumen, al menos, 6s. Una vez realizada la espirometría basal, se llevarán a cabo 3inhalaciones del diluyente, repitiendo la espirometría a los 60s. Si el FEV1 disminuye >10% después del diluyente, se seguirá el protocolo largo (tabla 3). En el protocolo simplificado, se emplearán 4concentraciones para administrar 5dosis, realizando la espirometría 60s después de cada nivel de dosis e interrumpiendo la prueba si se registra una caída del FEV1 ≥20% con respecto al post-diluyente42,43. También en este caso, se administra un broncodilatador después de la última dosis.

El método dosimétrico de Schulze supone todavía una mayor simplificación, al utilizar una única concentración (16mg/min) para generar 5dosis crecientes (tabla 3) mediante dosímetros tipo APS, que permiten tanto la nebulización por pulsos como la continua44-46. Mientras que en adultos no existen diferencias entre ambos procedimientos, en niños se recomienda la nebulización continua por la mayor irregularidad del ciclo respiratorio46. En este método, la nebulización se realiza mientras el paciente respira a volumen corriente, con visión directa de su trazado respiratorio. Para garantizar un mayor depósito del aerosol en las vías aéreas se aconseja que el flujo inspiratorio no supere 0,5l/s46. Dos minutos después de la administración de cada dosis se efectúa la espirometría, manteniendo las mismas características de realización y finalización que en el resto de protocolos.

La adenosina es un nucleósido endógeno implicado en numerosos procesos fisiológicos (control del tono vascular e intestinal, neurotransmisión, neurosecreción, etc.) y reacciones inflamatorias54. La síntesis tiene lugar dentro de las células a partir de la hidrólisis de la adenosina 5’-monofosfato (AMP) por la 5’-nucleotidasa, o por el catabolismo de la 5-adenosinhomocisteína. Cuando la concentración intracelular de AMP aumenta (hipoxia, activación celular), pasa al exterior para ser recaptada por la propia célula o unirse a receptores citoplásmicos de membrana (receptoresA)54-57. Se han detectado concentraciones elevadas de adenosina en el lavado broncoalveolar y en el condensado de aire exhalado de pacientes con asma y bronquitis crónica, comparado con el de individuos sanos, y modelos experimentales muestran que la adenosina se libera a la sangre como consecuencia de la provocación bronquial con alérgenos55,56.

La acción broncoconstrictora de la AMP inhalada es consecuencia de la liberación de histamina, interleucina-8, leucotrienoC4 y otros mediadores, a partir de los mastocitos, plaquetas, neutrófilos y células epiteliales, una vez activados sus receptoresA2B54,55. Otros mecanismos, como los neurosensoriales, el reflejo axónico y el estímulo colinérgico, también parecen importantes54,55,58.

Para la PPB, y por su mayor solubilidad en suero salino, se utiliza la sal disódica de AMP (adenosine 5’monophosphate sodiumsalt, Sigma Chem, St. Louis, MO, EE.UU.), que se dispensa como polvo seco de aspecto cristalino. El grado de pureza del producto es del 99-100%2. El preparado en polvo se mantiene almacenado en frigorífico con un desecante seco. La adenosina tiene la categoría de medicamento de claseC para el embarazo.

Direcciones de interés. Laboratorio distribuidor de la adenosina: Sigma-Aldrich Química, S.A. Calle Ronda de Poniente 3, 2. Tres Cantos. 28760, Madrid. Teléfono de contacto: +900101376. Fax: +900102028. Página Web: http://www.sigmaaldrich.com/spain/acerca.html. Dirección electrónica de contacto: esorders@sial.com.

Esta sustancia es un alcohol hexahídrico de azúcar (C6H14O6), de masa molecular 182,17g/mol, esteroisómero del sorbitol63,64. Hasta los años veinte del siglo pasado su fuente fue manna, un producto derivado del calentamiento de la corteza del árbol Fraxinusornus. Actualmente es producido por hidrogenación de alta presión, pero la fabricación mediante fermentación está ya en camino63,65. Provisto de propiedades osmóticas, el manitol se ha venido aprovechando durante decenios como aditivo alimentario (en alimentos dietéticos y goma de mascar), introduciéndose —también hace años— en el campo médico para aliviar la hipertensión intracraneal, sustituir al plasma sanguíneo o como diurético63. Por vía inhalada, el manitol deshidrata la mucosa bronquial, y esa deshidratación se acompaña de un incremento de la osmolaridad en la mucosa y de liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos, con un perfil muy similar al evocado por la adenosina17,64,66,67. Su uso como agente de provocación bronquial fue aprobado en 2006 en Australia y posteriormente en los países de la Unión Europea (2007), Asia y Estados Unidos (2010). En nuestro país la autorización data de julio de 2008.

En el mercado español y para el análisis de la HB, el manitol está comercializado en forma de cápsulas con dosis prefijadas de polvo seco (Osmohale™).

Los datos de uso de Osmohale™ durante el embarazo son limitados. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción. De todos modos, se desconocen los efectos de una posible reacción de hiperreactividad sobre la madre y/o el feto y, en consecuencia, no debería administrarse Osmohale™ a mujeres embarazadas68. En cuanto a la lactancia, no se prevén efectos en neonatos lactantes, puesto que la exposición sistémica al manitol en madres en periodo de lactancia es insignificante. Los estudios con manitol por vía oral no sugieren tampoco efectos sobre la fertilidad68.

Direcciones de interés. Laboratorio distribuidor de Osmohale™: Aldo-Unión, S.A. Baronesa de Maldá 73. 08950 Esplugues de Llobregat, Barcelona. Teléfono de contacto: +34933727111. Fax:+34933716198. Página Web: http://www.aldo-union.com/. Dirección electrónica de contacto: info@aldo-union.com. Información general sobre la prueba: http://www.aridol.info/spain.

La prueba del manitol exige menos equipamiento y es mucho más simple que los otros test indirectos (particularmente los relacionados con el ejercicio), aportando resultados razonablemente superponibles63. El kit Osmohale™ lo componen 19cápsulas (una sin producto activo, tres de 5, 10 y 20mg, respectivamente, y 15 de 40mg) acompañadas de dispositivo inhalador de polvo seco (Inhalator™, Boehringer Ingelheim, Alemania). Para el registro de la respuesta se emplea por lo común el FEV168.

Los pasos a seguir son los siguientes68: a)con el paciente cómodamente sentado, se le coloca una pinza en la nariz y se le dan instrucciones para que respire por la boca; b)se inserta la cápsula con 0mg en el dispositivo y se perfora la cápsula presionando cuidadosamente los botones ubicados en los costados del dispositivo una sola vez, dado que una segunda perforación podría romperla; c)el paciente exhalará completamente fuera del inhalador, y a continuación inclinará ligeramente la cabeza hacia atrás, sosteniendo el dispositivo a 45° para realizar la maniobra de inspiración, que será profunda, rápida y corta; d)tras la inspiración, debe ponerse a funcionar un temporizador de 60s; el paciente debe contener la respiración durante 5s y exhalar por la boca antes de retirar la pinza nasal; e)pasados los 60s se realiza una espirometría, midiendo el FEV1 como mínimo por duplicado, con el fin de obtener 2 mediciones reproducibles; la lectura mayor será el valor basal del FEV1; f)se inserta la cápsula de 5mg en el inhalador y se procede según se ha indicado anteriormente, y g)las siguientes dosis a administrar serán: 10mg, 20mg, 40mg, 80mg (2cápsulas consecutivas de 40mg), 160mg (4cápsulas de 40mg) y 160mg (4cápsulas de 40mg); la prueba se detendrá cuando se alcance la dosis total de 635mg o aparezca en algún momento una respuesta positiva.

Después de la inhalación de cada dosis, hay que comprobar que la cápsula está vacía. Si no se ha vaciado por completo, se realizará una segunda inhalación68. Completada la prueba, se administrará una dosis estándar de un agonista β2-adrenérgico de acción rápida. La duración del test es variable y depende, lógicamente, de si se detecta HB (17±7min) o no (26±6min)69.

Se considera respuesta positiva cuando68: a)se objetiva una caída del FEV1 ≥15% respecto al valor basal (usando el valor del FEV1 tras la administración de 0mg como comparador) (PD15), o b)aparece una disminución incremental del FEV1 ≥10% entre 2dosis consecutivas. Algunos estudios aconsejan utilizar el dintel de caída del 10% (PD10) calculado por interpolación de la curva dosis-respuesta log-lineal y así clasifican la HB de los asmáticos en grave (0-75mg), moderada (75-315mg) o leve (315-635mg)70.

La repetibilidad de la prueba con manitol es similar o mejor que otras PPB que utilizan fármacos, tanto en adultos67,71 como en niños72,73. Sin embargo, tras pruebas repetidas en un corto espacio de tiempo hay un período refractario (lo mismo que ocurre con la broncoconstricción inducida por el ejercicio) debido a un fenómeno de taquifilaxia en la respuesta del MLVA a los mediadores contracturantes liberados desde los mastocitos74.

La prueba con manitol traduce en buena medida la intensidad de la inflamación de la vía aérea asmática, se modifica por la acción de los corticoides inhalados y su PD15 mantiene una estrecha asociación con: a)las respuestas evocadas por otros estímulos indirectos (adenosina, ejercicio, hiperpnea eucápnica y salino hipertónico), y b)la cantidad de eosinófilos en esputo y laFENO63,66. La especificidad de manitol en el diagnóstico de asma está por encima del 95%, su sensibilidad en torno al 60% y sus valores predictivos dependen de la probabilidad pretest de asma63,66,75. La sensibilidad aumenta hasta casi el 90% cuando se excluye a los pacientes con tratamiento esteroideo69.

Así las cosas, la PPB con manitol se presenta como una herramienta de gran interés a la hora de evaluar la efectividad del tratamiento antiasmático y establecer el grado de control alcanzado e incluso monitorizar la evolución del asma ocupacional18,63,66,76. Paralelamente, la técnica facilita la colección de secreciones bronquiales (que aumentan tras su realización), lo cual proporciona, si se quiere, una fuente adicional de análisis de la inflamación bronquial en un momento determinado77.

Por último, y no menos importante, el test de manitol inhalado constituye una alternativa a considerar para el diagnóstico del asma de esfuerzo con una eficacia similar a la obtenida con la hiperventilación eucápnica63,78,79. En este sentido, el Comité Olímpico Internacional ha aprobado su uso para el estudio de la HB en atletas de élite y para justificar el empleo de agonistas β2-adrenérgicos antes de una competición deportiva64.

Manitol resulta un compuesto seguro y los efectos secundarios más comúnmente observados son la tos (83%), que en algunas ocasiones puede llegar a motivar la interrupción de la prueba, y la cefalea68,69. El efecto tusígeno está asociado al asma independientemente de la broncoconstricción y tiende a disminuir tras el tratamiento con esteroides inhalados. La cefalea suele aparecer con mayor frecuencia en los sujetos con una prueba negativa probablemente por el alto número de maniobras de espiración forzada realizadas68,69. El listado completo de sus efectos adversos aparece en la tabla 8.

Para el test con manitol se deberán observar las precauciones generales relativas a la realización de espirometrías y PPB que ya han sido enumeradas in extenso en los apartados anteriores, incluidas precauciones adicionales en pacientes con hemoptisis de origen desconocido, neumotórax y cirugía abdominal o torácica reciente68.

El ejercicio físico provoca broncoespasmo en una proporción importante de pacientes asmáticos80. Además, resulta el único desencadenante en un grupo de enfermos que practican deporte o que ejercen una profesión con alta demanda de esfuerzo físico, definiendo así la entidad conocida como asma inducido por el ejercicio (AIE). La prevalencia de AIE se ha estimado en el 40-90% de los asmáticos, en el 10-50% de los atletas de élite, en el 20-35% de los patinadores de hielo, en el 30-50% de los competidores en esquí nórdico, en el 15% de los corredores de fondo y en el 11-28% de los nadadores de competición81. Como factores predisponentes tiene especial relevancia la atopia (en particular en corredores de fondo), la alta concentración de contaminantes procedentes de la ignición de combustibles fósiles en el aire inspirado y la inhalación de cloraminas en las piscinas. Si no se documenta la presencia de una obstrucción reversible, para el diagnóstico de AIE es necesario realizar una prueba de provocación bronquial por el ejercicio (PPBE) u otra provocación bronquial alternativa que esté adecuadamente acreditada para sustituirla28,81,82.

El desarrollo del broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) se ha justificado mediante 3hipótesis patogénicas: la térmica, la osmolar y la capilar. La teoría térmica atribuye el broncoespasmo a un reflejo adrenérgico desencadenado por la pérdida de temperatura de las vías aéreas83. La hiperventilación originada por el ejercicio también aumenta la osmolaridad periciliar, por la deshidratación del líquido de revestimiento de la superficie de las vías aéreas, lo que podría favorecer la desgranulación de mastocitos y la liberación de mediadores inflamatorios84. Por último, la teoría hiperémica o capilar propone que la vasoconstricción microvascular debida al enfriamiento de la pared de las vías aéreas durante el ejercicio es seguida por un rápido recalentamiento en el periodo de recuperación, que determina hiperemia reactiva y edema de las vías aéreas85. Dado que ninguna de estas teorías fisiopatológicas explica completamente el fenómeno, se plantea que el mecanismo patogénico puede ser diferente para cada individuo, tipo de ejercicio y condición ambiental.

El BIE tiene, en la mitad de los pacientes, un periodo refractario consistente en la disminución de la respuesta broncoconstrictora cuando el esfuerzo se repite en un intervalo inferior a 2h80. Este fenómeno, que puede ser cruzado entre diversos estímulos indirectos16,71, se atribuyó a la depleción de los depósitos de mediadores inflamatorios por parte de los mastocitos16. Sin embargo, todavía se mantiene la controversia sobre su origen, e hipótesis más recientes consideran que puede ser debido a la ausencia de respuesta al estímulo hiperosmolar en el ejercicio repetido86.

Los mecanismos anteriormente mencionados que desencadenan broncoconstricción en respuesta al ejercicio intenso se pueden simular realizando una hiperventilación eucápnica99.

La inhalación de aerosoles salinos no isotónicos puede ocasionar broncoconstricción por la liberación de mediadores endógenos que causan contracción del MLVA y edema17. Los cambios en la osmolaridad de las vías aéreas originados por este tipo de aerosoles favorecen la liberación de mediadores, como la histamina, los leucotrienos y las prostaglandinas114,115, además de originar una alteración neural, con liberación de neuropéptidos y un incremento del tono parasimpático116. De hecho, fármacos que disminuyen la liberación de mediadores mastocitarios o que modifican la actividad neural no-colinérgica, como el nedocromil o la furosemida, desempeñan un papel protector frente a la HB por suero salino hipertónico27, al igual que sucede con los corticosteroides inhalados117.

Para la PPB con suero hipertónico se recomienda utilizar suero salino al 4,5%, que deberá ser administrado mediante nebulizadores ultrasónicos, puesto que generan un aerosol más denso que los nebulizadores de chorro27. Además, se requiere una válvula unidireccional de 2vías y un tubo de conexión con el nebulizador, que debe tener las paredes internas lisas y con una longitud y diámetro constante. Resulta conveniente que la válvula disponga de un colector de saliva, dado que la prueba suele ocasionar una salivación profusa. El nebulizador ultrasónico empleado debe generar un flujo de aerosol de al menos 1,2ml/min y disponer de una cubeta fácilmente desmontable con capacidad para 100-200ml de solución. Los nebulizadores más empleados habitualmente (Mistogen y De Vilbis Ultraneb) proporcionan un flujo de 1,5-3ml/min. En cualquier caso, se recomienda determinarlo pesando la cubeta y la tubuladura antes y después de una nebulización. Una vez establecido el flujo del nebulizador es posible determinar la dosis administrada en un periodo de funcionamiento.

El incremento de la dosis de suero salino hipertónico se obtiene aumentando progresivamente los tiempos de nebulización. En la primera etapa se nebuliza durante 30s, para seguir con 1, 2, 4 y 8min en las siguientes etapas. La respuesta broncoconstrictora se mide a los 30-90min mediante espirometría, y si la caída del FEV1 supera el 10% con respecto al valor basal, se repite el último tiempo de exposición en lugar de pasar al siguiente27. Se considera que la prueba es positiva cuando se produce una caída del FEV1>15%118,119, interrumpiéndola en dicho momento. Tanto en este caso como si se finaliza la prueba tras alcanzar la dosis máxima, se debe administrar un broncodilatador.

La respuesta bronquial al suero salino hipertónico se expresa mediante una curva dosis-respuesta que representa el cambio en el FEV1 (porcentaje de caída con respecto al valor basal) frente a la dosis acumulada de aerosol administrado (en ml). Por interpolación lineal, se determinará la PD15, que permite clasificar la gravedad de la HB en leve (PD15>6ml), moderada (PD15: 2,1-6,0ml) y grave (PD15<2,0ml)120. Todavía no se dispone de suficiente información para recomendar la determinación sistemática de índices de reactividad bronquial117,121.

La PPB con suero salino hipertónico puede resultar útil para el diagnóstico de asma, alcanzando una sensibilidad del 85% en adultos y del 75% en niños y una especificidad de prácticamente el 100%122,123. La respuesta al suero hipertónico mantiene una notable relación con la presencia de síntomas respiratorios y el consumo de medicación de rescate117,124. Además, en la detección de broncoespasmo inducido por el ejercicio podría alcanzar resultados similares a la provocación por el ejercicio125, e incluso ligeramente superiores en niños7. No obstante, en muchos casos su utilización clínica puede verse comprometida con la introducción de la PPB por manitol.