Normativa sobre el estudio de la hiperrespuesta bronquial inespecífica en el asma

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El desplazamiento hacia la izquierda de la curva A y su mayor pendiente respecto a la curva B reflejan, respectivamente, una mayor hipersensibilidad e hiperreactividad. La dosis que ocasiona una caída del 20% en el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) para ambas curvas (PD20) se refleja en el punto de cruce con estas de la línea discontinua horizontal." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa primera normativa sobre los test de provocación bronquial inespecífica auspiciada por SEPAR fue publicada en 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Años después, en 2004, tuvo lugar una actualización de la misma bajo el formato de Manual de Procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Transcurrido ya un tiempo prudencial, el Comité Científico y de Investigación de nuestra Sociedad solicitó recientemente al Área de Asma la elaboración de una nueva puesta al día sobre el tema, procurando recoger lo que la práctica diaria y la experiencia acumulada han ido poniendo en valor. De acuerdo con ello, el presente documento tiene como propósito la descripción y la metodología del estudio de la hiperrespuesta bronquial asmática mediante la utilización de estímulos inespecíficos directos e indirectos centrándonos en los más utilizados en clínica: metacolina, adenosina, manitol, ejercicio, hiperventilación eucápnica y salino hipertónico. Pero antes de pasar a su relato pormenorizado conviene recordar brevemente algunos puntos generales y claves relacionados con la materia que nos ocupa.Hiperrespuesta bronquial: consideraciones generalesHiperrespuesta bronquial (HB) es el término con el que se define el estrechamiento excesivo de la luz aérea ante estímulos físicos o químicos que habitualmente solo provocan una reducción escasa o nula del calibre de la vía respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Este comportamiento anómalo formaliza una de las singularidades significativas del asma pero no una característica exclusiva de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. La HB también puede detectarse, de forma transitoria o permanente, acompañando a otras situaciones (exposición a polucionantes e irritantes medioambientales, infecciones víricas del tracto respiratorio, bronquitis crónica, rinitis, sarcoidosis, estenosis mitral, displasia broncopulmonar, etc.), o incluso en sujetos aparentemente sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. De hecho, los trabajos epidemiológicos llevados a cabo sobre la población general han demostrado su existencia en el 16-30% de los niños y en el 10-16% de los adultos, indicando además que el grado de respuesta bronquial tiene una distribución continua unimodal log-normal; los asmáticos ocupan la porción extrema de la curva donde se observan los mayores niveles de hiperrespuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5-7</a>.Aunque ese patrón de distribución podría hacernos pensar que la HB no constituye una condición patológica per se, la verdad es que la prevalencia de síntomas respiratorios resulta más elevada cuando aquella está presente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, y que los individuos asintomáticos y con HB tienen un riesgo alto de desarrollar asma en el futuro, máxime si a la vez hay atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9-13</a>. Ahora bien, HB y atopia no son 2 sucesos invariablemente asociados (hay atopia sin HB e HB sin atopia), y ello sugiere que ambos poseen, al menos en parte, determinantes genéticos independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Tipos de estímulosEn cualquier caso, y a pesar de la falta de especificidad, es en el asma donde el análisis de la HB ha alcanzado un mayor desarrollo. Su evaluación supone, de cara a la práctica diaria, una herramienta de gran ayuda en el proceso diagnóstico de dicha entidad y permite monitorizar la respuesta terapéutica y el grado de control conseguido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. El estudio se realiza en el laboratorio de exploración funcional utilizando sustancias que, como la metacolina o la histamina, causan broncoconstricción al actuar directamente sobre las células implicadas en la génesis de la limitación al flujo (músculo liso de la vía aérea [MLVA], endotelio vascular, células productoras de moco, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. Pero la HB puede ser puesta de manifiesto por igual con agentes (alérgenos, adenosina, manitol, ejercicio, etc.) que ocasionan la reducción del calibre de la vía aérea de manera indirecta, estimulando inicialmente células inflamatorias o neuronales que, una vez activadas, generan los mediadores adecuados para provocar la disminución de la luz bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. Esta diferencia justifica que el grado de correlación entre estímulos directos e indirectos diste mucho de ser perfecto, y lo más importante: que la información aportada por cada uno de ellos proporciona visiones complementarias de las alteraciones existentes en el tracto respiratorio del paciente asmático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. Los estímulos directos rastrean mejor el funcionalismo del MLVA, y los indirectos reflejan con mayor precisión la magnitud de la carga inflamatoria. Asimismo, y en contraste con los estímulos directos, el broncoespasmo inducido por los estímulos indirectos queda prevenido con la toma de cromonas, furosemida inhalada o heparina, y tras una segunda exposición el fenómeno de taquifilaxia resulta mucho más pronunciado y precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. A modo de resumen, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características que mejor diferencian a unos de otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Dejando aparte su mecanismo de base (directo o indirecto), los estímulos que traslucen el estado de HB se clasifican tradicionalmente en específicos e inespecíficos. Los específicos solo dan resultados positivos en los individuos sensibles o intolerantes a ellos. Los inespecíficos directos (metacolina, histamina) e indirectos (adenosina, manitol, ejercicio, hiperventilación eupcápnica, aerosoles iso-hipertónicos, etc.) denotan la hiperrespuesta en cualquier sujeto con HB, sea cual fuere la causa subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. El término inespecífico no implica que los efectos de un estímulo se correlacionen siempre con los inducidos por otro. Por ejemplo, algunos asmáticos, sobre todo los intolerantes a antiinflamatorios no esteroideos, son relativamente más sensibles a la metacolina que a la prostaglandina F2α, y muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) responden a la metacolina pero no a la hiperventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Patogenia de la hiperrespuesta bronquial en el asmaTodos los autores admiten que, a semejanza de lo que ocurre en los modelos in vitro de interacción fármaco-receptor, la HB es el corolario de 2 factores bien definidos: la hipersensibilidad y la hiperreactividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19-21</a>. El aumento de la sensibilidad (contracción del reactivo farmacológico ante concentraciones de estímulo más bajas que en condiciones de normalidad) implica: a)modificaciones en el número y/o la afinidad de los receptores a contracturantes; b)cambios en la absorción o en el metabolismo de los mismos, o c)circunstancias locales que favorecen la accesibilidad del ligando a sus lugares de actuación. Por su parte, la hiperreactividad (el desarrollo de una mayor respuesta contráctil) está ocasionada por modificaciones en las propiedades y comportamiento del propio tejido excitable (más cantidad de músculo, presencia de factores que facilitan su acortamiento y disfunciones en la maquinaria contráctil)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19-21</a>. La hipersensibilidad y la hiperreactividad son identificables en el laboratorio de exploración funcional si construimos curvas dosis-respuesta «completas» a un agonista broncoconstrictor en el sujeto normal y en el asmático y comparamos su posición a lo largo del eje de ordenadas y sus morfologías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La aparición de una meseta en el efecto máximo observado puede no manifestarse si el asma es moderada-grave, y su ausencia refleja una situación particular de estrechamiento excesivo de la vía aérea, con una mayor morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>De igual modo, la mayoría de los autores coinciden a la hora de afirmar que, en el caso del asma, la génesis de la HB está ligada a la inflamación/reparación que experimenta la pared bronquial durante el curso de la enfermedad, coexistiendo aquí 2 formas de hiperrespuesta: una basal y bastante persistente y otra transitoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>. La basal está presente en la mayoría de los pacientes con asma crónica, y la transitoria o variable acontece superpuesta a ella como producto de la exposición a factores medioambientales (alérgenos, infecciones del tracto respiratorio, agentes ocupacionales). El componente variable reflejaría la inflamación de la vía aérea en un momento dado, mientras que la HB basal guardaría más relación con los cambios estructurales que acompañan al remodelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Tomando como punto de partida estos postulados generales, a lo largo de los años se han propuesto un buen número de alternativas patogénicas concretadas en 3 grandes líneas de investigación, no excluyentes entre sí: a)la implicación de determinantes mecánicos; b)la disfunción del MLVA, y c)la pérdida de algún componente limitante de la contractilidad normal del MLVA. El lector interesado en el conocimiento pormenorizado de tales hipótesis puede consultar las referencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,19,20,22–26</a>.Pruebas de provocación bronquial con estímulos inespecíficos directos: metacolinaFundamentos básicosLa metacolina y la histamina han sido las 2 sustancias tradicionalmente manejadas como estímulos inespecíficos directos, y en condiciones de medida similares consiguen efectos comparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Sin embargo, la metacolina es hoy la más utilizada, ya que ofrece 2 grandes ventajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27-29</a>: a)puede emplearse a concentraciones hasta 200mg/ml sin efectos secundarios, mientras que concentraciones de histamina superiores a 32mg/ml son capaces de ocasionar eritema facial, cefalea, náuseas, disfonía o incluso edema de glotis, y b)la reproducibilidad de las pruebas de provocación bronquial (PPB) con metacolina resulta ser mayor que con histamina. Por todo ello, se recomienda la elección como agente broncoconstrictor de metacolina en lugar de histamina.La metacolina es un derivado sintético de la acetilcolina (acetil-β-metilcolina), sin acción nicotínica, que actúa sobre los recetores colinérgicos del árbol bronquial y es biotransformada, al igual que la acetilcolina, por la acetilcolinesterasa, pero a una velocidad menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Esta circunstancia permite alargar en el tiempo sus efectos y facilita la medida de las respuestas. La metacolina clorhidrato está catalogada como de categoría C para el embarazo. Se desconoce si puede causar daño en el feto o si afecta a la fertilidad. Solo se administrará a mujeres embarazadas cuando sea claramente necesario y no debe utilizarse en madres lactantes, ya que se ignora si, vía inhalada, pasa a la leche materna.La metacolina se presenta como sal cristalina en polvo (sales de cloro o bromo de acetil-metil-colina) y ha sido aceptada para su uso en humanos (Provocholine™, viales de 20ml/100mg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28-30</a>. La metacolina en polvo es higroscópica y debe mantenerse en lugar seco y cerrado, elaborándose las diluciones a medida que vayan a ser utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Direcciones de interés. Laboratorio distribuidor de metacolina: DIATER, S.A. Avda. Gregorio Peces Barba 2, Parque Tecnológico de Leganés, Leganés, 28918Madrid, España. Teléfono de contacto: +349149660 13. Fax: +34914966012. Página Web: <a href="http://www.diater.com/">http://www.diater.com</a>. Dirección electrónica de contacto: <a href="mailto:info@diater.com">info@diater.com</a>.Fundamentos técnicosPreparación de las dilucionesLas diluciones han de realizarse con cloruro sódico al 0,9% inyectable, usando viales vacíos y estériles de vidrio borosilicatado tipo i y agitando tras añadir el diluyente hasta la obtención de una solución límpida. La tarea es preferible que sea materializada por el Servicio de Farmacia del hospital. Diluciones de metacolina en suero salino isotónico superiores a 0,125mg/ml, a 4°C, mantienen la estabilidad durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,31</a>. Si el disolvente contiene un preservante (p.ej., 0,4% de fenol, a fin de inhibir el crecimiento bacteriano) la estabilidad se reduce, y conviene utilizarla como máximo en las siguientes 2semanas desde su preparación. El pH de la metacolina en la solución salina resulta moderado o débilmente ácido, dependiendo de la concentración de la propia metacolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,31</a>. Los viales reconstituidos deben almacenarse en condiciones de frío (4°C), evitando la exposición a la luz solar, y utilizarse a temperatura ambiente. No hay que guardar ninguna precaución especial para la eliminación del producto sobrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge los esquemas de diluciones a preparar.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>EquipamientoSistemas de nebulizaciónPara la realización de la PPB cabe utilizar 2métodos de inhalación: los sistemas de generación continúa de aerosol y la técnica dosimétrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,31</a>.Los sistemas de generación continua emplean un nebulizador del tipo impactador de chorro dotado de válvula unidireccional (con entrada al nebulizador y salida provista de filtro al exterior) y acoplado a una fuente de aire comprimido cuyo flujo se ajusta buscando conseguir un débito constante entre 0,13 y 0,16ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. El nebulizador ha de dispensar partículas con una mediana de masa aerodinámica de 1 a 3μm; de esta forma, aproximadamente el 80% de ellas alcanzan los bronquios más periféricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,31</a>. Aunque existen distintos procedimientos de calibración del nebulizador, por su disponibilidad y simplicidad se recomienda el método de la «doble pesada», que consiste en pesar el nebulizador antes y después de dispensar 3ml de solución, durante 2min, a temperatura ambiente y con un flujo de aire dado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La calibración resulta necesaria al empezar a utilizar cada dispositivo y después, a intervalos regulares, ya que el output cambia con el uso y la limpieza del mismo. El sistema de generación continua requiere, pues, un equipamiento bastante sencillo pero comporta algunas desventajas: a)la dificultad para conseguir que pacientes ansiosos inhalen la solución a volumen corriente, y b)la imposibilidad de conocer a ciencia cierta la cantidad de agonista inhalado (véase más adelante).En el caso de la técnica dosimétrica, el aerosol se genera solo durante un periodo de la inspiración mediante una válvula solenoide activada de forma eléctrica cuando el paciente inhala a través del nebulizador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La utilización de dosímetros permite ajustar mejor la dosis administrada, que se determina en función del débito del nebulizador, la concentración del agonista, el tiempo de nebulización y el número de respiraciones. Además de la nebulización por pulsos, algunos dosímetros permiten la nebulización continua durante toda la inspiración, interrumpiendo automáticamente la administración del agonista una vez que se alcance la dosis programada. La técnica dosimétrica también plantea ciertos inconvenientes: a)mayor sofisticación del equipo; b)depósito significativo del agonista en la vía aérea superior si no se controlan los flujos inspiratorios, y c)posible efecto broncoprotector de la maniobra inspiratoria máxima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,31,32</a>. Los sistemas de dosímetro necesitan calibración periódica siguiendo las instrucciones del fabricante.Finalmente, conviene tener presente: a)que los resultados y puntos de corte obtenidos por ambos métodos no son del todo comparables (el método dosimétrico podría infraestimar el grado de HB), y b)que para poder interpretar la PPB resulta imprescindible detallar las características del nebulizador y la utilización o no de dosímetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Pese a la validez de los distintos métodos referidos, con objeto de homogeneizar el procedimiento, esta normativa recomienda el uso de dosímetro.Registro de la respuestaLa respuesta inducida por un estímulo broncoconstrictor se puede evaluar registrando los cambios detectados en diversos parámetros de función respiratoria, entre los que se incluyen el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), el pico de flujo o la medida de la resistencia de las vías aéreas y de la conductividad específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. De todos ellos, el más usado en la práctica diaria es el FEV1. Aun con ciertas limitaciones (requiere maniobras de espiración forzada capaces de inducir per se variaciones en el calibre de la vía aérea y no aporta información sobre el comportamiento de la vía aérea pequeña), se trata de una medida muy reproducible, con un coeficiente de variación bajo (<8%), de fácil realización y que no exige un equipo complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. El espirómetro empleado y la obtención de la espirometría cumplirán los requisitos exigidos por las normativas correspondientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>.En niños pequeños o en sujetos poco colaboradores podría considerarse el uso de la presión transcutánea de oxígeno o de la oscilación forzada como alternativas para el registro de la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Estas solo deberían ser utilizadas ante la incapacidad para obtener espirometrías válidas y en laboratorios con experiencia en su realización e interpretación.ProcedimientosSe mantienen 2 métodos de provocación clásicos: la respiración a volumen corriente y las 5 inspiraciones con dosímetro, aunque también se han incorporado diversos procedimientos dosimétricos simplificados.Método de respiración a volumen corrienteRequiere la utilización de un nebulizador del tipo impactador de chorro, modelo Wright o similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Una vez realizada la espirometría basal, se solicitará al paciente, sentado en una posición cómoda y provisto de pinza nasal, que respire relajado y tranquilo a través de una boquilla conectada al nebulizador. Como alternativa se puede considerar la utilización de una mascarilla, manteniendo también en este caso la pinza nasal. La prueba comienza con la inhalación del diluyente y continúa con la administración de concentraciones crecientes de metacolina (desde 0,03mg/ml hasta 16mg/ml) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En cada etapa de la prueba se colocan 3ml de la concentración correspondiente en el nebulizador, que será inhalada de forma continua por el paciente mientras respira a volumen corriente durante 2min. Acabada cada inhalación, el paciente se retirará del equipo y, transcurridos 30-90s, efectuará una espirometría (no más de 3 maniobras durante los 3min siguientes). Si el FEV1 cae un 20% o más, la PPB queda concluida. De lo contrario, se pasará a la concentración siguiente hasta alcanzar ese descenso o completar el resto de las preparaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Para garantizar el efecto acumulativo de las dosis no deberán trascurrir más de 5min entre la administración de una concentración y la siguiente. Por razones de seguridad, una vez finalizada la prueba se administrará siempre un agonista adrenérgico β2 de acción corta (salbutamol o terbutalina), preferiblemente mediante cartucho presurizado, con el objeto de devolver al paciente a su situación basal.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El uso del diluyente sirve para familiarizar al sujeto con la técnica e identificar la existencia de labilidad bronquial. Una caída del FEV1 superior al 10% después de la inhalación del diluyente indica respuesta positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. El FEV1 post-diluyente será el valor de referencia para la comparación tras la administración de las distintas concentraciones de metacolina.Dado que el procedimiento íntegro consume bastante tiempo, se han propuesto modificaciones que permiten comenzar la PPB con dosis de agente broncoconstrictor superiores a las recomendadas en el protocolo original, de modo que la primera concentración a administrar se decide considerando la presencia de síntomas respiratorios, la medicación habitual, el FEV1 basal y su caída tras la administración del diluyente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Si después de la primera concentración de metacolina no se produce una caída significativa en el FEV1 (disminución menor del 5% con respecto al valor de referencia) y no existen síntomas respiratorios, se puede hacer un salto de dosis y omitir la concentración inmediatamente posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Se recomienda que esta simplificación del protocolo solo sea realizada por técnicos expertos.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La principal limitación de este método radica en la dependencia del patrón respiratorio. De hecho, variaciones tanto en la frecuencia respiratoria como en la amplitud del volumen corriente pueden modificar la dosis administrada.Método de 5 inspiraciones con dosímetroSe emplea un nebulizador de chorro conectado a un dosímetro, programado para nebulizar durante los primeros 0,6s de cada inspiración, generando un débito de 9μl±10% en dicho periodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Con este método se administra el diluyente y 5dosis crecientes de metacolina (de 0,0625 a 16mg/ml) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Al acabar una espiración a volumen corriente, en situación de capacidad residual funcional (FRC), el sujeto se conectará a la boquilla y hará una inspiración lenta (durante 5s) hasta capacidad pulmonar total (TLC). Una vez alcanzada la inspiración máxima, mantendrá la apnea durante 5s, para espirar lentamente a continuación. Con periodos intermedios de respiración tranquila se repetirá este procedimiento hasta completar 5inhalaciones por cada concentración, en un periodo no superior a 2min. No deben transcurrir más de 5min entre las administraciones de cada nivel de concentración para que pueda producirse un efecto acumulativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Entre los 30-90s siguientes a la inhalación de cada concentración se realizará la espirometría. La secuencia de pasos a seguir hasta completar la prueba es idéntica a la descrita con anterioridad.Se ha propuesto que las inspiraciones profundas y las fases de apnea que caracterizan este procedimiento pueden tener algún efecto broncoprotector en sujetos normales y pacientes con hiperrespuesta leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Por tanto, y aunque en la mayoría de pacientes con asma no existen grandes diferencias entre estos 2 métodos, en sujetos con hiperrespuesta leve las inspiraciones profundas pueden ser causa de falsos negativos al utilizar el método del dosímetro con respecto a la respiración a volumen corriente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>.Métodos dosimétricos simplificadosMinimizan el número de concentraciones a utilizar, disminuyendo así el trabajo del técnico y las posibles fuentes de error.El método dosimétrico de Chinn fue diseñado para el European Community Respiratory Health Survey II, como protocolo abreviado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Se desarrolló para un dosímetro Mefar, que, programado para un tiempo de nebulización de 1s, determina un débito de 0,01ml de aerosol cada vez que es accionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. La secuencia de cada inhalación requiere que, una vez conectado a la boquilla en FRC, el paciente inspire lentamente hasta TLC, manteniendo la apnea durante 3s, para desconectarse inmediatamente después de la boquilla. Se ha de procurar que la inspiración lenta y la apnea posterior sumen, al menos, 6s. Una vez realizada la espirometría basal, se llevarán a cabo 3inhalaciones del diluyente, repitiendo la espirometría a los 60s. Si el FEV1 disminuye >10% después del diluyente, se seguirá el protocolo largo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En el protocolo simplificado, se emplearán 4concentraciones para administrar 5dosis, realizando la espirometría 60s después de cada nivel de dosis e interrumpiendo la prueba si se registra una caída del FEV1 ≥20% con respecto al post-diluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a>. También en este caso, se administra un broncodilatador después de la última dosis.El método dosimétrico de Schulze supone todavía una mayor simplificación, al utilizar una única concentración (16mg/min) para generar 5dosis crecientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) mediante dosímetros tipo APS, que permiten tanto la nebulización por pulsos como la continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44-46</a>. Mientras que en adultos no existen diferencias entre ambos procedimientos, en niños se recomienda la nebulización continua por la mayor irregularidad del ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. En este método, la nebulización se realiza mientras el paciente respira a volumen corriente, con visión directa de su trazado respiratorio. Para garantizar un mayor depósito del aerosol en las vías aéreas se aconseja que el flujo inspiratorio no supere 0,5l/s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Dos minutos después de la administración de cada dosis se efectúa la espirometría, manteniendo las mismas características de realización y finalización que en el resto de protocolos.Medida e interpretación de los resultadosEl resultado de la PPB con metacolina se representa mediante una curva dosis-respuesta en la que el eje de abscisas refleja la dosis o la concentración acumulada de agonista inhalado y el de ordenadas, la modificación observada de la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,28,31,33</a>.El parámetro más clásico a estimar es la PD20, definida como la dosis acumulada de metacolina que reduce el FEV1 en un 20% (PD20FEV1) respecto al valor obtenido tras la administración del disolvente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,28,31,33</a>. Para su cómputo recurriremos a la fórmula:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>donde R1 es el porcentaje de FEV1 inmediatamente anterior a la caída ≥20%, R2 el porcentaje de caída de FEV1 ≥20%, D1 la dosis acumulada de metacolina inhalada en R1, y D2 la dosis acumulada de metacolina inhalada en R2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,28,31,33,36</a>.Los valores de PD20 son únicamente calculables cuando se utiliza dosímetro. En los sistemas de generación continua, y al desconocer con seguridad la dosis administrada, se empleará la fórmula anterior sustituyendo D1 y D2 por la concentración acumulada de agonista previa (C1) y la que induce la caída del FEV1 ≥20% (C2), respectivamente. El índice resultante se denominará PC20. PD20FEV1 y PC20FEV1 pueden también identificarse mediante interpolación directa desde la representación gráfica de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,36</a>. Tanto los valores de PD20FEV1 como los de PC20FEV1 permiten clasificar la gravedad de la HB a la metacolina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Otros parámetros de interés son la pendiente de la curva dosis-respuesta (que se obtiene aplicando un modelo de regresión lineal y nos informa sobre el grado de hiperreactividad bronquial) y la propia morfología de la curva, concretada por el valor de respuesta máxima o porcentaje de caída máxima del FEV1 que no aumenta a pesar de la inhalación de dosis crecientes del agonista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. La respuesta máxima se expresa como la media de los descensos de FEV1 que mantienen una variación inferior al 5% en 3concentraciones crecientes de agonista.En los últimos años se ha propuesto trabajar con otros índices adicionales: deltaFVC, el índice de reactividad bronquial y el índice continuo de respuesta. DeltaFVC representa el porcentaje de descenso de la capacidad vital forzada cuando el FEV1 cae un 20% respecto a basal. DeltaFVC posiblemente diferencia mejor que PD20FEV1 o PC20FEV1 los niveles de gravedad del asma y refleja no solo la hipersensibilidad, sino también la afectación de la vía aérea pequeña y el atrapamiento aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Por su parte, el índice de reactividad bronquial y el índice continuo de respuesta podrían resultar más útiles para discriminar entre pacientes con HB asociada a asma o EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, además de mantener una mejor relación con la calidad de vida relacionada con la salud de los asmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generalesLa indicación sustancial de las PPB inespecíficas en clínica es la de establecer o excluir el diagnóstico de asma, sobre todo cuando ni los síntomas ni la espirometría con broncodilatador permiten asegurar o descartar dicha contingencia. Ya se señaló líneas arriba que la PPB con estímulos directos resulta más útil para excluir asma (salvo en los casos de asma estacional u ocupacional sin exposición al agente causal), ya que tiene una mayor capacidad predictiva negativa que positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,28</a>. El valor predictivo negativo máximo para descartar asma de una PPB con metacolina negativa ocurre cuando las probabilidades previas de asma oscilan entre el 30 y el 70%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,50</a>. Las PPB inespecíficas mediante agentes inhalados sirven igualmente para monitorizar la respuesta terapéutica y el grado de control de la enfermedad, y es frecuente su utilización en estudios epidemiológicos, en ensayos clínicos controlados y en la valoración de enfermedades respiratorias de origen laboral (diagnóstico y seguimiento del asma ocupacional)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La ausencia de respuesta bronquial a la metacolina en un paciente que haya estado expuesto a su ambiente laboral en las últimas 2semanas descarta el diagnóstico de asma ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Por contra, los incrementos en la respuesta a metacolina, tras una exposición natural o provocada a un agente, sugieren su papel causal.Establecida la indicación e informado de forma adecuada, el paciente ha de firmar el consentimiento correspondiente previa lectura del mismo y resolución de las dudas que se le presenten. Asimismo se le instruirá sobre la evitación de alimentos, bebidas estimulantes, medicamentos y otros factores susceptibles de modificar la respuesta broncomotora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). En el momento de la prueba el paciente estará estable y libre de infecciones de la vía aérea durante las últimas 6semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,28</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>La PPB se llevará a cabo en una habitación bien ventilada y espaciosa y dispondrá de un equipo de resucitación cardiorrespiratoria en las inmediaciones. El diplomado/graduado en enfermería encargado de su realización contará con una formación de 6meses en un laboratorio acreditado de función pulmonar, tendrá los conocimientos necesarios para detectar y ayudar a resolver una urgencia respiratoria y habrá realizado con anterioridad al menos 25exploraciones supervisadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. El médico responsable del laboratorio permanecerá cercano al lugar donde se lleve a cabo la exploración para atender cualquier imponderable que pueda presentarse. El personal facultado no debe ser asmático.En cuanto a las contraindicaciones, estas se subdividen en absolutas y relativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,28</a>. Algunos pacientes pueden presentar molestias faríngeas y tos seca. Los efectos son transitorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,31</a>. La aparición de una respuesta broncoconstrictora excesiva solo se detecta en contadas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>, sobre todo con los protocolos abreviados, pero es posible su prevención si determinamos los niveles de óxido nítrico en el aire exhalado (FENO) antes de realizar la PPB. Se ha señalado que valores de FENO inferiores a 19,5ppb descartan con razonable seguridad el desarrollo de esta circunstancia (sensibilidad del 80%, especificidad del 77%, valor predictivo negativo del 88%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Pruebas de provocación bronquial con estímulos inespecíficos indirectosAdenosinaFundamentos básicosLa adenosina es un nucleósido endógeno implicado en numerosos procesos fisiológicos (control del tono vascular e intestinal, neurotransmisión, neurosecreción, etc.) y reacciones inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. La síntesis tiene lugar dentro de las células a partir de la hidrólisis de la adenosina 5’-monofosfato (AMP) por la 5’-nucleotidasa, o por el catabolismo de la 5-adenosinhomocisteína. Cuando la concentración intracelular de AMP aumenta (hipoxia, activación celular), pasa al exterior para ser recaptada por la propia célula o unirse a receptores citoplásmicos de membrana (receptoresA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54-57</a>. Se han detectado concentraciones elevadas de adenosina en el lavado broncoalveolar y en el condensado de aire exhalado de pacientes con asma y bronquitis crónica, comparado con el de individuos sanos, y modelos experimentales muestran que la adenosina se libera a la sangre como consecuencia de la provocación bronquial con alérgenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>.La acción broncoconstrictora de la AMP inhalada es consecuencia de la liberación de histamina, interleucina-8, leucotrienoC4 y otros mediadores, a partir de los mastocitos, plaquetas, neutrófilos y células epiteliales, una vez activados sus receptoresA2B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>. Otros mecanismos, como los neurosensoriales, el reflejo axónico y el estímulo colinérgico, también parecen importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55,58</a>.Para la PPB, y por su mayor solubilidad en suero salino, se utiliza la sal disódica de AMP (adenosine 5’monophosphate sodiumsalt, Sigma Chem, St. Louis, MO, EE.UU.), que se dispensa como polvo seco de aspecto cristalino. El grado de pureza del producto es del 99-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El preparado en polvo se mantiene almacenado en frigorífico con un desecante seco. La adenosina tiene la categoría de medicamento de claseC para el embarazo.Direcciones de interés. Laboratorio distribuidor de la adenosina: Sigma-Aldrich Química, S.A. Calle Ronda de Poniente 3, 2. Tres Cantos. 28760, Madrid. Teléfono de contacto: +900101376. Fax: +900102028. Página Web: <a href="http://www.sigmaaldrich.com/spain/acerca.html">http://www.sigmaaldrich.com/spain/acerca.html</a>. Dirección electrónica de contacto: <a href="mailto:esorders@sial.com">esorders@sial.com</a>.Fundamentos técnicosPreparación de las dilucionesLa solución madre se prepara con el polvo de AMP y una solución de cloruro sódico al 0,9% estéril, obteniendo una concentración de AMP de 800mg/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,58</a>. A partir de ella se habilitarán las diferentes concentraciones de AMP. Las recomendadas por la European Respiratory Society (ERS) son: 3,125, 6,25, 12,5, 25, 50, 100, 200 y 400mg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Otros autores utilizan concentraciones ligeramente diferentes (entre 0,03 y 256mg/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Las diluciones deben permanecer protegidas de la luz mediante frasco de topacio. Su estabilidad es de al menos 25semanas si las conservamos en nevera (4°C) y de menos de 10días si quedan expuestas a temperatura ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Por lo tanto, las diluciones se mantendrán siempre en frigorífico hasta 30min antes de su utilización.EquipamientoSistemas de nebulizaciónAl igual que sucede con la metacolina, el test de adenosina puede ejecutarse mediante el sistema de generación continua o con la técnica dosimétrica, que es por la que se decanta la ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Para las especificaciones generales de ambos métodos, véase el anterior párrafo «Sistemas de nebulización» en el apartado «Pruebas de provocación bronquial con estímulos inespecíficos directos: metacolina».Registro de la respuestaEl registro de la respuesta evocada por la adenosina se realiza habitualmente analizando los cambios en FEV1 y sirven, por tanto, todos los comentarios generales realizados líneas arriba al exponer el registro de la respuesta cuando se recurre a la metacolina como agente broncoprovocador.ProcedimientosEl procedimiento a seguir con la PPB con AMP, ya sea con respiración espontánea del aerosol o con dosímetro, es superponible al descrito para la metacolina. El primer aerosol estará compuesto por suero salino fisiológico al 0,9% y, si no se constata un descenso del FEV1 mayor del 20%, se iniciará la nebulización del AMP, en concentraciones dobles progresivas, desde la dosis inicial (3,125mg/ml) hasta la máxima (400mg/ml). Se medirá el FEV1 2min después de cada dosis, y la mayor medida de 3determinaciones reproducibles, con una variación menor de 100ml, será recogida para crear la curva dosis-respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,16,58</a>. La prueba quedará interrumpida cuando se observe una caída del FEV1 mayor o igual al 20% respecto al diluyente, una vez alcanzada la dosis máxima permitida, o en caso de síntomas o signos de broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,16,58</a>.Aunque este protocolo es el que con más éxito se ha practicado en niños y adultos, existe otra variante abreviada en la que se administran dosis cuádruples de la misma, consiguiendo idéntica reproducibilidad pero con un menor consumo de tiempo (25-30min) y sin más efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Medida e interpretación de los resultadosAl igual que con la metacolina, se construirá una curva dosis-respuesta, considerando la caída del FEV1 y la dosis de AMP. El resultado de la exploración se expresa mediante PC20 o PD20 obtenidos por interpolación lineal. Si el FEV1 no desciende al menos un 20% tras la concentración máxima (400mg/ml), se otorga un valor de PC20 o PD20 >400mg/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,58</a>. Ahora bien, los puntos de corte de PC20 o PD20AMP entre sanos y sujetos con HB son todavía arbitrarios (160-200mg/ml), dado que aún carecemos de análisis poblacionales suficientemente amplios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. El coeficiente de repetibilidad de la PPB con AMP oscila entre 1 y 1,2 dosis dobladas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,58</a> y los estudios publicados hasta la fecha coinciden en afirmar que se trata de un broncoconstrictor menos potente que la metacolina o la histamina tanto en asmáticos como en pacientes con EPOC o rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generalesPrácticamente todos los asmáticos, atópicos o no, responden con broncoconstricción a la inhalación de concentraciones de AMP ≤400mg/ml, aunque este hallazgo se observa igualmente en algunos individuos sanos y en la EPOC o rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Dicho de otro modo: la provocación con adenosina es mucho más específica que sensible: sirve para confirmar asma pero no descarta otras posibilidades diagnósticas. Más allá de ello, existen otros escenarios en los que su utilización puede estar bien justificada. Por ejemplo, la broncoconstricción observada tras inhalar AMP guarda una relación estrecha con la magnitud de la eosinofilia existente en el tracto respiratorio del asmático, refleja el estado de activación de los mastocitos y es un indicador de la carga y la actividad alergénica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,61</a>. También parece claro que la respuesta a la adenosina se modifica de forma más precoz, sensible e intensa tras corticoides inhalados que la de la metacolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,61</a>.Bajo tales premisas, no debe extrañar que la PPB con adenosina se haya planteado como una buena herramienta en 2contextos concretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,61,62</a>: a)para ensayos clínicos orientados a monitorizar la respuesta a corticoides, montelukast, omalizumab, evitación alergénica o inmunoterapia específica, y b)para identificar qué pacientes controlados con corticoides inhalados van a tolerar la reducción/retirada del tratamiento sin desestabilizarse o conocer cuál es su mínima dosis efectiva.No existe limitación específica alguna para la adenosina, salvo la hipersensibilidad demostrada al propio producto, y aquí se aplica el listado de contraindicaciones absolutas y relativas ya señaladas para la PPB con metacolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,58,61</a>. Antes de la exploración con AMP se suspenderán antihistamínicos, agonistas β2-adrenérgicos, antimuscarínicos, teofilinas, cromonas y antileucotrienos, recordando además que la adenosina es extremadamente sensible al efecto de los glucocorticoides inhalados y que estos serán suprimidos 12h antes. Los técnicos y los médicos encargados de la exploración estarán debidamente entrenados en las técnicas de provocación bronquial y capacitados para manejar crisis asmáticas graves.ManitolFundamentos básicosEsta sustancia es un alcohol hexahídrico de azúcar (C6H14O6), de masa molecular 182,17g/mol, esteroisómero del sorbitol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,64</a>. Hasta los años veinte del siglo pasado su fuente fue manna, un producto derivado del calentamiento de la corteza del árbol Fraxinusornus. Actualmente es producido por hidrogenación de alta presión, pero la fabricación mediante fermentación está ya en camino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,65</a>. Provisto de propiedades osmóticas, el manitol se ha venido aprovechando durante decenios como aditivo alimentario (en alimentos dietéticos y goma de mascar), introduciéndose —también hace años— en el campo médico para aliviar la hipertensión intracraneal, sustituir al plasma sanguíneo o como diurético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Por vía inhalada, el manitol deshidrata la mucosa bronquial, y esa deshidratación se acompaña de un incremento de la osmolaridad en la mucosa y de liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos, con un perfil muy similar al evocado por la adenosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,64,66,67</a>. Su uso como agente de provocación bronquial fue aprobado en 2006 en Australia y posteriormente en los países de la Unión Europea (2007), Asia y Estados Unidos (2010). En nuestro país la autorización data de julio de 2008.En el mercado español y para el análisis de la HB, el manitol está comercializado en forma de cápsulas con dosis prefijadas de polvo seco (Osmohale™).Los datos de uso de Osmohale™ durante el embarazo son limitados. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción. De todos modos, se desconocen los efectos de una posible reacción de hiperreactividad sobre la madre y/o el feto y, en consecuencia, no debería administrarse Osmohale™ a mujeres embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. En cuanto a la lactancia, no se prevén efectos en neonatos lactantes, puesto que la exposición sistémica al manitol en madres en periodo de lactancia es insignificante. Los estudios con manitol por vía oral no sugieren tampoco efectos sobre la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.Direcciones de interés. Laboratorio distribuidor de Osmohale™: Aldo-Unión, S.A. Baronesa de Maldá 73. 08950 Esplugues de Llobregat, Barcelona. Teléfono de contacto: +34933727111. Fax:+34933716198. Página Web: <a href="http://www.aldo-union.com/">http://www.aldo-union.com/</a>. Dirección electrónica de contacto: <a href="mailto:info@aldo-union.com">info@aldo-union.com</a>. Información general sobre la prueba: <a href="http://www.aridol.info/spain">http://www.aridol.info/spain</a>.Fundamentos técnicos, equipamiento y registro de la respuestaLa prueba del manitol exige menos equipamiento y es mucho más simple que los otros test indirectos (particularmente los relacionados con el ejercicio), aportando resultados razonablemente superponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. El kit Osmohale™ lo componen 19cápsulas (una sin producto activo, tres de 5, 10 y 20mg, respectivamente, y 15 de 40mg) acompañadas de dispositivo inhalador de polvo seco (Inhalator™, Boehringer Ingelheim, Alemania). Para el registro de la respuesta se emplea por lo común el FEV1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.ProcedimientosLos pasos a seguir son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>: a)con el paciente cómodamente sentado, se le coloca una pinza en la nariz y se le dan instrucciones para que respire por la boca; b)se inserta la cápsula con 0mg en el dispositivo y se perfora la cápsula presionando cuidadosamente los botones ubicados en los costados del dispositivo una sola vez, dado que una segunda perforación podría romperla; c)el paciente exhalará completamente fuera del inhalador, y a continuación inclinará ligeramente la cabeza hacia atrás, sosteniendo el dispositivo a 45° para realizar la maniobra de inspiración, que será profunda, rápida y corta; d)tras la inspiración, debe ponerse a funcionar un temporizador de 60s; el paciente debe contener la respiración durante 5s y exhalar por la boca antes de retirar la pinza nasal; e)pasados los 60s se realiza una espirometría, midiendo el FEV1 como mínimo por duplicado, con el fin de obtener 2 mediciones reproducibles; la lectura mayor será el valor basal del FEV1; f)se inserta la cápsula de 5mg en el inhalador y se procede según se ha indicado anteriormente, y g)las siguientes dosis a administrar serán: 10mg, 20mg, 40mg, 80mg (2cápsulas consecutivas de 40mg), 160mg (4cápsulas de 40mg) y 160mg (4cápsulas de 40mg); la prueba se detendrá cuando se alcance la dosis total de 635mg o aparezca en algún momento una respuesta positiva.Después de la inhalación de cada dosis, hay que comprobar que la cápsula está vacía. Si no se ha vaciado por completo, se realizará una segunda inhalación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Completada la prueba, se administrará una dosis estándar de un agonista β2-adrenérgico de acción rápida. La duración del test es variable y depende, lógicamente, de si se detecta HB (17±7min) o no (26±6min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.Medida e interpretación de los resultadosSe considera respuesta positiva cuando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>: a)se objetiva una caída del FEV1 ≥15% respecto al valor basal (usando el valor del FEV1 tras la administración de 0mg como comparador) (PD15), o b)aparece una disminución incremental del FEV1 ≥10% entre 2dosis consecutivas. Algunos estudios aconsejan utilizar el dintel de caída del 10% (PD10) calculado por interpolación de la curva dosis-respuesta log-lineal y así clasifican la HB de los asmáticos en grave (0-75mg), moderada (75-315mg) o leve (315-635mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.La repetibilidad de la prueba con manitol es similar o mejor que otras PPB que utilizan fármacos, tanto en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,71</a> como en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72,73</a>. Sin embargo, tras pruebas repetidas en un corto espacio de tiempo hay un período refractario (lo mismo que ocurre con la broncoconstricción inducida por el ejercicio) debido a un fenómeno de taquifilaxia en la respuesta del MLVA a los mediadores contracturantes liberados desde los mastocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>.Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generalesLa prueba con manitol traduce en buena medida la intensidad de la inflamación de la vía aérea asmática, se modifica por la acción de los corticoides inhalados y su PD15 mantiene una estrecha asociación con: a)las respuestas evocadas por otros estímulos indirectos (adenosina, ejercicio, hiperpnea eucápnica y salino hipertónico), y b)la cantidad de eosinófilos en esputo y laFENO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,66</a>. La especificidad de manitol en el diagnóstico de asma está por encima del 95%, su sensibilidad en torno al 60% y sus valores predictivos dependen de la probabilidad pretest de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,66,75</a>. La sensibilidad aumenta hasta casi el 90% cuando se excluye a los pacientes con tratamiento esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.Así las cosas, la PPB con manitol se presenta como una herramienta de gran interés a la hora de evaluar la efectividad del tratamiento antiasmático y establecer el grado de control alcanzado e incluso monitorizar la evolución del asma ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,63,66,76</a>. Paralelamente, la técnica facilita la colección de secreciones bronquiales (que aumentan tras su realización), lo cual proporciona, si se quiere, una fuente adicional de análisis de la inflamación bronquial en un momento determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>.Por último, y no menos importante, el test de manitol inhalado constituye una alternativa a considerar para el diagnóstico del asma de esfuerzo con una eficacia similar a la obtenida con la hiperventilación eucápnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,78,79</a>. En este sentido, el Comité Olímpico Internacional ha aprobado su uso para el estudio de la HB en atletas de élite y para justificar el empleo de agonistas β2-adrenérgicos antes de una competición deportiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.Manitol resulta un compuesto seguro y los efectos secundarios más comúnmente observados son la tos (83%), que en algunas ocasiones puede llegar a motivar la interrupción de la prueba, y la cefalea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>. El efecto tusígeno está asociado al asma independientemente de la broncoconstricción y tiende a disminuir tras el tratamiento con esteroides inhalados. La cefalea suele aparecer con mayor frecuencia en los sujetos con una prueba negativa probablemente por el alto número de maniobras de espiración forzada realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>. El listado completo de sus efectos adversos aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Para el test con manitol se deberán observar las precauciones generales relativas a la realización de espirometrías y PPB que ya han sido enumeradas in extenso en los apartados anteriores, incluidas precauciones adicionales en pacientes con hemoptisis de origen desconocido, neumotórax y cirugía abdominal o torácica reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.EjercicioFundamentos básicosEl ejercicio físico provoca broncoespasmo en una proporción importante de pacientes asmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Además, resulta el único desencadenante en un grupo de enfermos que practican deporte o que ejercen una profesión con alta demanda de esfuerzo físico, definiendo así la entidad conocida como asma inducido por el ejercicio (AIE). La prevalencia de AIE se ha estimado en el 40-90% de los asmáticos, en el 10-50% de los atletas de élite, en el 20-35% de los patinadores de hielo, en el 30-50% de los competidores en esquí nórdico, en el 15% de los corredores de fondo y en el 11-28% de los nadadores de competición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>. Como factores predisponentes tiene especial relevancia la atopia (en particular en corredores de fondo), la alta concentración de contaminantes procedentes de la ignición de combustibles fósiles en el aire inspirado y la inhalación de cloraminas en las piscinas. Si no se documenta la presencia de una obstrucción reversible, para el diagnóstico de AIE es necesario realizar una prueba de provocación bronquial por el ejercicio (PPBE) u otra provocación bronquial alternativa que esté adecuadamente acreditada para sustituirla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,81,82</a>.El desarrollo del broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) se ha justificado mediante 3hipótesis patogénicas: la térmica, la osmolar y la capilar. La teoría térmica atribuye el broncoespasmo a un reflejo adrenérgico desencadenado por la pérdida de temperatura de las vías aéreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. La hiperventilación originada por el ejercicio también aumenta la osmolaridad periciliar, por la deshidratación del líquido de revestimiento de la superficie de las vías aéreas, lo que podría favorecer la desgranulación de mastocitos y la liberación de mediadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. Por último, la teoría hiperémica o capilar propone que la vasoconstricción microvascular debida al enfriamiento de la pared de las vías aéreas durante el ejercicio es seguida por un rápido recalentamiento en el periodo de recuperación, que determina hiperemia reactiva y edema de las vías aéreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. Dado que ninguna de estas teorías fisiopatológicas explica completamente el fenómeno, se plantea que el mecanismo patogénico puede ser diferente para cada individuo, tipo de ejercicio y condición ambiental.El BIE tiene, en la mitad de los pacientes, un periodo refractario consistente en la disminución de la respuesta broncoconstrictora cuando el esfuerzo se repite en un intervalo inferior a 2h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Este fenómeno, que puede ser cruzado entre diversos estímulos indirectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,71</a>, se atribuyó a la depleción de los depósitos de mediadores inflamatorios por parte de los mastocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Sin embargo, todavía se mantiene la controversia sobre su origen, e hipótesis más recientes consideran que puede ser debido a la ausencia de respuesta al estímulo hiperosmolar en el ejercicio repetido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>.Fundamentos técnicosIndicaciones, contraindicaciones y precauciones generalesLas principales indicaciones de la PPBE son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>: a)confirmar el diagnóstico de AIE, especialmente en sujetos con espirometría normal y prueba de broncodilatador negativa con alta sospecha clínica, por su mayor sensibilidad que la hiperventilación isocápnica con aire frío; b)estratificar la gravedad del asma; c)prevención en profesiones y deportistas en los que un BIE puede poner en riesgo la vida propia o ajena; d)control de la terapia antiinflamatoria, y e)estudios epidemiológicos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se recogen las principales contraindicaciones de la prueba. Además de las recomendaciones habituales para la provocación bronquial inespecífica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>, no se debe realizar una PPBE en pacientes con isquemia cardiaca inestable, arritmias malignas o limitación ortopédica que impida la realización de un ejercicio de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>La PPBE debe ser directamente supervisada, tanto durante el ejercicio como en el periodo de recuperación, por un médico o un técnico experimentado suficientemente entrenados para detectar problemas respiratorios o cardiacos relacionados con el ejercicio. En este último caso debe garantizarse la rápida disponibilidad de un médico para el tratamiento de cualquier complicación. Se recomienda la realización previa de un electrocardiograma (ECG) de 12derivaciones en pacientes mayores de 60años o con cualquier trastorno cardiovascular conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. A su vez, debe contarse con un carro de parada, suficientemente dotado, en la zona de realización de las pruebas de ejercicio.Preparación del paciente y condiciones ambientalesEl paciente no debe haber realizado ejercicio físico vigoroso en las 4h previas al estudio, llevará ropa y calzado adecuados, habrá tomado una comida ligera con un tiempo de ayuno de 2h previas al estudio y debe haber cumplido el intervalo libre de tratamientos del asma. Es necesario tener presente que los corticosteroides inhalados e intranasales disminuyen la intensidad y la prevalencia del BIE, especialmente en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>. Aunque no supone una contraindicación formal, sería recomendable que, en situación basal, el paciente tenga un FEV1 >75% del predicho o >80% del previo, con una variabilidad menor del 10%, y una saturación de oxihemoglobina (SpO2) >94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. También se recomienda que hayan pasado más de 6semanas desde la última infección del tracto respiratorio y, en sujetos sensibilizados a pólenes, no hacer la prueba en época de polinización.Un incremento de la humedad ambiental reduce el BIE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>, mientras que el frío lo incrementa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. Por tanto, se recomienda registrar la humedad y la temperatura del aire inspirado en el momento de realizar la PPBE. Debe llevarse a cabo en condiciones ambientales de temperatura comprendida entre 20 y 25°C y con una humedad relativa menor al 50% (10mgH2O/l). La realización de la prueba en una habitación con aire acondicionado, programado para las condiciones de temperatura indicadas, puede resultar suficiente para alcanzar estos requisitos. Si no es posible obtener estas condiciones, se recomienda la respiración de un reservorio de aire medicinal seco a través de una válvula a demanda o de un regulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>.ProcedimientosEl ejercicio debe durar de 6 a 8min, o hasta 6min en menores de 12años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Además, se aconseja que los pacientes utilicen una pinza nasal, dado que la respiración nasal reduce la pérdida de agua desde las vías aéreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Para la monitorización de la intensidad del ejercicio en niños pueden utilizarse la ventilación o la frecuencia cardiaca. En adultos se recomienda registrar la ventilación, dado que, además de ser el desencadenante del BIE, resulta menos variable que la frecuencia cardiaca y no tan dependiente del grado de entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>.Para el registro de la ventilación es preferible una boquilla y una pinza nasal, aunque si se opta por una mascarilla nasobucal debería incluirse un oclusor nasal. La intensidad del ejercicio debe garantizar que el paciente mantenga durante los últimos 4-6min una ventilación superior al 40-60% de su máxima ventilación voluntaria (calculada como FEV1[l]×35)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. El control de la frecuencia cardiaca debe realizarse de forma sistemática con un ECG de 3derivaciones, o de 12 si hay riesgo de síndrome coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En caso de monitorización por frecuencia cardiaca, la intensidad del esfuerzo debe modularse para conseguir, en menos de 4min, una frecuencia cardiaca diana entre el 80 y el 90% (en deportistas de alto nivel se recomienda en torno al 95%) de la máxima frecuencia cardiaca estimada (calculada como 208–edad en años×0,7). También se recomienda la monitorización de la SpO2 durante todo el estudio, o al menos al inicio y al final del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Para la realización de una PPBE se puede emplear tanto un cicloergómetro como un tapiz rodante. El rendimiento de ambos sistemas resulta equivalente para niveles similares de intensidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>. Si se dispone de ambos, debe emplearse el que mejor se adapte a la práctica deportiva desarrollada por el individuo estudiado. Con el tapiz rodante se adaptará la pendiente y la velocidad hasta lograr la ventilación o la frecuencia cardiaca dianas. Se comenzará aumentando la velocidad hasta un ritmo de marcha rápido pero cómodo y se irá incrementando progresivamente la pendiente durante los 2 o 3 primeros minutos hasta alcanzar la intensidad de ejercicio necesaria. Un protocolo típico es comenzar con una velocidad de 4,5km/h con una pendiente del 2,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Para el cálculo de la carga de trabajo en cicloergómetro se propone utilizar: 53,76×FEV1[l]–11,07<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. El 60% de la potencia (watios) así calculada deberá aplicarse en el primer minuto, el 75% en el segundo, el 90% en el tercero y el 100% en el cuarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Cuando el sujeto alcance el nivel de ventilación necesario, se mantendrá la potencia durante los siguientes 4min, aunque puede ser necesario reducirla ligeramente para lograr que soporte la ventilación diana durante 4-6min.Las directrices de seguridad y las causas de detención de la PPBE son las propias de las pruebas de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>. Aunque en algunos estudios epidemiológicos se ha utilizado la carrera libre como otra modalidad de provocación por ejercicio, alcanza una baja sensibilidad y especificidad para detectar BIE (60-67 y 47-67%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>, por lo que no existe suficiente evidencia para recomendarla como procedimiento diagnóstico. Además, no permite monitorizar la intensidad del ejercicio ni controlar la seguridad del paciente durante la provocación.Valoración de la respuestaSe debe realizar una espirometría de referencia inmediatamente antes del ejercicio y repetirla a los 5, 10, 15, 20 y 30min de su finalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Si el FEV1 ha retornado a su valor basal (±5%) a los 20min, se puede evitar la espirometría de los 30min post-ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. En cada etapa del registro se obtendrán 2maniobras reproducibles para la variable de medida (diferencia FEV1<0,15l) y se elegirá la que tenga el mayor FEV1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Las maniobras espirométricas deben cumplir los criterios de aceptabilidad para el inicio de la maniobra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, aunque no es preciso prolongar el tiempo espiratorio más allá de los 2-3 primeros segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La sospecha de disfunción de las cuerdas vocales constituye una excepción para esta recomendación. Ante la misma, es necesario obtener curvas flujo-volumen completas y lo antes posible después del ejercicio, para demostrar la existencia de limitación del flujo inspiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Las espirometrías seriadas post-ejercicio no se detendrán a menos que el paciente presente una caída del FEV1>50%, en cuyo caso se administrarán broncodilatadores inhalados de forma inmediata. Ante la persistencia de una disminución del FEV1 al concluir las mediciones, se administrará un agonista ß2-adrenérgico de acción rápida y el paciente deberá permanecer en observación hasta que recupere el 95% de su valor basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. No se recomienda el registro de la potencial respuesta tardía, puesto que la interpretación de una caída en la función pulmonar a las 3-8h de finalizado el ejercicio no es clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Medida e interpretación de los resultadosEl resultado de la PPBE se expresa mediante una curva tiempo-respuesta, siendo la respuesta el porcentaje de caída del FEV1 respecto al valor previo al ejercicio. Se considera que una PPBE es positiva cuando el FEV1 disminuye más del 10% con respecto al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. A su vez, el BIE se clasifica como leve cuando la caída del FEV1 está comprendida entre el 10 y el 25%, moderado entre el 25 y el 50% y grave si es mayor del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. En estudios epidemiológicos puede resultar de utilidad expresar la intensidad de la respuesta mediante la determinación del área bajo la curva tiempo-respuesta, utilizando un procedimiento trapezoidal sobre la representación gráfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>.Siguiendo un protocolo estricto se logra asegurar generalmente una buena reproducibilidad en la caída del FEV1 con un coeficiente de variación del 15% en una semana y del 21% en un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. Para el diagnóstico de AIE, la PPBE aporta más especificidad que los estímulos directos, aunque es notablemente menos sensible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,58,96</a>. En niños, alcanza una elevada especificidad para la detección de BIE, aunque su sensibilidad es más discreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>. En adultos, no aumenta la sensibilidad y la especificidad resulta menor que la obtenida en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>.Hiperventilación voluntaria eucápnicaFundamentos básicosLos mecanismos anteriormente mencionados que desencadenan broncoconstricción en respuesta al ejercicio intenso se pueden simular realizando una hiperventilación eucápnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>.Fundamentos técnicosEquipamientoSe requiere que el sujeto hiperventile voluntariamente aire seco a temperatura ambiente (o frío) en un circuito de baja resistencia, que contiene un 5% de CO2 para mantener una pCO2 similar a la del esfuerzo. El aire inspirado debe ser seco y contener un 21% de O2, 4,9-5,1% de CO2 y resto balanceado de N2. Lo más sencillo es disponer de una botella con esta mezcla de gases conectada a un reservorio (balón meteorológico o similar, de 120l), del que respira el paciente a través de una válvula unidireccional de baja resistencia. Es posible añadir CO2 al aire inspirado, pero esto requiere medir la fracción end-tidal de CO2 para mantener la eucapnia, lo que añade complejidad a la prueba. También se puede enfriar el aire inspirado. En pacientes asmáticos, la respuesta a 4min de hiperventilación con aire frío es equivalente a la obtenida tras una hiperventilación con aire ambiente durante 8min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>.Durante la prueba se debe medir el volumen minuto, preferiblemente con un espirómetro de turbina, para verificar que se alcanza la ventilación minuto marcada como objetivo. Como en otras PPB, se realizarán espirometrías seriadas para evaluar la respuesta. El equipamiento requerido es similar al propuesto para la realización de una espirometría estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>.ProcedimientoLa prueba es susceptible de provocar en el paciente una situación incómoda, por lo que deben explicársele los motivos que la indican, lo que se espera conseguir, así como pedirle su colaboración en mantener una ventilación máxima durante el tiempo requerido y en la realización de las espirometrías. Se valorará la existencia de factores conocidos capaces de modificar la respuesta a la hiperventilación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Resulta de especial importancia indicar al paciente que no debe realizar ejercicio físico intenso en las 4h previas a la prueba (o mejor, el día de la prueba), ya que puede aparecer refractariedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. Los broncodilatadores ß2-adrenérgicos de acción corta o larga y los anticolinérgicos pueden prevenir la respuesta a la hiperventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. También existe evidencia de que la administración de cromonas puede inhibir la respuesta a la hiperventilación isocápnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>. Estudios con pocos pacientes también han demostrado que la administración de montelukast 6h antes de la prueba tiene un efecto protector frente a la hiperventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>. En cuanto a los corticoides inhalados, hay datos que muestran que la respuesta a la hiperventilación está disminuida, tanto con su uso crónico (6meses) como agudo (4h)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,105</a>.ProtocolosSe dispone de un protocolo de paso único y otro de varias etapas.Protocolo de paso únicoEs el más utilizado, sobre todo para el estudio de atletas de élite con sospecha de AIE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. Requiere que el sujeto realice una hiperventilación voluntaria durante 6min manteniendo como objetivo una ventilación minuto mayor de 30×FEV1 (medido antes del comienzo de la prueba), que es equivalente al 85% de la máxima ventilación voluntaria (MVV). En algunos casos la prueba puede resultar positiva aun sin alcanzar este nivel de hiperventilación. Se llena inicialmente el balón meteorológico con 90l de gas y después se mantiene un llenado a un ritmo próximo a la ventilación minuto que el sujeto debe mantener. El sujeto respira a través de una válvula unidireccional, inspirando de la bolsa que se utiliza como reservorio y espirando al aire de la habitación. Una vez comenzada la hiperventilación, se debe animar al sujeto para que mantenga el ritmo de la ventilación utilizando como referencia la inflación y deflación del balón.Protocolo de varios pasosEs más seguro y deber utilizarse cuando el FEV1 basal sea menor del 75% o haya sospecha de asma moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. La tasa de ventilación se incrementa a lo largo de 3 pasos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Paso 1: 3min al 30% de la MVV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Paso 2: 3min al 60% de la MVV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Paso 3: 3min al máximo de ventilación.</li></ul>Después de cada paso se evalúa la respuesta con la medida del FEV1 y, si resulta negativa, se realiza el siguiente paso.La respuesta a una broncoprovocación con idéntica hiperventilación es reproducible cuando se realiza en días separados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.Medida e interpretación de los resultadosLa broncoconstricción en respuesta a la hiperventilación se objetiva por el porcentaje de caída del FEV1. En el protocolo con un solo paso, la prueba se considera positiva si hay una caída del FEV1≥10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. El estímulo se informa como la media de la ventilación minuto durante los 6min de la prueba, expresada como porcentaje de la MVV teórica (que se calcula multiplicando el FEV1 medido por 35). La ventilación máxima que alcanza una persona sana durante el ejercicio raramente excede el 60% de la MVV, y en el caso de atletas de elite, el 90%. La respuesta provocada por la hiperventilación se considera leve si el FEV1 cae un 10-19,9% con una ventilación igual o mayor al 60% de la MVV, moderada si cae entre un 20-29,9% y grave si la caída es ≥30% para cualquier grado de ventilación o si la caída es >10% con una ventilación menor del 30% de la MVV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>.En el protocolo por pasos, se evalúa la respuesta en los minutos 1, 3, 5, 7 y 10 después de cada paso. Si el FEV1 desciende más del 15%, se detiene la prueba. Si no desciende o se alcanza una meseta con valores inferiores al 15% después del minuto 5, se pasa al siguiente nivel. Después del tercer paso, se realizan espirometrías seriadas a los 5, 10, 20 y 30min o hasta que el FEV1 del sujeto haya vuelto a su valor basal. La ventilación minuto que provoca un 10% de caída del FEV1 (PVE10) se calcula por interpolación lineal, utilizando la respuesta a cada nivel de ventilación, y se expresa como porcentaje de la MMV teórica del sujeto.Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generalesLa PPB con hiperventilación voluntaria eucápnica está recomendada por el Comité Olímpico Internacional para el diagnóstico de AIE en atletas de élite. Constituye una alternativa a la PPBE, anteriormente descrita, que presenta falsos negativos por la dificultad de controlar las condiciones ambientales en el laboratorio. La hiperventilación eucápnica ofrece la posibilidad de realizar la evaluación en el laboratorio, con unas condiciones ambientales controladas (aire seco a temperatura ambiente o frío). En estudios de campo ha mostrado mayor capacidad para identificar el AIE que la provocación con ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>. Las contraindicaciones de la hiperventilación voluntaria eucápica son las mismas que para la PPB con metacolina.Como otras pruebas de broncoprovocación con estímulos indirectos, la hiperventilación eucápnica se correlaciona bien con la inflamación en la vía aérea y tiene una alta especificidad para el diagnóstico de asma. La hiperrespuesta a estímulos indirectos, que requiere la presencia de células inflamatorias en la vía aérea, se atenúa con el tratamiento con corticoides inhalados y, por tanto, puede utilizarse para medir el control de la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>.La hiperventilación voluntaria eucápnica presenta una mayor rentabilidad que la metacolina para identificar atletas con AIE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>. En asmáticos no deportistas con síntomas de AIE existe una pobre concordancia entre ambas técnicas, con más resultados positivos al provocar mediante hiperventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>.Pruebas de provocación bronquial con salino hipertónicoFundamentos básicosLa inhalación de aerosoles salinos no isotónicos puede ocasionar broncoconstricción por la liberación de mediadores endógenos que causan contracción del MLVA y edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Los cambios en la osmolaridad de las vías aéreas originados por este tipo de aerosoles favorecen la liberación de mediadores, como la histamina, los leucotrienos y las prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">114,115</a>, además de originar una alteración neural, con liberación de neuropéptidos y un incremento del tono parasimpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>. De hecho, fármacos que disminuyen la liberación de mediadores mastocitarios o que modifican la actividad neural no-colinérgica, como el nedocromil o la furosemida, desempeñan un papel protector frente a la HB por suero salino hipertónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, al igual que sucede con los corticosteroides inhalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>.Fundamentos técnicos, equipamiento, procedimiento y medida e interpretación de los resultadosPara la PPB con suero hipertónico se recomienda utilizar suero salino al 4,5%, que deberá ser administrado mediante nebulizadores ultrasónicos, puesto que generan un aerosol más denso que los nebulizadores de chorro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Además, se requiere una válvula unidireccional de 2vías y un tubo de conexión con el nebulizador, que debe tener las paredes internas lisas y con una longitud y diámetro constante. Resulta conveniente que la válvula disponga de un colector de saliva, dado que la prueba suele ocasionar una salivación profusa. El nebulizador ultrasónico empleado debe generar un flujo de aerosol de al menos 1,2ml/min y disponer de una cubeta fácilmente desmontable con capacidad para 100-200ml de solución. Los nebulizadores más empleados habitualmente (Mistogen y De Vilbis Ultraneb) proporcionan un flujo de 1,5-3ml/min. En cualquier caso, se recomienda determinarlo pesando la cubeta y la tubuladura antes y después de una nebulización. Una vez establecido el flujo del nebulizador es posible determinar la dosis administrada en un periodo de funcionamiento.El incremento de la dosis de suero salino hipertónico se obtiene aumentando progresivamente los tiempos de nebulización. En la primera etapa se nebuliza durante 30s, para seguir con 1, 2, 4 y 8min en las siguientes etapas. La respuesta broncoconstrictora se mide a los 30-90min mediante espirometría, y si la caída del FEV1 supera el 10% con respecto al valor basal, se repite el último tiempo de exposición en lugar de pasar al siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Se considera que la prueba es positiva cuando se produce una caída del FEV1>15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">118,119</a>, interrumpiéndola en dicho momento. Tanto en este caso como si se finaliza la prueba tras alcanzar la dosis máxima, se debe administrar un broncodilatador.La respuesta bronquial al suero salino hipertónico se expresa mediante una curva dosis-respuesta que representa el cambio en el FEV1 (porcentaje de caída con respecto al valor basal) frente a la dosis acumulada de aerosol administrado (en ml). Por interpolación lineal, se determinará la PD15, que permite clasificar la gravedad de la HB en leve (PD15>6ml), moderada (PD15: 2,1-6,0ml) y grave (PD15<2,0ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>. Todavía no se dispone de suficiente información para recomendar la determinación sistemática de índices de reactividad bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">117,121</a>.La PPB con suero salino hipertónico puede resultar útil para el diagnóstico de asma, alcanzando una sensibilidad del 85% en adultos y del 75% en niños y una especificidad de prácticamente el 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">122,123</a>. La respuesta al suero hipertónico mantiene una notable relación con la presencia de síntomas respiratorios y el consumo de medicación de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">117,124</a>. Además, en la detección de broncoespasmo inducido por el ejercicio podría alcanzar resultados similares a la provocación por el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>, e incluso ligeramente superiores en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. No obstante, en muchos casos su utilización clínica puede verse comprometida con la introducción de la PPB por manitol.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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un paciente asmático (A) y en un sujeto normal (B). El desplazamiento hacia la izquierda de la curva A y su mayor pendiente respecto a la curva B reflejan, respectivamente, una mayor hipersensibilidad e hiperreactividad. La dosis que ocasiona una caída del 20% en el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) para ambas curvas (PD20) se refleja en el punto de cruce con estas de la línea discontinua horizontal." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MLVA: músculo liso de la vía aérea.Modificada de Cockcroft y Davies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Directos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indirectos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función MLVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calibre de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis necesaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitación de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descartan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No descartan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400207.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación entre estímulos directos e indirectos en la prueba de provocación bronquial en el asma" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "De Crapo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tomar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Añadir ClNa (0,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dilución obtenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Lista de soluciones, para el método de respiración continua durante 2 min, partiendo de un vial de 100mg de la sal de metacolina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,25 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A: 16 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B: 8 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C: 4 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D: 2 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E: 1 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F: 0,5 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G: 0,25 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H: 0,0625 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I: 0,031 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Esquema opcional de diluciones, para el método dosimétrico de 5 inhalaciones, partiendo de un vial de 100mg de la sal de metacolina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,25 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A: 16 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B: 4 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C: 1 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D: 0,25 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3ml de dilución D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E: 0,0625 mg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400203.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de las diluciones de metacolina a preparar para los 2 métodos recomendados" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:4 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración (mg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo nebulización (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Método de respiración a volumen corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo nebulizador: 0,13 ml/min ± 10%; débito nebulizador en cada etapa: 90μl</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400208.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración (mg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inspiraciones (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de nebulización (s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Método de cinco inspiraciones con dosímetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo del nebulizador: 0,009ml durante 0,6 s ± 10%; débito nebulizador en cada etapa: 45μl</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0625 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400205.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración (mg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inspiraciones (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis acumulada (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Método dosimétrico de Chinn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosímetro Mefar; débito nebulizador en cada inspiración: 0,010 ml</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolo simplificado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0468 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0625 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1875 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,750 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolo largo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0078 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0078 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0078 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0156 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0312 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0312 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0625 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0625 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400204.png" ] ] 3 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración (mg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nebulización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis acumulada (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Método dosimétrico de Schulze<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosímetro APS pro; débito del nebulizador: 160-240 mg/min</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por pulsos o continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por pulsos o continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por pulsos o continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por pulsos o continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por pulsos o continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400206.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales protocolos de provocación bronquial con metacolina" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Modificada de Juniper et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>La omisión de concentraciones posteriores solo se puede realizar si, tras la concentración previa, la caída del FEV1 es menor del 5% y no han aparecido síntomas." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables a considerar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicial (mg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1/FVC > 80% y FEV1> 70% y caída del FEV1basal tras la inhalación de la solución salina < 10% y síntomas bien controlados con:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides inhalados u orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncodilatadores diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncodilatadores ocasionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1/FVC < 80% o FEV1< 70% y caída del FEV1basal tras la inhalación de la solución salina < 10% y síntomas bien controlados con:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides inhalados u orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier otra medicación o ninguna medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caída del FEV1basal > 10% tras la inhalación de la solución salina o síntomas no controlados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400202.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "No omitir ninguna concentración." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo rápido para la realización de la prueba de provocación bronquial con metacolina" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PC20 (mg/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PD20 (mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dudosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6-1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3-0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400210.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de gravedad de la hiperrespuesta bronquial a la metacolina, en función de la dosis (PD20) o de la concentración (PC20) que provoca una caída del 20% en el FEV1" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "De Valencia Rodríguez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, Burgos Rincón y Casan Clará<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, y Crapo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>Nota: No se recomienda de forma rutinaria la suspensión previa de corticoides inhalados u orales (2-3 semanas), aunque su efecto antiinflamatorio puede disminuir la hiperrespuesta bronquial." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores que aumentan la hiperrespuesta bronquial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Humo de tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contaminantes atmosféricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacunas con virus atenuados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones virales respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilizantes ocupacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejercicio intenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores que disminuyen la hiperrespuesta bronquial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betaadrenérgicos inhalados</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acción rápida y corta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acción prolongada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betaadrenérgicos orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bromuro de ipatropio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bromuro de tiotropio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teofilinas (vía oral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De acción corta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De acción prolongada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cromonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antileucotrienos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos H1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terfenadina, ceterizina, loratadina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Astemizol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alimentos: café, té, bebidas de cola, chocolate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400201.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores que alteran la dinámica bronquial e indicación del tiempo mínimo que debe transcurrir entre la exposición a los mismos y la realización de una PPB" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "De Valencia Rodríguez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, Burgos Rincón y Casan Clará<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, y Crapo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absolutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitación al flujo aéreo importante (FEV1 < 50% del valor de referencia o < 1 l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicación o incapacidad, técnica o funcional, para realizar espiraciones forzadas reproducibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto de miocardio o accidente vascular cerebral en los 3 meses previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial no controlada (sistólica > 200 o diastólica > 100mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurisma de aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias cardiacas con síntomas o insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epilepsia inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitación al flujo aéreo moderada (FEV1 < 65% del valor de referencia o < 1,5 l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo o lactancia materna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización de medicación inhibidora de la colinesterasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epilepsia o cardiopatía estables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400209.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contraindicaciones para la realización de la prueba de provocación bronquial con metacolina" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Modificada de Ficha técnica Osmohale™ polvo para inhalación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes (afecta a < 1 de cada 10 personas, pero ≥ 1 de cada 100 personas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nasofaringitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor laringofaríngeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rinorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas, vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opresión torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco frecuentes (afecta a < 1 de cada 10 personas pero ≥1 de cada 1.000 personas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mareo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irritación ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ronquera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epistaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erotema, extremidades frías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epigastralgia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diarrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera bucal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito, hiperhidrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor musculoesquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fatiga, sensación de nerviosismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sed \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400200.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Definida como reacción adversa durante la prueba de provocación en caso de ocasionar la interrupción de la prueba." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos adversos del manitol inhalado" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Absolutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitación grave al flujo aéreo (FEV1 < 50% predicho o < 1,0 l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitación moderada al flujo aéreo (FEV1 < 60% predicho o < 1,5 l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis coronaria principal izquierda o equivalente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto de miocardio reciente (3-5 días) o angina inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis valvular moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmia no controlada que provoca síntomas o compromiso hemodinámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial grave no controlada (> 120/200mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síncope \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquiarritmias, bradiarritmias o bloqueo auriculoventricular de alto grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiomiopatía hipertrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miocarditis o pericarditis aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión pulmonar moderada-grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis aórtica grave sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestación avanzada o complicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca no controlada o edema pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones electrolíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolismo pulmonar agudo, infarto pulmonar o trombosis venosa profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastorno ortopédico que comprometa la realización de ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de aneurisma disecante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otro trastorno que puede afectar a la realización de ejercicio o ser agravado por el mismo (infección, insuficiencia renal, tirotoxicosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro cognitivo que incapacite para colaborar en la realización de la prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab400211.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contraindicaciones de la provocación bronquial por ejercicio" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" 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Normativa SEPAR

Normativa sobre el estudio de la hiperrespuesta bronquial inespecífica en el asma

Guidelines for the Study of Nonspecific Bronchial Hyperresponsiveness in Asthma

Miguel Perpiñá Torderaa,

Corresponding author

perpinya_mig@gva.es

Coordinador y autor para correspondencia.

, Francisco García Ríob, Francisco Javier Álvarez Gutierrezc, Carolina Cisneros Serranod, Luis Compte Torreroa, Luis Manuel Entrenas Costae, Carlos Melero Morenof, María Jesús Rodríguez Nietog, Alfons Torrego Fernándezh

a Servicio de Neumología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

b Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid, España

c Servicio de Neumología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

d Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

e Servicio de Neumología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

f Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

g Servicio de Neumología, Fundación Jiménez Díaz-Capio, Madrid, España

h Servicio de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

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De acuerdo con ello&#44; el presente documento tiene como prop&#243;sito la descripci&#243;n y la metodolog&#237;a del estudio de la hiperrespuesta bronquial asm&#225;tica mediante la utilizaci&#243;n de est&#237;mulos inespec&#237;ficos directos e indirectos centr&#225;ndonos en los m&#225;s utilizados en cl&#237;nica&#58; metacolina&#44; adenosina&#44; manitol&#44; ejercicio&#44; hiperventilaci&#243;n euc&#225;pnica y salino hipert&#243;nico&#46; Pero antes de pasar a su relato pormenorizado conviene recordar brevemente algunos puntos generales y claves relacionados con la materia que nos ocupa&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Hiperrespuesta bronquial&#58; consideraciones generales</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperrespuesta bronquial &#40;HB&#41; es el t&#233;rmino con el que se define el estrechamiento excesivo de la luz a&#233;rea ante est&#237;mulos f&#237;sicos o qu&#237;micos que habitualmente solo provocan una reducci&#243;n escasa o nula del calibre de la v&#237;a respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este comportamiento an&#243;malo formaliza una de las singularidades significativas del asma pero no una caracter&#237;stica exclusiva de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La HB tambi&#233;n puede detectarse&#44; de forma transitoria o permanente&#44; acompa&#241;ando a otras situaciones &#40;exposici&#243;n a polucionantes e irritantes medioambientales&#44; infecciones v&#237;ricas del tracto respiratorio&#44; bronquitis cr&#243;nica&#44; rinitis&#44; sarcoidosis&#44; estenosis mitral&#44; displasia broncopulmonar&#44; etc&#46;&#41;&#44; o incluso en sujetos aparentemente sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; De hecho&#44; los trabajos epidemiol&#243;gicos llevados a cabo sobre la poblaci&#243;n general han demostrado su existencia en el 16-30&#37; de los ni&#241;os y en el 10-16&#37; de los adultos&#44; indicando adem&#225;s que el grado de respuesta bronquial tiene una distribuci&#243;n continua unimodal log-normal&#59; los asm&#225;ticos ocupan la porci&#243;n extrema de la curva donde se observan los mayores niveles de hiperrespuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ese patr&#243;n de distribuci&#243;n podr&#237;a hacernos pensar que la HB no constituye una condici&#243;n patol&#243;gica per se&#44; la verdad es que la prevalencia de s&#237;ntomas respiratorios resulta m&#225;s elevada cuando aquella est&#225; presente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; y que los individuos asintom&#225;ticos y con HB tienen un riesgo alto de desarrollar asma en el futuro&#44; m&#225;xime si a la vez hay atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46; Ahora bien&#44; HB y atopia no son 2 sucesos invariablemente asociados &#40;hay atopia sin HB e HB sin atopia&#41;&#44; y ello sugiere que ambos poseen&#44; al menos en parte&#44; determinantes gen&#233;ticos independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Tipos de est&#237;mulos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; y a pesar de la falta de especificidad&#44; es en el asma donde el an&#225;lisis de la HB ha alcanzado un mayor desarrollo&#46; Su evaluaci&#243;n supone&#44; de cara a la pr&#225;ctica diaria&#44; una herramienta de gran ayuda en el proceso diagn&#243;stico de dicha entidad y permite monitorizar la respuesta terap&#233;utica y el grado de control conseguido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; El estudio se realiza en el laboratorio de exploraci&#243;n funcional utilizando sustancias que&#44; 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Esta diferencia justifica que el grado de correlaci&#243;n entre est&#237;mulos <span class="elsevierStyleItalic">directos</span> e <span class="elsevierStyleItalic">indirectos</span> diste mucho de ser perfecto&#44; y lo m&#225;s importante&#58; que la informaci&#243;n aportada por cada uno de ellos proporciona visiones complementarias de las alteraciones existentes en el tracto respiratorio del paciente asm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Los est&#237;mulos directos rastrean mejor el funcionalismo del MLVA&#44; y los indirectos reflejan con mayor precisi&#243;n la magnitud de la carga inflamatoria&#46; Asimismo&#44; y en contraste con los est&#237;mulos directos&#44; el broncoespasmo inducido por los est&#237;mulos indirectos queda prevenido con la toma de cromonas&#44; furosemida inhalada o heparina&#44; y tras una segunda exposici&#243;n el fen&#243;meno de taquifilaxia resulta mucho m&#225;s pronunciado y precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A modo de resumen&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas que mejor diferencian a unos de otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejando aparte su mecanismo de base &#40;directo o indirecto&#41;&#44; los est&#237;mulos que traslucen el estado de HB se clasifican tradicionalmente en <span class="elsevierStyleItalic">espec&#237;ficos</span> e <span class="elsevierStyleItalic">inespec&#237;ficos&#46;</span> Los espec&#237;ficos solo dan resultados positivos en los individuos sensibles o intolerantes a ellos&#46; Los inespec&#237;ficos directos &#40;metacolina&#44; histamina&#41; e indirectos &#40;adenosina&#44; manitol&#44; ejercicio&#44; hiperventilaci&#243;n eupc&#225;pnica&#44; aerosoles iso-hipert&#243;nicos&#44; etc&#46;&#41; denotan la hiperrespuesta en cualquier sujeto con HB&#44; 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a semejanza de lo que ocurre en los modelos in vitro de interacci&#243;n f&#225;rmaco-receptor&#44; la HB es el corolario de 2 factores bien definidos&#58; la hipersensibilidad y la hiperreactividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46; El aumento de la sensibilidad &#40;contracci&#243;n del reactivo farmacol&#243;gico ante concentraciones de est&#237;mulo m&#225;s bajas que en condiciones de normalidad&#41; implica&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>modificaciones en el n&#250;mero y&#47;o la afinidad de los receptores a contracturantes&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cambios en la absorci&#243;n o en el metabolismo de los mismos&#44; o c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>circunstancias locales que favorecen la accesibilidad del ligando a sus lugares de actuaci&#243;n&#46; Por su parte&#44; la hiperreactividad &#40;el desarrollo de una mayor respuesta contr&#225;ctil&#41; est&#225; ocasionada por modificaciones en las propiedades y comportamiento del propio tejido excitable &#40;m&#225;s cantidad de m&#250;sculo&#44; presencia de factores que facilitan su acortamiento y disfunciones en la maquinaria contr&#225;ctil&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46; La hipersensibilidad y la hiperreactividad son identificables en el laboratorio de exploraci&#243;n funcional si construimos curvas dosis-respuesta &#171;completas&#187; a un agonista broncoconstrictor en el sujeto normal y en el asm&#225;tico y comparamos su posici&#243;n a lo largo del eje de ordenadas y sus morfolog&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La aparici&#243;n de una meseta en el efecto m&#225;ximo observado puede no manifestarse si el asma es moderada-grave&#44; y su ausencia refleja una situaci&#243;n particular de estrechamiento excesivo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; con una mayor morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo&#44; la mayor&#237;a de los autores coinciden a la hora de afirmar que&#44; en el caso del asma&#44; la g&#233;nesis de la HB est&#225; ligada a la inflamaci&#243;n&#47;reparaci&#243;n que experimenta la pared bronquial durante el curso de la enfermedad&#44; coexistiendo aqu&#237; 2 formas de hiperrespuesta&#58; una basal y bastante persistente y otra transitoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; La basal est&#225; presente en la mayor&#237;a de los pacientes con asma cr&#243;nica&#44; y la transitoria o variable acontece superpuesta a ella como producto de la exposici&#243;n a factores medioambientales &#40;al&#233;rgenos&#44; infecciones del tracto respiratorio&#44; agentes ocupacionales&#41;&#46; El componente variable reflejar&#237;a la inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en un momento dado&#44; mientras que la HB basal guardar&#237;a m&#225;s relaci&#243;n con los cambios estructurales que acompa&#241;an al remodelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como punto de partida estos postulados generales&#44; a lo largo de los a&#241;os se han propuesto un buen n&#250;mero de alternativas patog&#233;nicas concretadas en 3 grandes l&#237;neas de investigaci&#243;n&#44; no excluyentes entre s&#237;&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la implicaci&#243;n de determinantes mec&#225;nicos&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la disfunci&#243;n del MLVA&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la p&#233;rdida de alg&#250;n componente limitante de la contractilidad normal del MLVA&#46; El lector interesado en el conocimiento pormenorizado de tales hip&#243;tesis puede consultar las referencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;19&#44;20&#44;22&#8211;26</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pruebas de provocaci&#243;n bronquial con est&#237;mulos inespec&#237;ficos directos&#58; metacolina</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fundamentos b&#225;sicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metacolina y la histamina han sido las 2 sustancias tradicionalmente manejadas como est&#237;mulos inespec&#237;ficos directos&#44; y en condiciones de medida similares consiguen efectos comparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la metacolina es hoy la m&#225;s utilizada&#44; ya que ofrece 2 grandes ventajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puede emplearse a concentraciones hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml sin efectos secundarios&#44; mientras que concentraciones de histamina superiores a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml son capaces de ocasionar eritema facial&#44; cefalea&#44; n&#225;useas&#44; disfon&#237;a o incluso edema de glotis&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la reproducibilidad de las pruebas de provocaci&#243;n bronquial &#40;PPB&#41; con metacolina resulta ser mayor que con histamina&#46; Por todo ello&#44; se recomienda la elecci&#243;n como agente broncoconstrictor de metacolina en lugar de histamina&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metacolina es un derivado sint&#233;tico de la acetilcolina &#40;acetil-&#946;-metilcolina&#41;&#44; sin acci&#243;n nicot&#237;nica&#44; que act&#250;a sobre los recetores colin&#233;rgicos del &#225;rbol bronquial y es biotransformada&#44; al igual que la acetilcolina&#44; por la acetilcolinesterasa&#44; pero a una velocidad menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esta circunstancia permite alargar en el tiempo sus efectos y facilita la medida de las respuestas&#46; La metacolina clorhidrato est&#225; catalogada como de categor&#237;a C para el embarazo&#46; Se desconoce si puede causar da&#241;o en el feto o si afecta a la fertilidad&#46; Solo se administrar&#225; a mujeres embarazadas cuando sea claramente necesario y no debe utilizarse en madres lactantes&#44; ya que se ignora si&#44; v&#237;a inhalada&#44; pasa a la leche materna&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metacolina se presenta como sal cristalina en polvo &#40;sales de cloro o bromo de acetil-metil-colina&#41; y ha sido aceptada para su uso en humanos &#40;Provocholine&#8482;&#44; viales de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; La metacolina en polvo es higrosc&#243;pica y debe mantenerse en lugar seco y cerrado&#44; elabor&#225;ndose las diluciones a medida que vayan a ser utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Direcciones de inter&#233;s&#46;</span> Laboratorio distribuidor de metacolina&#58; DIATER&#44; S&#46;A&#46; Avda&#46; Gregorio Peces Barba 2&#44; Parque Tecnol&#243;gico de Legan&#233;s&#44; Legan&#233;s&#44; 28918<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Madrid&#44; Espa&#241;a&#46; Tel&#233;fono de contacto&#58; &#43;349149660 13&#46; Fax&#58; &#43;34914966012&#46; P&#225;gina Web&#58; <a href="http://www.diater.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;diater&#46;com</a>&#46; Direcci&#243;n electr&#243;nica de contacto&#58; <a href="mailto:info@diater.com">info&#64;diater&#46;com</a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fundamentos t&#233;cnicos</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Preparaci&#243;n de las diluciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diluciones han de realizarse con cloruro s&#243;dico al 0&#44;9&#37; inyectable&#44; usando viales vac&#237;os y est&#233;riles de vidrio borosilicatado tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y agitando tras a&#241;adir el diluyente hasta la obtenci&#243;n de una soluci&#243;n l&#237;mpida&#46; La tarea es preferible que sea materializada por el Servicio de Farmacia del hospital&#46; Diluciones de metacolina en suero salino isot&#243;nico superiores a 0&#44;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; mantienen la estabilidad durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46; Si el disolvente contiene un preservante &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; 0&#44;4&#37; de fenol&#44; a fin de inhibir el crecimiento bacteriano&#41; la estabilidad se reduce&#44; y conviene utilizarla como m&#225;ximo en las siguientes 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas desde su preparaci&#243;n&#46; El pH de la metacolina en la soluci&#243;n salina resulta moderado o d&#233;bilmente &#225;cido&#44; dependiendo de la concentraci&#243;n de la propia metacolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46; Los viales reconstituidos deben almacenarse en condiciones de fr&#237;o &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; evitando la exposici&#243;n a la luz solar&#44; y utilizarse a temperatura ambiente&#46; No hay que guardar ninguna precauci&#243;n especial para la eliminaci&#243;n del producto sobrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge los esquemas de diluciones a preparar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Equipamiento</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sistemas de nebulizaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de la PPB cabe utilizar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#233;todos de inhalaci&#243;n&#58; los sistemas de generaci&#243;n contin&#250;a de aerosol y la t&#233;cnica dosim&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">sistemas de generaci&#243;n continua</span> emplean un nebulizador del tipo impactador de chorro dotado de v&#225;lvula unidireccional &#40;con entrada al nebulizador y salida provista de filtro al exterior&#41; y acoplado a una fuente de aire comprimido cuyo flujo se ajusta buscando conseguir un d&#233;bito constante entre 0&#44;13 y 0&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El nebulizador ha de dispensar part&#237;culas con una mediana de masa aerodin&#225;mica de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#59; de esta forma&#44; aproximadamente el 80&#37; de ellas alcanzan los bronquios m&#225;s perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46; Aunque existen distintos procedimientos de calibraci&#243;n del nebulizador&#44; por su disponibilidad y simplicidad se recomienda el m&#233;todo de la &#171;doble pesada&#187;&#44; que consiste en pesar el nebulizador antes y despu&#233;s de dispensar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n&#44; durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; a temperatura ambiente y con un flujo de aire dado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La calibraci&#243;n resulta necesaria al empezar a utilizar cada dispositivo y despu&#233;s&#44; a intervalos regulares&#44; ya que el <span class="elsevierStyleItalic">output</span> cambia con el uso y la limpieza del mismo&#46; El sistema de generaci&#243;n continua requiere&#44; pues&#44; un equipamiento bastante sencillo pero comporta algunas desventajas&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la dificultad para conseguir que pacientes ansiosos inhalen la soluci&#243;n a volumen corriente&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la imposibilidad de conocer a ciencia cierta la cantidad de agonista inhalado &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnica dosim&#233;trica</span>&#44; el aerosol se genera solo durante un periodo de la inspiraci&#243;n mediante una v&#225;lvula solenoide activada de forma el&#233;ctrica cuando el paciente inhala a trav&#233;s del nebulizador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de dos&#237;metros permite ajustar mejor la dosis administrada&#44; que se determina en funci&#243;n del d&#233;bito del nebulizador&#44; la concentraci&#243;n del agonista&#44; el tiempo de nebulizaci&#243;n y el n&#250;mero de respiraciones&#46; Adem&#225;s de la nebulizaci&#243;n por pulsos&#44; algunos dos&#237;metros permiten la nebulizaci&#243;n continua durante toda la inspiraci&#243;n&#44; interrumpiendo autom&#225;ticamente la administraci&#243;n del agonista una vez que se alcance la dosis programada&#46; La t&#233;cnica dosim&#233;trica tambi&#233;n plantea ciertos inconvenientes&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mayor sofisticaci&#243;n del equipo&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dep&#243;sito significativo del agonista en la v&#237;a a&#233;rea superior si no se controlan los flujos inspiratorios&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posible efecto broncoprotector de la maniobra inspiratoria m&#225;xima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Los sistemas de dos&#237;metro necesitan calibraci&#243;n peri&#243;dica siguiendo las instrucciones del fabricante&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; conviene tener presente&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que los resultados y puntos de corte obtenidos por ambos m&#233;todos no son del todo comparables &#40;el m&#233;todo dosim&#233;trico podr&#237;a infraestimar el grado de HB&#41;&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que para poder interpretar la PPB resulta imprescindible detallar las caracter&#237;sticas del nebulizador y la utilizaci&#243;n o no de dos&#237;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Pese a la validez de los distintos m&#233;todos referidos&#44; con objeto de homogeneizar el procedimiento&#44; esta normativa recomienda el uso de dos&#237;metro&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Registro de la respuesta</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inducida por un est&#237;mulo broncoconstrictor se puede evaluar registrando los cambios detectados en diversos par&#225;metros de funci&#243;n respiratoria&#44; entre los que se incluyen el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; el pico de flujo o la medida de la resistencia de las v&#237;as a&#233;reas y de la conductividad espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; De todos ellos&#44; el m&#225;s usado en la pr&#225;ctica diaria es el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Aun con ciertas limitaciones &#40;requiere maniobras de espiraci&#243;n forzada capaces de inducir per se variaciones en el calibre de la v&#237;a a&#233;rea y no aporta informaci&#243;n sobre el comportamiento de la v&#237;a a&#233;rea peque&#241;a&#41;&#44; se trata de una medida muy reproducible&#44; con un coeficiente de variaci&#243;n bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37;&#41;&#44; de f&#225;cil realizaci&#243;n y que no exige un equipo complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El espir&#243;metro empleado y la obtenci&#243;n de la espirometr&#237;a cumplir&#225;n los requisitos exigidos por las normativas correspondientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os peque&#241;os o en sujetos poco colaboradores podr&#237;a considerarse el uso de la presi&#243;n transcut&#225;nea de ox&#237;geno o de la oscilaci&#243;n forzada como alternativas para el registro de la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Estas solo deber&#237;an ser utilizadas ante la incapacidad para obtener espirometr&#237;as v&#225;lidas y en laboratorios con experiencia en su realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n&#46;</p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Procedimientos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantienen 2 m&#233;todos de provocaci&#243;n cl&#225;sicos&#58; la respiraci&#243;n a volumen corriente y las 5 inspiraciones con dos&#237;metro&#44; aunque tambi&#233;n se han incorporado diversos procedimientos dosim&#233;tricos simplificados&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">M&#233;todo de respiraci&#243;n a volumen corriente</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requiere la utilizaci&#243;n de un nebulizador del tipo impactador de chorro&#44; modelo Wright o similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Una vez realizada la espirometr&#237;a basal&#44; se solicitar&#225; al paciente&#44; sentado en una posici&#243;n c&#243;moda y provisto de pinza nasal&#44; que respire relajado y tranquilo a trav&#233;s de una boquilla conectada al nebulizador&#46; Como alternativa se puede considerar la utilizaci&#243;n de una mascarilla&#44; manteniendo tambi&#233;n en este caso la pinza nasal&#46; La prueba comienza con la inhalaci&#243;n del diluyente y contin&#250;a con la administraci&#243;n de concentraciones crecientes de metacolina &#40;desde 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml hasta 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En cada etapa de la prueba se colocan 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la concentraci&#243;n correspondiente en el nebulizador&#44; que ser&#225; inhalada de forma continua por el paciente mientras respira a volumen corriente durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Acabada cada inhalaci&#243;n&#44; el paciente se retirar&#225; del equipo y&#44; transcurridos 30-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; efectuar&#225; una espirometr&#237;a &#40;no m&#225;s de 3 maniobras durante los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min siguientes&#41;&#46; Si el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> cae un 20&#37; o m&#225;s&#44; la PPB queda concluida&#46; De lo contrario&#44; se pasar&#225; a la concentraci&#243;n siguiente hasta alcanzar ese descenso o completar el resto de las preparaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Para garantizar el efecto acumulativo de las dosis no deber&#225;n trascurrir m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min entre la administraci&#243;n de una concentraci&#243;n y la siguiente&#46; Por razones de seguridad&#44; una vez finalizada la prueba se administrar&#225; siempre un agonista adren&#233;rgico &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n corta &#40;salbutamol o terbutalina&#41;&#44; preferiblemente mediante cartucho presurizado&#44; con el objeto de devolver al paciente a su situaci&#243;n basal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del diluyente sirve para familiarizar al sujeto con la t&#233;cnica e identificar la existencia de labilidad bronquial&#46; Una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> superior al 10&#37; despu&#233;s de la inhalaci&#243;n del diluyente indica respuesta positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> post-diluyente ser&#225; el valor de referencia para la comparaci&#243;n tras la administraci&#243;n de las distintas concentraciones de metacolina&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el procedimiento &#237;ntegro consume bastante tiempo&#44; se han propuesto modificaciones que permiten comenzar la PPB con dosis de agente broncoconstrictor superiores a las recomendadas en el protocolo original&#44; de modo que la primera concentraci&#243;n a administrar se decide considerando la presencia de s&#237;ntomas respiratorios&#44; la medicaci&#243;n habitual&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> basal y su ca&#237;da tras la administraci&#243;n del diluyente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Si despu&#233;s de la primera concentraci&#243;n de metacolina no se produce una ca&#237;da significativa en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;disminuci&#243;n menor del 5&#37; con respecto al valor de referencia&#41; y no existen s&#237;ntomas respiratorios&#44; se puede hacer un salto de dosis y omitir la concentraci&#243;n inmediatamente posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se recomienda que esta simplificaci&#243;n del protocolo solo sea realizada por t&#233;cnicos expertos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de este m&#233;todo radica en la dependencia del patr&#243;n respiratorio&#46; De hecho&#44; variaciones tanto en la frecuencia respiratoria como en la amplitud del volumen corriente pueden modificar la dosis administrada&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo de 5 inspiraciones con dos&#237;metro</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplea un nebulizador de chorro conectado a un dos&#237;metro&#44; programado para nebulizar durante los primeros 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de cada inspiraci&#243;n&#44; generando un d&#233;bito de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; en dicho periodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Con este m&#233;todo se administra el diluyente y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis crecientes de metacolina &#40;de 0&#44;0625 a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al acabar una espiraci&#243;n a volumen corriente&#44; en situaci&#243;n de capacidad residual funcional &#40;FRC&#41;&#44; el sujeto se conectar&#225; a la boquilla y har&#225; una inspiraci&#243;n lenta &#40;durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41; hasta capacidad pulmonar total &#40;TLC&#41;&#46; Una vez alcanzada la inspiraci&#243;n m&#225;xima&#44; mantendr&#225; la apnea durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; para espirar lentamente a continuaci&#243;n&#46; Con periodos intermedios de respiraci&#243;n tranquila se repetir&#225; este procedimiento hasta completar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inhalaciones por cada concentraci&#243;n&#44; en un periodo no superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; No deben transcurrir m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min entre las administraciones de cada nivel de concentraci&#243;n para que pueda producirse un efecto acumulativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Entre los 30-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s siguientes a la inhalaci&#243;n de cada concentraci&#243;n se realizar&#225; la espirometr&#237;a&#46; La secuencia de pasos a seguir hasta completar la prueba es id&#233;ntica a la descrita con anterioridad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que las inspiraciones profundas y las fases de apnea que caracterizan este procedimiento pueden tener alg&#250;n efecto broncoprotector en sujetos normales y pacientes con hiperrespuesta leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por tanto&#44; y aunque en la mayor&#237;a de pacientes con asma no existen grandes diferencias entre estos 2 m&#233;todos&#44; en sujetos con hiperrespuesta leve las inspiraciones profundas pueden ser causa de falsos negativos al utilizar el m&#233;todo del dos&#237;metro con respecto a la respiraci&#243;n a volumen corriente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos dosim&#233;tricos simplificados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizan el n&#250;mero de concentraciones a utilizar&#44; disminuyendo as&#237; el trabajo del t&#233;cnico y las posibles fuentes de error&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;todo dosim&#233;trico de Chinn</span> fue dise&#241;ado para el <span class="elsevierStyleItalic">European Community Respiratory Health Survey <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span></span>&#44; como protocolo abreviado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se desarroll&#243; para un dos&#237;metro Mefar&#44; que&#44; programado para un tiempo de nebulizaci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; determina un d&#233;bito de 0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aerosol cada vez que es accionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La secuencia de cada inhalaci&#243;n requiere que&#44; una vez conectado a la boquilla en FRC&#44; el paciente inspire lentamente hasta TLC&#44; manteniendo la apnea durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; para desconectarse inmediatamente despu&#233;s de la boquilla&#46; Se ha de procurar que la inspiraci&#243;n lenta y la apnea posterior sumen&#44; al menos&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Una vez realizada la espirometr&#237;a basal&#44; se llevar&#225;n a cabo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inhalaciones del diluyente&#44; repitiendo la espirometr&#237;a a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Si el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> disminuye &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; despu&#233;s del diluyente&#44; se seguir&#225; el protocolo largo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En el protocolo simplificado&#44; se emplear&#225;n 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>concentraciones para administrar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis&#44; realizando la espirometr&#237;a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s despu&#233;s de cada nivel de dosis e interrumpiendo la prueba si se registra una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; con respecto al post-diluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Tambi&#233;n en este caso&#44; se administra un broncodilatador despu&#233;s de la &#250;ltima dosis&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;todo dosim&#233;trico de Schulze</span> supone todav&#237;a una mayor simplificaci&#243;n&#44; al utilizar una &#250;nica concentraci&#243;n &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;min&#41; para generar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis crecientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; mediante dos&#237;metros tipo APS&#44; que permiten tanto la nebulizaci&#243;n por pulsos como la continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44-46</span></a>&#46; Mientras que en adultos no existen diferencias entre ambos procedimientos&#44; en ni&#241;os se recomienda la nebulizaci&#243;n continua por la mayor irregularidad del ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En este m&#233;todo&#44; la nebulizaci&#243;n se realiza mientras el paciente respira a volumen corriente&#44; con visi&#243;n directa de su trazado respiratorio&#46; Para garantizar un mayor dep&#243;sito del aerosol en las v&#237;as a&#233;reas se aconseja que el flujo inspiratorio no supere 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Dos minutos despu&#233;s de la administraci&#243;n de cada dosis se efect&#250;a la espirometr&#237;a&#44; manteniendo las mismas caracter&#237;sticas de realizaci&#243;n y finalizaci&#243;n que en el resto de protocolos&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medida e interpretaci&#243;n de los resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la PPB con metacolina se representa mediante una curva dosis-respuesta en la que el eje de abscisas refleja la dosis o la concentraci&#243;n acumulada de agonista inhalado y el de ordenadas&#44; la modificaci&#243;n observada de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;28&#44;31&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El par&#225;metro m&#225;s cl&#225;sico a estimar es la PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>&#44; definida como la dosis acumulada de metacolina que reduce el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en un 20&#37; &#40;PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; respecto al valor obtenido tras la administraci&#243;n del disolvente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;28&#44;31&#44;33</span></a>&#46; Para su c&#243;mputo recurriremos a la f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>donde R<span class="elsevierStyleInf">1</span> es el porcentaje de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inmediatamente anterior a la ca&#237;da &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; R<span class="elsevierStyleInf">2</span> el porcentaje de ca&#237;da de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; D<span class="elsevierStyleInf">1</span> la dosis acumulada de metacolina inhalada en R<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; y D<span class="elsevierStyleInf">2</span> la dosis acumulada de metacolina inhalada en R<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;28&#44;31&#44;33&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de PD<span class="elsevierStyleInf">20</span> son &#250;nicamente calculables cuando se utiliza dos&#237;metro&#46; En los sistemas de generaci&#243;n continua&#44; y al desconocer con seguridad la dosis administrada&#44; se emplear&#225; la f&#243;rmula anterior sustituyendo D<span class="elsevierStyleInf">1</span> y D<span class="elsevierStyleInf">2</span> por la concentraci&#243;n acumulada de agonista previa &#40;C<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y la que induce la ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; &#40;C<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; respectivamente&#46; El &#237;ndice resultante se denominar&#225; PC<span class="elsevierStyleInf">20</span>&#46; PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y PC<span class="elsevierStyleInf">20</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pueden tambi&#233;n identificarse mediante interpolaci&#243;n directa desde la representaci&#243;n gr&#225;fica de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;36</span></a>&#46; Tanto los valores de PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como los de PC<span class="elsevierStyleInf">20</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> permiten clasificar la gravedad de la HB a la metacolina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros par&#225;metros de inter&#233;s son la pendiente de la curva dosis-respuesta &#40;que se obtiene aplicando un modelo de regresi&#243;n lineal y nos informa sobre el grado de hiperreactividad bronquial&#41; y la propia morfolog&#237;a de la curva&#44; concretada por el valor de respuesta m&#225;xima o porcentaje de ca&#237;da m&#225;xima del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> que no aumenta a pesar de la inhalaci&#243;n de dosis crecientes del agonista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La respuesta m&#225;xima se expresa como la media de los descensos de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> que mantienen una variaci&#243;n inferior al 5&#37; en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>concentraciones crecientes de agonista&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha propuesto trabajar con otros &#237;ndices adicionales&#58; deltaFVC&#44; el &#237;ndice de reactividad bronquial y el &#237;ndice continuo de respuesta&#46; DeltaFVC representa el porcentaje de descenso de la capacidad vital forzada cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> cae un 20&#37; respecto a basal&#46; DeltaFVC posiblemente diferencia mejor que PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o PC<span class="elsevierStyleInf">20</span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> los niveles de gravedad del asma y refleja no solo la hipersensibilidad&#44; sino tambi&#233;n la afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea peque&#241;a y el atrapamiento a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por su parte&#44; el &#237;ndice de reactividad bronquial y el &#237;ndice continuo de respuesta podr&#237;an resultar m&#225;s &#250;tiles para discriminar entre pacientes con HB asociada a asma o EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; adem&#225;s de mantener una mejor relaci&#243;n con la calidad de vida relacionada con la salud de los asm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicaciones&#44; contraindicaciones y precauciones generales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n sustancial de las PPB inespec&#237;ficas en cl&#237;nica es la de establecer o excluir el diagn&#243;stico de asma&#44; sobre todo cuando ni los s&#237;ntomas ni la espirometr&#237;a con broncodilatador permiten asegurar o descartar dicha contingencia&#46; Ya se se&#241;al&#243; l&#237;neas arriba que la PPB con est&#237;mulos directos resulta m&#225;s &#250;til para excluir asma &#40;salvo en los casos de asma estacional u ocupacional sin exposici&#243;n al agente causal&#41;&#44; ya que tiene una mayor capacidad predictiva negativa que positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;28</span></a>&#46; El valor predictivo negativo m&#225;ximo para descartar asma de una PPB con metacolina negativa ocurre cuando las probabilidades previas de asma oscilan entre el 30 y el 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;50</span></a>&#46; Las PPB inespec&#237;ficas mediante agentes inhalados sirven igualmente para monitorizar la respuesta terap&#233;utica y el grado de control de la enfermedad&#44; y es frecuente su utilizaci&#243;n en estudios epidemiol&#243;gicos&#44; en ensayos cl&#237;nicos controlados y en la valoraci&#243;n de enfermedades respiratorias de origen laboral &#40;diagn&#243;stico y seguimiento del asma ocupacional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La ausencia de respuesta bronquial a la metacolina en un paciente que haya estado expuesto a su ambiente laboral en las &#250;ltimas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas descarta el diagn&#243;stico de asma ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por contra&#44; los incrementos en la respuesta a metacolina&#44; tras una exposici&#243;n natural o provocada a un agente&#44; sugieren su papel causal&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecida la indicaci&#243;n e informado de forma adecuada&#44; el paciente ha de firmar el consentimiento correspondiente previa lectura del mismo y resoluci&#243;n de las dudas que se le presenten&#46; Asimismo se le instruir&#225; sobre la evitaci&#243;n de alimentos&#44; bebidas estimulantes&#44; medicamentos y otros factores susceptibles de modificar la respuesta broncomotora &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; En el momento de la prueba el paciente estar&#225; estable y libre de infecciones de la v&#237;a a&#233;rea durante las &#250;ltimas 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPB se llevar&#225; a cabo en una habitaci&#243;n bien ventilada y espaciosa y dispondr&#225; de un equipo de resucitaci&#243;n cardiorrespiratoria en las inmediaciones&#46; El diplomado&#47;graduado en enfermer&#237;a encargado de su realizaci&#243;n contar&#225; con una formaci&#243;n de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en un laboratorio acreditado de funci&#243;n pulmonar&#44; tendr&#225; los conocimientos necesarios para detectar y ayudar a resolver una urgencia respiratoria y habr&#225; realizado con anterioridad al menos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>exploraciones supervisadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El m&#233;dico responsable del laboratorio permanecer&#225; cercano al lugar donde se lleve a cabo la exploraci&#243;n para atender cualquier imponderable que pueda presentarse&#46; El personal facultado no debe ser asm&#225;tico&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las contraindicaciones&#44; estas se subdividen en absolutas y relativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;28</span></a>&#46; Algunos pacientes pueden presentar molestias far&#237;ngeas y tos seca&#46; Los efectos son transitorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46; La aparici&#243;n de una respuesta broncoconstrictora excesiva solo se detecta en contadas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; sobre todo con los protocolos abreviados&#44; pero es posible su prevenci&#243;n si determinamos los niveles de &#243;xido n&#237;trico en el aire exhalado &#40;FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span>&#41; antes de realizar la PPB&#46; Se ha se&#241;alado que valores de FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span> inferiores a 19&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb descartan con razonable seguridad el desarrollo de esta circunstancia &#40;sensibilidad del 80&#37;&#44; especificidad del 77&#37;&#44; valor predictivo negativo del 88&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pruebas de provocaci&#243;n bronquial con est&#237;mulos inespec&#237;ficos indirectos</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Adenosina</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fundamentos b&#225;sicos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adenosina es un nucle&#243;sido end&#243;geno implicado en numerosos procesos fisiol&#243;gicos &#40;control del tono vascular e intestinal&#44; neurotransmisi&#243;n&#44; neurosecreci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y reacciones inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La s&#237;ntesis tiene lugar dentro de las c&#233;lulas a partir de la hidr&#243;lisis de la adenosina 5&#8217;-monofosfato &#40;AMP&#41; por la 5&#8217;-nucleotidasa&#44; o por el catabolismo de la 5-adenosinhomociste&#237;na&#46; Cuando la concentraci&#243;n intracelular de AMP aumenta &#40;hipoxia&#44; activaci&#243;n celular&#41;&#44; pasa al exterior para ser recaptada por la propia c&#233;lula o unirse a receptores citopl&#225;smicos de membrana &#40;receptores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54-57</span></a>&#46; Se han detectado concentraciones elevadas de adenosina en el lavado broncoalveolar y en el condensado de aire exhalado de pacientes con asma y bronquitis cr&#243;nica&#44; comparado con el de individuos sanos&#44; y modelos experimentales muestran que la adenosina se libera a la sangre como consecuencia de la provocaci&#243;n bronquial con al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n broncoconstrictora de la AMP inhalada es consecuencia de la liberaci&#243;n de histamina&#44; interleucina-8&#44; leucotrieno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C4 y otros mediadores&#44; a partir de los mastocitos&#44; plaquetas&#44; neutr&#243;filos y c&#233;lulas epiteliales&#44; una vez activados sus receptores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleInf">2B</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; Otros mecanismos&#44; como los neurosensoriales&#44; el reflejo ax&#243;nico y el est&#237;mulo colin&#233;rgico&#44; tambi&#233;n parecen importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la PPB&#44; y por su mayor solubilidad en suero salino&#44; se utiliza la sal dis&#243;dica de AMP &#40;adenosine 5&#8217;monophosphate sodiumsalt&#44; Sigma Chem&#44; St&#46; Louis&#44; MO&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#44; que se dispensa como polvo seco de aspecto cristalino&#46; El grado de pureza del producto es del 99-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El preparado en polvo se mantiene almacenado en frigor&#237;fico con un desecante seco&#46; La adenosina tiene la categor&#237;a de medicamento de clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C para el embarazo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Direcciones de inter&#233;s&#46;</span> Laboratorio distribuidor de la adenosina&#58; Sigma-Aldrich Qu&#237;mica&#44; S&#46;A&#46; Calle Ronda de Poniente 3&#44; 2&#46; Tres Cantos&#46; 28760&#44; Madrid&#46; Tel&#233;fono de contacto&#58; &#43;900101376&#46; Fax&#58; &#43;900102028&#46; P&#225;gina Web&#58; <a href="http://www.sigmaaldrich.com/spain/acerca.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sigmaaldrich&#46;com&#47;spain&#47;acerca&#46;html</a>&#46; Direcci&#243;n electr&#243;nica de contacto&#58; <a href="mailto:esorders@sial.com">esorders&#64;sial&#46;com</a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fundamentos t&#233;cnicos</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Preparaci&#243;n de las diluciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La soluci&#243;n madre se prepara con el polvo de AMP y una soluci&#243;n de cloruro s&#243;dico al 0&#44;9&#37; est&#233;ril&#44; obteniendo una concentraci&#243;n de AMP de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;58</span></a>&#46; A partir de ella se habilitar&#225;n las diferentes concentraciones de AMP&#46; Las recomendadas por la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> &#40;ERS&#41; son&#58; 3&#44;125&#44; 6&#44;25&#44; 12&#44;5&#44; 25&#44; 50&#44; 100&#44; 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otros autores utilizan concentraciones ligeramente diferentes &#40;entre 0&#44;03 y 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las diluciones deben permanecer protegidas de la luz mediante frasco de topacio&#46; Su estabilidad es de al menos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas si las conservamos en nevera &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y de menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as si quedan expuestas a temperatura ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; las diluciones se mantendr&#225;n siempre en frigor&#237;fico hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de su utilizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Equipamiento</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Sistemas de nebulizaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede con la metacolina&#44; el test de adenosina puede ejecutarse mediante el sistema de generaci&#243;n continua o con la t&#233;cnica dosim&#233;trica&#44; que es por la que se decanta la ERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Para las especificaciones generales de ambos m&#233;todos&#44; v&#233;ase el anterior p&#225;rrafo &#171;Sistemas de nebulizaci&#243;n&#187; en el apartado &#171;Pruebas de provocaci&#243;n bronquial con est&#237;mulos inespec&#237;ficos directos&#58; metacolina&#187;&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Registro de la respuesta</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro de la respuesta evocada por la adenosina se realiza habitualmente analizando los cambios en FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y sirven&#44; por tanto&#44; todos los comentarios generales realizados l&#237;neas arriba al exponer el registro de la respuesta cuando se recurre a la metacolina como agente broncoprovocador&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Procedimientos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento a seguir con la PPB con AMP&#44; ya sea con respiraci&#243;n espont&#225;nea del aerosol o con dos&#237;metro&#44; es superponible al descrito para la metacolina&#46; El primer aerosol estar&#225; compuesto por suero salino fisiol&#243;gico al 0&#44;9&#37; y&#44; si no se constata un descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> mayor del 20&#37;&#44; se iniciar&#225; la nebulizaci&#243;n del AMP&#44; en concentraciones dobles progresivas&#44; desde la dosis inicial &#40;3&#44;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; hasta la m&#225;xima &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#46; Se medir&#225; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s de cada dosis&#44; y la mayor medida de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>determinaciones reproducibles&#44; con una variaci&#243;n menor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; ser&#225; recogida para crear la curva dosis-respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;58</span></a>&#46; La prueba quedar&#225; interrumpida cuando se observe una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> mayor o igual al 20&#37; respecto al diluyente&#44; una vez alcanzada la dosis m&#225;xima permitida&#44; o en caso de s&#237;ntomas o signos de broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este protocolo es el que con m&#225;s &#233;xito se ha practicado en ni&#241;os y adultos&#44; existe otra variante abreviada en la que se administran dosis cu&#225;druples de la misma&#44; consiguiendo id&#233;ntica reproducibilidad pero con un menor consumo de tiempo &#40;25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y sin m&#225;s efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Medida e interpretaci&#243;n de los resultados</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que con la metacolina&#44; se construir&#225; una curva dosis-respuesta&#44; considerando la ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la dosis de AMP&#46; El resultado de la exploraci&#243;n se expresa mediante PC<span class="elsevierStyleInf">20</span> o PD<span class="elsevierStyleInf">20</span> obtenidos por interpolaci&#243;n lineal&#46; Si el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> no desciende al menos un 20&#37; tras la concentraci&#243;n m&#225;xima &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#44; se otorga un valor de PC<span class="elsevierStyleInf">20</span> o PD<span class="elsevierStyleInf">20</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;58</span></a>&#46; Ahora bien&#44; los puntos de corte de PC<span class="elsevierStyleInf">20</span> o PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>AMP entre sanos y sujetos con HB son todav&#237;a arbitrarios &#40;160-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#44; dado que a&#250;n carecemos de an&#225;lisis poblacionales suficientemente amplios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El coeficiente de repetibilidad de la PPB con AMP oscila entre 1 y 1&#44;2 dosis dobladas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;58</span></a> y los estudios publicados hasta la fecha coinciden en afirmar que se trata de un broncoconstrictor menos potente que la metacolina o la histamina tanto en asm&#225;ticos como en pacientes con EPOC o rinitis al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Indicaciones&#44; contraindicaciones y precauciones generales</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#225;cticamente todos los asm&#225;ticos&#44; at&#243;picos o no&#44; responden con broncoconstricci&#243;n a la inhalaci&#243;n de concentraciones de AMP &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; aunque este hallazgo se observa igualmente en algunos individuos sanos y en la EPOC o rinitis al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Dicho de otro modo&#58; la provocaci&#243;n con adenosina es mucho m&#225;s espec&#237;fica que sensible&#58; sirve para confirmar asma pero no descarta otras posibilidades diagn&#243;sticas&#46; M&#225;s all&#225; de ello&#44; existen otros escenarios en los que su utilizaci&#243;n puede estar bien justificada&#46; Por ejemplo&#44; la broncoconstricci&#243;n observada tras inhalar AMP guarda una relaci&#243;n estrecha con la magnitud de la eosinofilia existente en el tracto respiratorio del asm&#225;tico&#44; refleja el estado de activaci&#243;n de los mastocitos y es un indicador de la carga y la actividad alerg&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;61</span></a>&#46; Tambi&#233;n parece claro que la respuesta a la adenosina se modifica de forma m&#225;s precoz&#44; sensible e intensa tras corticoides inhalados que la de la metacolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo tales premisas&#44; no debe extra&#241;ar que la PPB con adenosina se haya planteado como una buena herramienta en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>contextos concretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;61&#44;62</span></a>&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para ensayos cl&#237;nicos orientados a monitorizar la respuesta a corticoides&#44; montelukast&#44; omalizumab&#44; evitaci&#243;n alerg&#233;nica o inmunoterapia espec&#237;fica&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para identificar qu&#233; pacientes controlados con corticoides inhalados van a tolerar la reducci&#243;n&#47;retirada del tratamiento sin desestabilizarse o conocer cu&#225;l es su m&#237;nima dosis efectiva&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe limitaci&#243;n espec&#237;fica alguna para la adenosina&#44; salvo la hipersensibilidad demostrada al propio producto&#44; y aqu&#237; se aplica el listado de contraindicaciones absolutas y relativas ya se&#241;aladas para la PPB con metacolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;58&#44;61</span></a>&#46; Antes de la exploraci&#243;n con AMP se suspender&#225;n antihistam&#237;nicos&#44; agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos&#44; antimuscar&#237;nicos&#44; teofilinas&#44; cromonas y antileucotrienos&#44; recordando adem&#225;s que la adenosina es extremadamente sensible al efecto de los glucocorticoides inhalados y que estos ser&#225;n suprimidos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#46; Los t&#233;cnicos y los m&#233;dicos encargados de la exploraci&#243;n estar&#225;n debidamente entrenados en las t&#233;cnicas de provocaci&#243;n bronquial y capacitados para manejar crisis asm&#225;ticas graves&#46;</p></span></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Manitol</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Fundamentos b&#225;sicos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta sustancia es un alcohol hexah&#237;drico de az&#250;car &#40;C<span class="elsevierStyleInf">6</span>H<span class="elsevierStyleInf">14</span>O<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#41;&#44; de masa molecular 182&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;mol&#44; esterois&#243;mero del sorbitol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Hasta los a&#241;os veinte del siglo pasado su fuente fue <span class="elsevierStyleItalic">manna</span>&#44; un producto derivado del calentamiento de la corteza del &#225;rbol <span class="elsevierStyleItalic">Fraxinusornus</span>&#46; Actualmente es producido por hidrogenaci&#243;n de alta presi&#243;n&#44; pero la fabricaci&#243;n mediante fermentaci&#243;n est&#225; ya en camino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46; Provisto de propiedades osm&#243;ticas&#44; el manitol se ha venido aprovechando durante decenios como aditivo alimentario &#40;en alimentos diet&#233;ticos y goma de mascar&#41;&#44; introduci&#233;ndose &#8212;tambi&#233;n hace a&#241;os&#8212; en el campo m&#233;dico para aliviar la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; sustituir al plasma sangu&#237;neo o como diur&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Por v&#237;a inhalada&#44; el manitol deshidrata la mucosa bronquial&#44; y esa deshidrataci&#243;n se acompa&#241;a de un incremento de la osmolaridad en la mucosa y de liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios desde los mastocitos&#44; con un perfil muy similar al evocado por la adenosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;64&#44;66&#44;67</span></a>&#46; Su uso como agente de provocaci&#243;n bronquial fue aprobado en 2006 en Australia y posteriormente en los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea &#40;2007&#41;&#44; Asia y Estados Unidos &#40;2010&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s la autorizaci&#243;n data de julio de 2008&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mercado espa&#241;ol y para el an&#225;lisis de la HB&#44; el manitol est&#225; comercializado en forma de c&#225;psulas con dosis prefijadas de polvo seco &#40;Osmohale&#8482;&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de uso de Osmohale&#8482; durante el embarazo son limitados&#46; Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en t&#233;rminos de toxicidad para la reproducci&#243;n&#46; De todos modos&#44; se desconocen los efectos de una posible reacci&#243;n de hiperreactividad sobre la madre y&#47;o el feto y&#44; en consecuencia&#44; no deber&#237;a administrarse Osmohale&#8482; a mujeres embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En cuanto a la lactancia&#44; no se prev&#233;n efectos en neonatos lactantes&#44; puesto que la exposici&#243;n sist&#233;mica al manitol en madres en periodo de lactancia es insignificante&#46; Los estudios con manitol por v&#237;a oral no sugieren tampoco efectos sobre la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Direcciones de inter&#233;s&#46;</span> Laboratorio distribuidor de Osmohale&#8482;&#58; Aldo-Uni&#243;n&#44; S&#46;A&#46; Baronesa de Mald&#225; 73&#46; 08950 Esplugues de Llobregat&#44; Barcelona&#46; Tel&#233;fono de contacto&#58; &#43;34933727111&#46; Fax&#58;&#43;34933716198&#46; P&#225;gina Web&#58; <a href="http://www.aldo-union.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aldo-union&#46;com&#47;</a>&#46; Direcci&#243;n electr&#243;nica de contacto&#58; <a href="mailto:info@aldo-union.com">info&#64;aldo-union&#46;com</a>&#46; Informaci&#243;n general sobre la prueba&#58; <a href="http://www.aridol.info/spain">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aridol&#46;info&#47;spain</a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Fundamentos t&#233;cnicos&#44; equipamiento y registro de la respuesta</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba del manitol exige menos equipamiento y es mucho m&#225;s simple que los otros test indirectos &#40;particularmente los relacionados con el ejercicio&#41;&#44; aportando resultados razonablemente superponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El kit Osmohale&#8482; lo componen 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#225;psulas &#40;una sin producto activo&#44; tres de 5&#44; 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; respectivamente&#44; y 15 de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; acompa&#241;adas de dispositivo inhalador de polvo seco &#40;Inhalator&#8482;&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Alemania&#41;&#46; Para el registro de la respuesta se emplea por lo com&#250;n el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Procedimientos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pasos a seguir son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con el paciente c&#243;modamente sentado&#44; se le coloca una pinza en la nariz y se le dan instrucciones para que respire por la boca&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se inserta la c&#225;psula con 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el dispositivo y se perfora la c&#225;psula presionando cuidadosamente los botones ubicados en los costados del dispositivo una sola vez&#44; dado que una segunda perforaci&#243;n podr&#237;a romperla&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el paciente exhalar&#225; completamente fuera del inhalador&#44; y a continuaci&#243;n inclinar&#225; ligeramente la cabeza hacia atr&#225;s&#44; sosteniendo el dispositivo a 45&#176; para realizar la maniobra de inspiraci&#243;n&#44; que ser&#225; profunda&#44; r&#225;pida y corta&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tras la inspiraci&#243;n&#44; debe ponerse a funcionar un temporizador de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#59; el paciente debe contener la respiraci&#243;n durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y exhalar por la boca antes de retirar la pinza nasal&#59; e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pasados los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s se realiza una espirometr&#237;a&#44; midiendo el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como m&#237;nimo por duplicado&#44; con el fin de obtener 2 mediciones reproducibles&#59; la lectura mayor ser&#225; el valor basal del FEV<span class="elsevierStyleInf">1&#59;</span> f&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se inserta la c&#225;psula de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el inhalador y se procede seg&#250;n se ha indicado anteriormente&#44; y g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las siguientes dosis a administrar ser&#225;n&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#225;psulas consecutivas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#225;psulas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#225;psulas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#59; la prueba se detendr&#225; cuando se alcance la dosis total de 635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o aparezca en alg&#250;n momento una respuesta positiva&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la inhalaci&#243;n de cada dosis&#44; hay que comprobar que la c&#225;psula est&#225; vac&#237;a&#46; Si no se ha vaciado por completo&#44; se realizar&#225; una segunda inhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Completada la prueba&#44; se administrar&#225; una dosis est&#225;ndar de un agonista &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgico de acci&#243;n r&#225;pida&#46; La duraci&#243;n del test es variable y depende&#44; l&#243;gicamente&#44; de si se detecta HB &#40;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; o no &#40;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Medida e interpretaci&#243;n de los resultados</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera respuesta positiva cuando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se objetiva una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; respecto al valor basal &#40;usando el valor del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras la administraci&#243;n de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como comparador&#41; &#40;PD<span class="elsevierStyleInf">15</span>&#41;&#44; o b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aparece una disminuci&#243;n incremental del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis consecutivas&#46; Algunos estudios aconsejan utilizar el dintel de ca&#237;da del 10&#37; &#40;PD<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41; calculado por interpolaci&#243;n de la curva dosis-respuesta log-lineal y as&#237; clasifican la HB de los asm&#225;ticos en grave &#40;0-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; moderada &#40;75-315<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; o leve &#40;315-635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repetibilidad de la prueba con manitol es similar o mejor que otras PPB que utilizan f&#225;rmacos&#44; tanto en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;71</span></a> como en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras pruebas repetidas en un corto espacio de tiempo hay un per&#237;odo refractario &#40;lo mismo que ocurre con la broncoconstricci&#243;n inducida por el ejercicio&#41; debido a un fen&#243;meno de taquifilaxia en la respuesta del MLVA a los mediadores contracturantes liberados desde los mastocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Indicaciones&#44; contraindicaciones y precauciones generales</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba con manitol traduce en buena medida la intensidad de la inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea asm&#225;tica&#44; se modifica por la acci&#243;n de los corticoides inhalados y su PD<span class="elsevierStyleInf">15</span> mantiene una estrecha asociaci&#243;n con&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las respuestas evocadas por otros est&#237;mulos indirectos &#40;adenosina&#44; ejercicio&#44; hiperpnea euc&#225;pnica y salino hipert&#243;nico&#41;&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la cantidad de eosin&#243;filos en esputo y laFE<span class="elsevierStyleInf">NO</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66</span></a>&#46; La especificidad de manitol en el diagn&#243;stico de asma est&#225; por encima del 95&#37;&#44; su sensibilidad en torno al 60&#37; y sus valores predictivos dependen de la probabilidad pretest de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66&#44;75</span></a>&#46; La sensibilidad aumenta hasta casi el 90&#37; cuando se excluye a los pacientes con tratamiento esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; las cosas&#44; la PPB con manitol se presenta como una herramienta de gran inter&#233;s a la hora de evaluar la efectividad del tratamiento antiasm&#225;tico y establecer el grado de control alcanzado e incluso monitorizar la evoluci&#243;n del asma ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;63&#44;66&#44;76</span></a>&#46; Paralelamente&#44; la t&#233;cnica facilita la colecci&#243;n de secreciones bronquiales &#40;que aumentan tras su realizaci&#243;n&#41;&#44; lo cual proporciona&#44; si se quiere&#44; una fuente adicional de an&#225;lisis de la inflamaci&#243;n bronquial en un momento determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y no menos importante&#44; el test de manitol inhalado constituye una alternativa a considerar para el diagn&#243;stico del asma de esfuerzo con una eficacia similar a la obtenida con la hiperventilaci&#243;n euc&#225;pnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;78&#44;79</span></a>&#46; En este sentido&#44; el Comit&#233; Ol&#237;mpico Internacional ha aprobado su uso para el estudio de la HB en atletas de &#233;lite y para justificar el empleo de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos antes de una competici&#243;n deportiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manitol resulta un compuesto seguro y los efectos secundarios m&#225;s com&#250;nmente observados son la tos &#40;83&#37;&#41;&#44; que en algunas ocasiones puede llegar a motivar la interrupci&#243;n de la prueba&#44; y la cefalea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; El efecto tus&#237;geno est&#225; asociado al asma independientemente de la broncoconstricci&#243;n y tiende a disminuir tras el tratamiento con esteroides inhalados&#46; La cefalea suele aparecer con mayor frecuencia en los sujetos con una prueba negativa probablemente por el alto n&#250;mero de maniobras de espiraci&#243;n forzada realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; El listado completo de sus efectos adversos aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el test con manitol se deber&#225;n observar las precauciones generales relativas a la realizaci&#243;n de espirometr&#237;as y PPB que ya han sido enumeradas <span class="elsevierStyleItalic">in extenso</span> en los apartados anteriores&#44; incluidas precauciones adicionales en pacientes con hemoptisis de origen desconocido&#44; neumot&#243;rax y cirug&#237;a abdominal o tor&#225;cica reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Ejercicio</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Fundamentos b&#225;sicos</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico provoca broncoespasmo en una proporci&#243;n importante de pacientes asm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; resulta el &#250;nico desencadenante en un grupo de enfermos que practican deporte o que ejercen una profesi&#243;n con alta demanda de esfuerzo f&#237;sico&#44; definiendo as&#237; la entidad conocida como asma inducido por el ejercicio &#40;AIE&#41;&#46; La prevalencia de AIE se ha estimado en el 40-90&#37; de los asm&#225;ticos&#44; en el 10-50&#37; de los atletas de &#233;lite&#44; en el 20-35&#37; de los patinadores de hielo&#44; en el 30-50&#37; de los competidores en esqu&#237; n&#243;rdico&#44; en el 15&#37; de los corredores de fondo y en el 11-28&#37; de los nadadores de competici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Como factores predisponentes tiene especial relevancia la atopia &#40;en particular en corredores de fondo&#41;&#44; la alta concentraci&#243;n de contaminantes procedentes de la ignici&#243;n de combustibles f&#243;siles en el aire inspirado y la inhalaci&#243;n de cloraminas en las piscinas&#46; Si no se documenta la presencia de una obstrucci&#243;n reversible&#44; para el diagn&#243;stico de AIE es necesario realizar una prueba de provocaci&#243;n bronquial por el ejercicio &#40;PPBE&#41; u otra provocaci&#243;n bronquial alternativa que est&#233; adecuadamente acreditada para sustituirla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del broncoespasmo inducido por el ejercicio &#40;BIE&#41; se ha justificado mediante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hip&#243;tesis patog&#233;nicas&#58; la t&#233;rmica&#44; la osmolar y la capilar&#46; La teor&#237;a t&#233;rmica atribuye el broncoespasmo a un reflejo adren&#233;rgico desencadenado por la p&#233;rdida de temperatura de las v&#237;as a&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; La hiperventilaci&#243;n originada por el ejercicio tambi&#233;n aumenta la osmolaridad periciliar&#44; por la deshidrataci&#243;n del l&#237;quido de revestimiento de la superficie de las v&#237;as a&#233;reas&#44; lo que podr&#237;a favorecer la desgranulaci&#243;n de mastocitos y la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la teor&#237;a hiper&#233;mica o capilar propone que la vasoconstricci&#243;n microvascular debida al enfriamiento de la pared de las v&#237;as a&#233;reas durante el ejercicio es seguida por un r&#225;pido recalentamiento en el periodo de recuperaci&#243;n&#44; que determina hiperemia reactiva y edema de las v&#237;as a&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Dado que ninguna de estas teor&#237;as fisiopatol&#243;gicas explica completamente el fen&#243;meno&#44; se plantea que el mecanismo patog&#233;nico puede ser diferente para cada individuo&#44; tipo de ejercicio y condici&#243;n ambiental&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BIE tiene&#44; en la mitad de los pacientes&#44; un periodo refractario consistente en la disminuci&#243;n de la respuesta broncoconstrictora cuando el esfuerzo se repite en un intervalo inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Este fen&#243;meno&#44; que puede ser cruzado entre diversos est&#237;mulos indirectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;71</span></a>&#44; se atribuy&#243; a la depleci&#243;n de los dep&#243;sitos de mediadores inflamatorios por parte de los mastocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a se mantiene la controversia sobre su origen&#44; e hip&#243;tesis m&#225;s recientes consideran que puede ser debido a la ausencia de respuesta al est&#237;mulo hiperosmolar en el ejercicio repetido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Fundamentos t&#233;cnicos</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Indicaciones&#44; contraindicaciones y precauciones generales</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales indicaciones de la PPBE son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>confirmar el diagn&#243;stico de AIE&#44; especialmente en sujetos con espirometr&#237;a normal y prueba de broncodilatador negativa con alta sospecha cl&#237;nica&#44; por su mayor sensibilidad que la hiperventilaci&#243;n isoc&#225;pnica con aire fr&#237;o&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estratificar la gravedad del asma&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>prevenci&#243;n en profesiones y deportistas en los que un BIE puede poner en riesgo la vida propia o ajena&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>control de la terapia antiinflamatoria&#44; y e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios epidemiol&#243;gicos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se recogen las principales contraindicaciones de la prueba&#46; Adem&#225;s de las recomendaciones habituales para la provocaci&#243;n bronquial inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; no se debe realizar una PPBE en pacientes con isquemia cardiaca inestable&#44; arritmias malignas o limitaci&#243;n ortop&#233;dica que impida la realizaci&#243;n de un ejercicio de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPBE debe ser directamente supervisada&#44; tanto durante el ejercicio como en el periodo de recuperaci&#243;n&#44; por un m&#233;dico o un t&#233;cnico experimentado suficientemente entrenados para detectar problemas respiratorios o cardiacos relacionados con el ejercicio&#46; En este &#250;ltimo caso debe garantizarse la r&#225;pida disponibilidad de un m&#233;dico para el tratamiento de cualquier complicaci&#243;n&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n previa de un electrocardiograma &#40;ECG&#41; de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>derivaciones en pacientes mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o con cualquier trastorno cardiovascular conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; A su vez&#44; debe contarse con un carro de parada&#44; suficientemente dotado&#44; en la zona de realizaci&#243;n de las pruebas de ejercicio&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Preparaci&#243;n del paciente y condiciones ambientales</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente no debe haber realizado ejercicio f&#237;sico vigoroso en las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas al estudio&#44; llevar&#225; ropa y calzado adecuados&#44; habr&#225; tomado una comida ligera con un tiempo de ayuno de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas al estudio y debe haber cumplido el intervalo libre de tratamientos del asma&#46; Es necesario tener presente que los corticosteroides inhalados e intranasales disminuyen la intensidad y la prevalencia del BIE&#44; especialmente en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Aunque no supone una contraindicaci&#243;n formal&#44; ser&#237;a recomendable que&#44; en situaci&#243;n basal&#44; el paciente tenga un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; del predicho o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; del previo&#44; con una variabilidad menor del 10&#37;&#44; y una saturaci&#243;n de oxihemoglobina &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Tambi&#233;n se recomienda que hayan pasado m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas desde la &#250;ltima infecci&#243;n del tracto respiratorio y&#44; en sujetos sensibilizados a p&#243;lenes&#44; no hacer la prueba en &#233;poca de polinizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un incremento de la humedad ambiental reduce el BIE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; mientras que el fr&#237;o lo incrementa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Por tanto&#44; se recomienda registrar la humedad y la temperatura del aire inspirado en el momento de realizar la PPBE&#46; Debe llevarse a cabo en condiciones ambientales de temperatura comprendida entre 20 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y con una humedad relativa menor al 50&#37; &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;l&#41;&#46; La realizaci&#243;n de la prueba en una habitaci&#243;n con aire acondicionado&#44; programado para las condiciones de temperatura indicadas&#44; puede resultar suficiente para alcanzar estos requisitos&#46; Si no es posible obtener estas condiciones&#44; se recomienda la respiraci&#243;n de un reservorio de aire medicinal seco a trav&#233;s de una v&#225;lvula a demanda o de un regulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Procedimientos</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio debe durar de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; o hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en menores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se aconseja que los pacientes utilicen una pinza nasal&#44; dado que la respiraci&#243;n nasal reduce la p&#233;rdida de agua desde las v&#237;as a&#233;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Para la monitorizaci&#243;n de la intensidad del ejercicio en ni&#241;os pueden utilizarse la ventilaci&#243;n o la frecuencia cardiaca&#46; En adultos se recomienda registrar la ventilaci&#243;n&#44; dado que&#44; adem&#225;s de ser el desencadenante del BIE&#44; resulta menos variable que la frecuencia cardiaca y no tan dependiente del grado de entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el registro de la ventilaci&#243;n es preferible una boquilla y una pinza nasal&#44; aunque si se opta por una mascarilla nasobucal deber&#237;a incluirse un oclusor nasal&#46; La intensidad del ejercicio debe garantizar que el paciente mantenga durante los &#250;ltimos 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min una ventilaci&#243;n superior al 40-60&#37; de su m&#225;xima ventilaci&#243;n voluntaria &#40;calculada como FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;l&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El control de la frecuencia cardiaca debe realizarse de forma sistem&#225;tica con un ECG de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>derivaciones&#44; o de 12 si hay riesgo de s&#237;ndrome coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En caso de monitorizaci&#243;n por frecuencia cardiaca&#44; la intensidad del esfuerzo debe modularse para conseguir&#44; en menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; una frecuencia cardiaca diana entre el 80 y el 90&#37; &#40;en deportistas de alto nivel se recomienda en torno al 95&#37;&#41; de la m&#225;xima frecuencia cardiaca estimada &#40;calculada como 208<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad en a&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41;&#46; Tambi&#233;n se recomienda la monitorizaci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante todo el estudio&#44; o al menos al inicio y al final del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de una PPBE se puede emplear tanto un cicloerg&#243;metro como un tapiz rodante&#46; El rendimiento de ambos sistemas resulta equivalente para niveles similares de intensidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Si se dispone de ambos&#44; debe emplearse el que mejor se adapte a la pr&#225;ctica deportiva desarrollada por el individuo estudiado&#46; Con el tapiz rodante se adaptar&#225; la pendiente y la velocidad hasta lograr la ventilaci&#243;n o la frecuencia cardiaca dianas&#46; Se comenzar&#225; aumentando la velocidad hasta un ritmo de marcha r&#225;pido pero c&#243;modo y se ir&#225; incrementando progresivamente la pendiente durante los 2 o 3 primeros minutos hasta alcanzar la intensidad de ejercicio necesaria&#46; Un protocolo t&#237;pico es comenzar con una velocidad de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#47;h con una pendiente del 2&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Para el c&#225;lculo de la carga de trabajo en cicloerg&#243;metro se propone utilizar&#58; 53&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;l&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;07<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El 60&#37; de la potencia &#40;watios&#41; as&#237; calculada deber&#225; aplicarse en el primer minuto&#44; el 75&#37; en el segundo&#44; el 90&#37; en el tercero y el 100&#37; en el cuarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Cuando el sujeto alcance el nivel de ventilaci&#243;n necesario&#44; se mantendr&#225; la potencia durante los siguientes 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; aunque puede ser necesario reducirla ligeramente para lograr que soporte la ventilaci&#243;n diana durante 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices de seguridad y las causas de detenci&#243;n de la PPBE son las propias de las pruebas de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Aunque en algunos estudios epidemiol&#243;gicos se ha utilizado la carrera libre como otra modalidad de provocaci&#243;n por ejercicio&#44; alcanza una baja sensibilidad y especificidad para detectar BIE &#40;60-67 y 47-67&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; por lo que no existe suficiente evidencia para recomendarla como procedimiento diagn&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; no permite monitorizar la intensidad del ejercicio ni controlar la seguridad del paciente durante la provocaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Valoraci&#243;n de la respuesta</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una espirometr&#237;a de referencia inmediatamente antes del ejercicio y repetirla a los 5&#44; 10&#44; 15&#44; 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de su finalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Si el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> ha retornado a su valor basal &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41; a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; se puede evitar la espirometr&#237;a de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min post-ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En cada etapa del registro se obtendr&#225;n 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maniobras reproducibles para la variable de medida &#40;diferencia FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#41; y se elegir&#225; la que tenga el mayor FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Las maniobras espirom&#233;tricas deben cumplir los criterios de aceptabilidad para el inicio de la maniobra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; aunque no es preciso prolongar el tiempo espiratorio m&#225;s all&#225; de los 2-3 primeros segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La sospecha de disfunci&#243;n de las cuerdas vocales constituye una excepci&#243;n para esta recomendaci&#243;n&#46; Ante la misma&#44; es necesario obtener curvas flujo-volumen completas y lo antes posible despu&#233;s del ejercicio&#44; para demostrar la existencia de limitaci&#243;n del flujo inspiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las espirometr&#237;as seriadas post-ejercicio no se detendr&#225;n a menos que el paciente presente una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; en cuyo caso se administrar&#225;n broncodilatadores inhalados de forma inmediata&#46; Ante la persistencia de una disminuci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> al concluir las mediciones&#44; se administrar&#225; un agonista &#223;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgico de acci&#243;n r&#225;pida y el paciente deber&#225; permanecer en observaci&#243;n hasta que recupere el 95&#37; de su valor basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; No se recomienda el registro de la potencial respuesta tard&#237;a&#44; puesto que la interpretaci&#243;n de una ca&#237;da en la funci&#243;n pulmonar a las 3-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizado el ejercicio no es clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Medida e interpretaci&#243;n de los resultados</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la PPBE se expresa mediante una curva tiempo-respuesta&#44; siendo la respuesta el porcentaje de ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> respecto al valor previo al ejercicio&#46; Se considera que una PPBE es positiva cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> disminuye m&#225;s del 10&#37; con respecto al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; A su vez&#44; el BIE se clasifica como leve cuando la ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> est&#225; comprendida entre el 10 y el 25&#37;&#44; moderado entre el 25 y el 50&#37; y grave si es mayor del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En estudios epidemiol&#243;gicos puede resultar de utilidad expresar la intensidad de la respuesta mediante la determinaci&#243;n del &#225;rea bajo la curva tiempo-respuesta&#44; utilizando un procedimiento trapezoidal sobre la representaci&#243;n gr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo un protocolo estricto se logra asegurar generalmente una buena reproducibilidad en la ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> con un coeficiente de variaci&#243;n del 15&#37; en una semana y del 21&#37; en un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Para el diagn&#243;stico de AIE&#44; la PPBE aporta m&#225;s especificidad que los est&#237;mulos directos&#44; aunque es notablemente menos sensible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;58&#44;96</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; alcanza una elevada especificidad para la detecci&#243;n de BIE&#44; aunque su sensibilidad es m&#225;s discreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; En adultos&#44; no aumenta la sensibilidad y la especificidad resulta menor que la obtenida en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Hiperventilaci&#243;n voluntaria euc&#225;pnica</span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Fundamentos b&#225;sicos</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos anteriormente mencionados que desencadenan broncoconstricci&#243;n en respuesta al ejercicio intenso se pueden simular realizando una hiperventilaci&#243;n euc&#225;pnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Fundamentos t&#233;cnicos</span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Equipamiento</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere que el sujeto hiperventile voluntariamente aire seco a temperatura ambiente &#40;o fr&#237;o&#41; en un circuito de baja resistencia&#44; que contiene un 5&#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para mantener una pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> similar a la del esfuerzo&#46; El aire inspirado debe ser seco y contener un 21&#37; de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 4&#44;9-5&#44;1&#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y resto balanceado de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Lo m&#225;s sencillo es disponer de una botella con esta mezcla de gases conectada a un reservorio &#40;bal&#243;n meteorol&#243;gico o similar&#44; de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#41;&#44; del que respira el paciente a trav&#233;s de una v&#225;lvula unidireccional de baja resistencia&#46; Es posible a&#241;adir CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al aire inspirado&#44; pero esto requiere medir la fracci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">end-tidal</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para mantener la eucapnia&#44; lo que a&#241;ade complejidad a la prueba&#46; Tambi&#233;n se puede enfriar el aire inspirado&#46; En pacientes asm&#225;ticos&#44; la respuesta a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de hiperventilaci&#243;n con aire fr&#237;o es equivalente a la obtenida tras una hiperventilaci&#243;n con aire ambiente durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la prueba se debe medir el volumen minuto&#44; preferiblemente con un espir&#243;metro de turbina&#44; para verificar que se alcanza la ventilaci&#243;n minuto marcada como objetivo&#46; Como en otras PPB&#44; se realizar&#225;n espirometr&#237;as seriadas para evaluar la respuesta&#46; El equipamiento requerido es similar al propuesto para la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Procedimiento</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba es susceptible de provocar en el paciente una situaci&#243;n inc&#243;moda&#44; por lo que deben explic&#225;rsele los motivos que la indican&#44; lo que se espera conseguir&#44; as&#237; como pedirle su colaboraci&#243;n en mantener una ventilaci&#243;n m&#225;xima durante el tiempo requerido y en la realizaci&#243;n de las espirometr&#237;as&#46; Se valorar&#225; la existencia de factores conocidos capaces de modificar la respuesta a la hiperventilaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Resulta de especial importancia indicar al paciente que no debe realizar ejercicio f&#237;sico intenso en las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas a la prueba &#40;o mejor&#44; el d&#237;a de la prueba&#41;&#44; ya que puede aparecer refractariedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Los broncodilatadores &#223;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos de acci&#243;n corta o larga y los anticolin&#233;rgicos pueden prevenir la respuesta a la hiperventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Tambi&#233;n existe evidencia de que la administraci&#243;n de cromonas puede inhibir la respuesta a la hiperventilaci&#243;n isoc&#225;pnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Estudios con pocos pacientes tambi&#233;n han demostrado que la administraci&#243;n de montelukast 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la prueba tiene un efecto protector frente a la hiperventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; En cuanto a los corticoides inhalados&#44; hay datos que muestran que la respuesta a la hiperventilaci&#243;n est&#225; disminuida&#44; tanto con su uso cr&#243;nico &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; como agudo &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Protocolos</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de un protocolo de paso &#250;nico y otro de varias etapas&#46;</p><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Protocolo de paso &#250;nico</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el m&#225;s utilizado&#44; sobre todo para el estudio de atletas de &#233;lite con sospecha de AIE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Requiere que el sujeto realice una hiperventilaci&#243;n voluntaria durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min manteniendo como objetivo una ventilaci&#243;n minuto mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;medido antes del comienzo de la prueba&#41;&#44; que es equivalente al 85&#37; de la m&#225;xima ventilaci&#243;n voluntaria &#40;MVV&#41;&#46; En algunos casos la prueba puede resultar positiva aun sin alcanzar este nivel de hiperventilaci&#243;n&#46; Se llena inicialmente el bal&#243;n meteorol&#243;gico con 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de gas y despu&#233;s se mantiene un llenado a un ritmo pr&#243;ximo a la ventilaci&#243;n minuto que el sujeto debe mantener&#46; El sujeto respira a trav&#233;s de una v&#225;lvula unidireccional&#44; inspirando de la bolsa que se utiliza como reservorio y espirando al aire de la habitaci&#243;n&#46; Una vez comenzada la hiperventilaci&#243;n&#44; se debe animar al sujeto para que mantenga el ritmo de la ventilaci&#243;n utilizando como referencia la inflaci&#243;n y deflaci&#243;n del bal&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Protocolo de varios pasos</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s seguro y deber utilizarse cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> basal sea menor del 75&#37; o haya sospecha de asma moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; La tasa de ventilaci&#243;n se incrementa a lo largo de 3 pasos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 1&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al 30&#37; de la MVV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 2&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al 60&#37; de la MVV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 3&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al m&#225;ximo de ventilaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de cada paso se eval&#250;a la respuesta con la medida del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y&#44; si resulta negativa&#44; se realiza el siguiente paso&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a una broncoprovocaci&#243;n con id&#233;ntica hiperventilaci&#243;n es reproducible cuando se realiza en d&#237;as separados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Medida e interpretaci&#243;n de los resultados</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La broncoconstricci&#243;n en respuesta a la hiperventilaci&#243;n se objetiva por el porcentaje de ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; En el protocolo con un solo paso&#44; la prueba se considera positiva si hay una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; El est&#237;mulo se informa como la media de la ventilaci&#243;n minuto durante los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la prueba&#44; expresada como porcentaje de la MVV te&#243;rica &#40;que se calcula multiplicando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> medido por 35&#41;&#46; La ventilaci&#243;n m&#225;xima que alcanza una persona sana durante el ejercicio raramente excede el 60&#37; de la MVV&#44; y en el caso de atletas de elite&#44; el 90&#37;&#46; La respuesta provocada por la hiperventilaci&#243;n se considera leve si el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> cae un 10-19&#44;9&#37; con una ventilaci&#243;n igual o mayor al 60&#37; de la MVV&#44; moderada si cae entre un 20-29&#44;9&#37; y grave si la ca&#237;da es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; para cualquier grado de ventilaci&#243;n o si la ca&#237;da es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; con una ventilaci&#243;n menor del 30&#37; de la MVV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el protocolo por pasos&#44; se eval&#250;a la respuesta en los minutos 1&#44; 3&#44; 5&#44; 7 y 10 despu&#233;s de cada paso&#46; Si el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> desciende m&#225;s del 15&#37;&#44; se detiene la prueba&#46; Si no desciende o se alcanza una meseta con valores inferiores al 15&#37; despu&#233;s del minuto 5&#44; se pasa al siguiente nivel&#46; Despu&#233;s del tercer paso&#44; se realizan espirometr&#237;as seriadas a los 5&#44; 10&#44; 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o hasta que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del sujeto haya vuelto a su valor basal&#46; La ventilaci&#243;n minuto que provoca un 10&#37; de ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;PVE<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41; se calcula por interpolaci&#243;n lineal&#44; utilizando la respuesta a cada nivel de ventilaci&#243;n&#44; y se expresa como porcentaje de la MMV te&#243;rica del sujeto&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Indicaciones&#44; contraindicaciones y precauciones generales</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPB con hiperventilaci&#243;n voluntaria euc&#225;pnica est&#225; recomendada por el Comit&#233; Ol&#237;mpico Internacional para el diagn&#243;stico de AIE en atletas de &#233;lite&#46; Constituye una alternativa a la PPBE&#44; anteriormente descrita&#44; que presenta falsos negativos por la dificultad de controlar las condiciones ambientales en el laboratorio&#46; La hiperventilaci&#243;n euc&#225;pnica ofrece la posibilidad de realizar la evaluaci&#243;n en el laboratorio&#44; con unas condiciones ambientales controladas &#40;aire seco a temperatura ambiente o fr&#237;o&#41;&#46; En estudios de campo ha mostrado mayor capacidad para identificar el AIE que la provocaci&#243;n con ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Las contraindicaciones de la hiperventilaci&#243;n voluntaria euc&#225;pica son las mismas que para la PPB con metacolina&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como otras pruebas de broncoprovocaci&#243;n con est&#237;mulos indirectos&#44; la hiperventilaci&#243;n euc&#225;pnica se correlaciona bien con la inflamaci&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea y tiene una alta especificidad para el diagn&#243;stico de asma&#46; La hiperrespuesta a est&#237;mulos indirectos&#44; que requiere la presencia de c&#233;lulas inflamatorias en la v&#237;a a&#233;rea&#44; se aten&#250;a con el tratamiento con corticoides inhalados y&#44; por tanto&#44; puede utilizarse para medir el control de la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperventilaci&#243;n voluntaria euc&#225;pnica presenta una mayor rentabilidad que la metacolina para identificar atletas con AIE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; En asm&#225;ticos no deportistas con s&#237;ntomas de AIE existe una pobre concordancia entre ambas t&#233;cnicas&#44; con m&#225;s resultados positivos al provocar mediante hiperventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Pruebas de provocaci&#243;n bronquial con salino hipert&#243;nico</span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Fundamentos b&#225;sicos</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inhalaci&#243;n de aerosoles salinos no isot&#243;nicos puede ocasionar broncoconstricci&#243;n por la liberaci&#243;n de mediadores end&#243;genos que causan contracci&#243;n del MLVA y edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los cambios en la osmolaridad de las v&#237;as a&#233;reas originados por este tipo de aerosoles favorecen la liberaci&#243;n de mediadores&#44; como la histamina&#44; los leucotrienos y las prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a>&#44; adem&#225;s de originar una alteraci&#243;n neural&#44; con liberaci&#243;n de neurop&#233;ptidos y un incremento del tono parasimp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; De hecho&#44; f&#225;rmacos que disminuyen la liberaci&#243;n de mediadores mastocitarios o que modifican la actividad neural no-colin&#233;rgica&#44; como el nedocromil o la furosemida&#44; desempe&#241;an un papel protector frente a la HB por suero salino hipert&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; al igual que sucede con los corticosteroides inhalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Fundamentos t&#233;cnicos&#44; equipamiento&#44; procedimiento y medida e interpretaci&#243;n de los resultados</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la PPB con suero hipert&#243;nico se recomienda utilizar suero salino al 4&#44;5&#37;&#44; que deber&#225; ser administrado mediante nebulizadores ultras&#243;nicos&#44; puesto que generan un aerosol m&#225;s denso que los nebulizadores de chorro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se requiere una v&#225;lvula unidireccional de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#237;as y un tubo de conexi&#243;n con el nebulizador&#44; que debe tener las paredes internas lisas y con una longitud y di&#225;metro constante&#46; Resulta conveniente que la v&#225;lvula disponga de un colector de saliva&#44; dado que la prueba suele ocasionar una salivaci&#243;n profusa&#46; El nebulizador ultras&#243;nico empleado debe generar un flujo de aerosol de al menos 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y disponer de una cubeta f&#225;cilmente desmontable con capacidad para 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n&#46; Los nebulizadores m&#225;s empleados habitualmente &#40;Mistogen y De Vilbis Ultraneb&#41; proporcionan un flujo de 1&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; En cualquier caso&#44; se recomienda determinarlo pesando la cubeta y la tubuladura antes y despu&#233;s de una nebulizaci&#243;n&#46; Una vez establecido el flujo del nebulizador es posible determinar la dosis administrada en un periodo de funcionamiento&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de la dosis de suero salino hipert&#243;nico se obtiene aumentando progresivamente los tiempos de nebulizaci&#243;n&#46; En la primera etapa se nebuliza durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; para seguir con 1&#44; 2&#44; 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en las siguientes etapas&#46; La respuesta broncoconstrictora se mide a los 30-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min mediante espirometr&#237;a&#44; y si la ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> supera el 10&#37; con respecto al valor basal&#44; se repite el &#250;ltimo tiempo de exposici&#243;n en lugar de pasar al siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se considera que la prueba es positiva cuando se produce una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a>&#44; interrumpi&#233;ndola en dicho momento&#46; Tanto en este caso como si se finaliza la prueba tras alcanzar la dosis m&#225;xima&#44; se debe administrar un broncodilatador&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta bronquial al suero salino hipert&#243;nico se expresa mediante una curva dosis-respuesta que representa el cambio en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;porcentaje de ca&#237;da con respecto al valor basal&#41; frente a la dosis acumulada de aerosol administrado &#40;en ml&#41;&#46; Por interpolaci&#243;n lineal&#44; se determinar&#225; la PD<span class="elsevierStyleInf">15</span>&#44; que permite clasificar la gravedad de la HB en leve &#40;PD<span class="elsevierStyleInf">15</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; moderada &#40;PD<span class="elsevierStyleInf">15</span>&#58; 2&#44;1-6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y grave &#40;PD<span class="elsevierStyleInf">15</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; Todav&#237;a no se dispone de suficiente informaci&#243;n para recomendar la determinaci&#243;n sistem&#225;tica de &#237;ndices de reactividad bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;121</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPB con suero salino hipert&#243;nico puede resultar &#250;til para el diagn&#243;stico de asma&#44; alcanzando una sensibilidad del 85&#37; en adultos y del 75&#37; en ni&#241;os y una especificidad de pr&#225;cticamente el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46; La respuesta al suero hipert&#243;nico mantiene una notable relaci&#243;n con la presencia de s&#237;ntomas respiratorios y el consumo de medicaci&#243;n de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;124</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la detecci&#243;n de broncoespasmo inducido por el ejercicio podr&#237;a alcanzar resultados similares a la provocaci&#243;n por el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; e incluso ligeramente superiores en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No obstante&#44; en muchos casos su utilizaci&#243;n cl&#237;nica puede verse comprometida con la introducci&#243;n de la PPB por manitol&#46;</p></span></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Conflicto de intereses</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Directos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indirectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calibre de la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis necesaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limitaci&#243;n de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descartan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No descartan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tomar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;adir ClNa &#40;0&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diluci&#243;n obtenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Lista de soluciones&#44; para el m&#233;todo de respiraci&#243;n continua durante 2 min&#44; partiendo de un vial de 100</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg de la sal de metacolina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;25 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#58; 16 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#58; 8 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#58; 4 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#58; 2 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&#58; 1 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#58; 0&#44;5 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G&#58; 0&#44;25 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n G&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#58; 0&#44;0625 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&#58; 0&#44;031 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Esquema opcional de diluciones&#44; para el m&#233;todo dosim&#233;trico de 5 inhalaciones&#44; partiendo de un vial de 100</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg de la sal de metacolina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;25 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#58; 16 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#58; 4 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#58; 1 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#58; 0&#44;25 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de diluci&#243;n D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&#58; 0&#44;0625 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n &#40;mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo nebulizaci&#243;n &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo de respiraci&#243;n a volumen corriente</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Flujo nebulizador&#58; 0&#44;13 ml&#47;min &#177; 10&#37;&#59; d&#233;bito nebulizador en cada etapa&#58; 90</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;l</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n &#40;mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inspiraciones &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de nebulizaci&#243;n &#40;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo de cinco inspiraciones con dos&#237;metro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Flujo del nebulizador&#58; 0&#44;009</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ml durante 0&#44;6 s &#177; 10&#37;&#59; d&#233;bito nebulizador en cada etapa&#58; 45</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;l</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0625&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n &#40;mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inspiraciones &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis acumulada &#40;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo dosim&#233;trico de Chinn</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dos&#237;metro Mefar&#59; d&#233;bito nebulizador en cada inspiraci&#243;n&#58; 0&#44;010 ml</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo simplificado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0468&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0625&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1875&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;750&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protocolo largo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0078&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0078&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0078&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0312&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0312&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0625&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0625&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etapa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n &#40;mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nebulizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis acumulada &#40;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo dosim&#233;trico de Schulze</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dos&#237;metro APS pro&#59; d&#233;bito del nebulizador&#58; 160-240 mg&#47;min</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Por pulsos o continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Por pulsos o continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Por pulsos o continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Por pulsos o continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Por pulsos o continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables a considerar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicial &#40;mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FEV</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;FVC &#62; 80&#37; y FEV</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62; 70&#37; y ca&#237;da del FEV</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span><span class="elsevierStyleItalic">basal tras la inhalaci&#243;n de la soluci&#243;n salina &#60; 10&#37; y s&#237;ntomas bien controlados con&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticoides inhalados u orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncodilatadores diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncodilatadores ocasionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cualquier otra medicaci&#243;n o ninguna medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;03<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PC<span class="elsevierStyleInf">20</span> &#40;mg&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PD<span class="elsevierStyleInf">20</span> &#40;mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dudosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6-1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3-0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores que aumentan la hiperrespuesta bronquial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Humo de tabaco</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Contaminantes atmosf&#233;ricos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vacunas con virus atenuados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones virales respiratorias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sensibilizantes ocupacionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ejercicio intenso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores que disminuyen la hiperrespuesta bronquial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Betaadren&#233;rgicos inhalados</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acci&#243;n r&#225;pida y corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Betaadren&#233;rgicos orales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Bromuro de ipatropio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Bromuro de tiotropio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Teofilinas &#40;v&#237;a oral&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De acci&#243;n corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De acci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cromonas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antileucotrienos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antihistam&#237;nicos H1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Terfenadina&#44; ceterizina&#44; loratadina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Astemizol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alimentos&#58; caf&#233;&#44; t&#233;&#44; bebidas de cola&#44; chocolate</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;a del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Absolutas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo importante &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37; del valor de referencia o &#60; 1 l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contraindicaci&#243;n o incapacidad&#44; t&#233;cnica o funcional&#44; para realizar espiraciones forzadas reproducibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infarto de miocardio o accidente vascular cerebral en los 3 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial no controlada &#40;sist&#243;lica &#62; 200 o diast&#243;lica &#62; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurisma de aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arritmias cardiacas con s&#237;ntomas o insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epilepsia inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relativas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo moderada &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 65&#37; del valor de referencia o &#60; 1&#44;5 l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo o lactancia materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizaci&#243;n de medicaci&#243;n inhibidora de la colinesterasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epilepsia o cardiopat&#237;a estables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuentes &#40;afecta a &#60; 1 de cada 10 personas&#44; pero &#8805; 1 de cada 100 personas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nasofaringitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor laringofar&#237;ngeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rinorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#225;useas&#44; v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Opresi&#243;n tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Poco frecuentes &#40;afecta a &#60; 1 de cada 10 personas pero &#8805;1 de cada 1&#46;000 personas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mareo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Irritaci&#243;n ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ronquera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epistaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Erotema&#44; extremidades fr&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epigastralgia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#218;lcera bucal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prurito&#44; hiperhidrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor musculoesquel&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fatiga&#44; sensaci&#243;n de nerviosismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sed&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Absolutas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limitaci&#243;n grave al flujo a&#233;reo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37; predicho o &#60; 1&#44;0 l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limitaci&#243;n moderada al flujo a&#233;reo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 60&#37; predicho o &#60; 1&#44;5 l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis coronaria principal izquierda o equivalente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infarto de miocardio reciente &#40;3-5 d&#237;as&#41; o angina inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis valvular moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arritmia no controlada que provoca s&#237;ntomas o compromiso hemodin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial grave no controlada &#40;&#62; 120&#47;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ncope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Taquiarritmias&#44; bradiarritmias o bloqueo auriculoventricular de alto grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Endocarditis activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiomiopat&#237;a hipertr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Miocarditis o pericarditis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n pulmonar moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis a&#243;rtica grave sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gestaci&#243;n avanzada o complicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca no controlada o edema pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones electrol&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embolismo pulmonar agudo&#44; infarto pulmonar o trombosis venosa profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trastorno ortop&#233;dico que comprometa la realizaci&#243;n de ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sospecha de aneurisma disecante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otro trastorno que puede afectar a la realizaci&#243;n de ejercicio o ser agravado por el mismo &#40;infecci&#243;n&#44; insuficiencia renal&#44; tirotoxicosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deterioro cognitivo que incapacite para colaborar en la realizaci&#243;n de la prueba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2013.05.001

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