Su principal causa es la laringomalacia7, que tiende a desaparecer en el primer año, por lo que no suele precisar revisión endoscópica, salvo en casos de ansiedad parental. En caso de presentación atípica, carácter bifásico, persistencia prolongada, crisis de sofocación, dificultad para la alimentación, asociación con síndromes o malformaciones, antecedentes de intubación o diagnóstico de laringitis graves en menores de 6 meses, se recomienda una exploración completa8, ya que puede existir una anomalía anatómica, congénita o adquirida9 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta).

La existencia de síntomas respiratorios y/o de imágenes radiológicas recidivantes o persistentes puede estar asociada a la presencia de un cuerpo extraño inadvertido. En estas circunstancias, la BR tiene una tasa alta de falsos negativos. En cambio, la BF tiene una exactitud diagnóstica del 100%. Por lo tanto, si el diagnóstico es equívoco se recomienda realizar primero una BF10 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta). Una vez extraído, la BF puede resultar muy útil para comprobar la ausencia de residuos o de material fragmentado, como ocurre cuando se trata de frutos secos.

Se recomienda la BF en caso de bronquitis sibilantes de difícil control, especialmente en niños pequeños, asociadas a asimetrías en la auscultación y/o alteraciones radiológicas11, ya que podrían deberse a un cuerpo extraño o a anomalías malácicas o estructurales de la pared tráqueo-bronquial12 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta).

Síntoma poco frecuente y alarmante. En ausencia de explicación conocida —infecciones otorrinolaringológicas o bronquiectasias—, requiere BF11(recomendación consistente; calidad de evidencia alta). Las causas más frecuentes son problemas relacionados con vías aéreas artificiales, traqueostomías, hemorragia alveolar primaria, anomalías vasculares congénitas y patología endobronquial infecciosa o inflamatoria, siendo la tumoral excepcional13.

La persistencia superior a 6 semanas, junto a síntomas no explicados, hace recomendable la BF14 (recomendación débil; calidad de evidencia alta). Los hallazgos más frecuentes son el tapón mucoso, cuerpo extraño, compresión extrínseca en caso de cardiopatías congénitas15,16, tejido de granulación inflamatorio o tuberculosis endobronquial17,18.

El síndrome de lóbulo medio es una entidad relativamente frecuente en pediatría debido a las características anatómicas de este bronquio. La observación de crecimiento bacteriano, predominio neutrofílico en el lavado broncoalveolar y evolución a bronquiectasias en más del 50% de niños con sibilancias no atópicos19 ha renovado el interés por este síndrome20, proponiéndose como indicativo de estudio con BF, si no se resuelve con tratamiento médico21 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta).

Su presencia no asociada a causas congénitas o post-infecciosas, obliga a la realización de una BF ya que puede corresponder a atrapamiento aéreo por mecanismo valvular, habitualmente secundario a una obstrucción intrínseca —cuerpo extraño, broncomalacia22, tejido de granulación—, o a una compresión extrínseca por adenopatías, vasos aberrantes, anómalos y/o aumentados de tamaño, o masas mediastínicas congénitas o adquiridas23 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta).

La BF es fundamental para el diagnóstico de problemas que surgen durante la in/extubación y en la monitorización y seguimiento del paciente con traqueostomía25 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta). Los hallazgos más frecuentes son edema laríngeo, estenosis subglótica y tejido de granulación tráqueo-bronquial secundario a traumatismos ocasionados por tubos y cánulas endotraqueales, o por aspiraciones repetidas26.

Anomalías fonatorias: Un llanto anormal o afónico persistente puede deberse a la parálisis unilateral de una cuerda vocal, generalmente asociada a traumatismo en el parto, hidrocefalia o postoperatorios de cardiopatías, papilomatosis infanto-juvenil o aspiración intraparto. La asociación con estridor obliga a la realización de una BF con exploración completa de las vías aéreas28 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta). Tos persistente sin diagnóstico por técnicas no invasivas, ya que puede ser debida a entidades como malacia o bronquitis bacterianas29. Evaluación del daño secundario a quemaduras, o inhalación de sustancias tóxicas30.

La BF puede ser útil para resolver atelectasias por retención de secreciones o tapones mucosos. El porcentaje de reexpansión radiológica es variable, por lo general no superior al 50%. En la fibrosis quística31 (recomendación débil; calidad de evidencia baja) o en la bronquitis plástica (recomendación moderada; calidad de evidencia baja) puede estar indicada la aspiración y lavado endoscópico junto con instilación de mucolíticos32 (MESNA o DNasa)33. En la proteinosis alveolar, el LBA repetido es el tratamiento recomendado34 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta).

El fibrobroncoscopio (FB) puede actuar como guía para la intubación en caso de anomalías craneofaciales y síndromes polimalformativos35, o en intubación selectiva bronquial (recomendación consistente; calidad de evidencia alta).

Aunque hay publicaciones que avalan el buen rendimiento de la BF36,37, suele ser un procedimiento complicado en los niños más pequeños, para los que se prefiere la BR que ofrece las ventajas de la anestesia general, ventilación asistida, mayor tamaño del instrumento y mayor variedad de accesorios38 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta). El procedimiento ideal sería iniciarlo con BF, que permite una exploración de mayor alcance y la identificación del cuerpo extraño, proceder a su extracción con BR y efectuar una revisión final con BF para descartar un cuerpo extraño residual10. En algunos casos en los que la información clínica y/o radiológica es concluyente se puede proceder directamente a la realización de una BR10.

La BF puede ser de utilidad en el manejo perioperatorio de fístulas tráqueo-esofágicas39 aisladas o recidivantes, ya que permite su identificación y canalización, facilitando el abordaje quirúrgico40 (recomendación débil, calidad de evidencia baja). En otras técnicas como la repermeabilización bronquial o colocación de prótesis, el pequeño tamaño del FB dificulta o impide su realización, por lo que debe emplearse la BR41 (recomendación consistente; calidad de evidencia alta).

Son las más frecuentes. La compresión y/o adrenalina tópica son suficientes.

Pueden deberse a causas inherentes al procedimiento y al paciente, o al exceso o déficit de sedación. El FB aumenta la resistencia en las vías aéreas lo que, junto a la sedación, puede motivar hipoxemia e hipercapnia, que pueden persistir 15-20min tras la exploración. El LBA y las maniobras de aspiración prolongadas, principalmente en el recién nacido y lactante, favorecen el colapso alveolar e incrementan este riesgo. Por irritación vagal, o en niños con hiperreactividad bronquial, puede producirse además algún grado de broncoespasmo. Estos cambios pueden atenuarse manteniendo una situación hemodinámica estable, eligiendo un instrumento de tamaño adecuado, administrando previamente broncodilatadores y oxígeno suplementario, optimizando la sedación-anestesia y llevando a cabo el procedimiento con rapidez42.

Pueden estar relacionados con una escasa sedación o instilación de anestesia tópica.

También relacionados con la elección de un FB de tamaño inadecuado o con forzar el paso a través de una zona estenótica, provocando edema, hipersecreción y una mayor obstrucción.

La aspiración y la realización de cepillados o biopsias suelen dar lugar a pequeñas hemorragias de carácter transitorio facilitadas por la existencia de tejido de granulación, tumoraciones, bronquiectasias o diatesis hemorrágicas; las graves son excepcionales, pudiendo estar asociadas a lesiones endobronquiales muy vascularizadas, raras en niños, a LBA en pacientes con trastornos de coagulación y, especialmente, a la realización de biopsia transbronquial.

Por lo general, ceden espontáneamente en pocos minutos pero, en caso de hemorragia intensa, puede ser útil el lavado con suero fisiológico frío (alícuotas de 5ml) o con adrenalina al 1/20.000-1ml de adrenalina al 1/1.000, diluida en 20ml de suero fisiológico (recomendación consistente; calidad de evidencia baja). Si persiste se recomienda colocar al paciente en decúbito lateral, con el pulmón sangrante en posición declive y enclavar el broncoscopio en un bronquio segmentario o subsegmentario, aspirando de forma continua durante 3-5min para producir un colapso de las paredes bronquiales distales (recomendación consistente; calidad de evidencia baja). Rara vez se precisa compresión con una sonda de Fogarty de 3 Fr o la intubación selectiva guiada. En estos casos, la BR podría ser necesaria para explorar la zona del sangrado y aspirar los coágulos grandes. En algún estudio se ha sugerido que la instilación endobronquial de sustancias procoagulantes como el ácido tranexámico puede resultar eficaz, aunque la evidencia para su recomendación es todavía escasa43 (recomendación débil; calidad de evidencia baja).

Es una complicación rara aunque puede ocurrir con la biopsia transbronquial. En otros casos, el mal uso del FB (presión incontrolada con la punta, movimientos bruscos, especialmente si hay tos, o usar O2 o aire a presión a través del canal de trabajo) podría provocarlos44.

Es frecuente la aparición de fiebre, se produce hasta en un 15% de los procedimientos, especialmente si se ha practicado LBA. Se relaciona con la liberación de citocinas o con una bacteriemia transitoria, principalmente en inmunodeprimidos. Más raramente la BF podría originar complicaciones infecciosas, tanto para el paciente (diseminación a áreas sanas del pulmón o transmisión de material contaminado procedente de una exploración anterior), como para el explorador (transmisión de M. tuberculosis).

• –

  Pinzas de biopsia: las más utilizadas son las de cocodrilo y se usan tanto en biopsias bronquiales como transbronquiales. Existen otros modelos con bordes lisos, con aguja central, fenestradas o no, giratorias o basculantes. Todas ellas se exponen en la tabla 4.

  Tabla 4.

  Pinzas de biopsia disponibles para fibrobroncoscopios pediátricos

  Diámetro (mm)	Características
  1a	Redonda borde lisoOvalada lisa desechableOvalada mandíbula cocodrilo
  1,2b	Cuchara ovalada con dientes de ratón
  1,5a	Ovalada lisa desechableCuchara dentada
  1,8a	Redonda borde lisoOvalada lisa fenestrada desechableOvalada lisa fenestrada desechable con agujaCuchara dentada
  2b	ReutilizablesMandíbula cocodrilo con ventana y dientes de ratónRedondas fenestradas con/sin agujaOvales fenestradasOvales mandíbula cocodrilo fenestradasDesechablesOvaladas con ventanaOvaladas con ventana y agujaOvaladas mandíbula cocodrilo con ventanaOvaladas mandíbula cocodrilo con ventana y aguja

  a

  Se refiere al diámetro de la pinza.

  b

  Se refiere al diámetro del canal de trabajo.
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  Cepillos: se utilizan para realizar estudios de la citología bronquial y evidenciar signos de inflamación, infección y malignidad.

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  Agujas de aspiración transbronquial: se emplean para el diagnóstico de nódulos o lesiones pulmonares próximas al árbol bronquial. Son poco utilizadas en niños.

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  Accesorios para extracción de cuerpos extraños: aunque la norma habitual es no realizar extracciones de cuerpos extraños con BF, es útil disponer de material que permita recuperar fragmentos pequeños o de zonas distales no accesibles con el rígido. Existen 3 modelos: minifórceps, fórceps y cestas de extracción (tabla 5).

  Tabla 5.

  Accesorios para extracción de cuerpos extraños con broncoscopio flexible

  Diámetro (mm)	Características
  1a	Cestilla 4 cables helicoidales
  1,2b	Cestillas de 3 y 4 cables helicoidalesFórceps 3 patasLazo
  1,3a	Cestilla 6 alambres
  1,5a	Asa
  1,8a	Cesta 4 cables helicoidalesPinzas Dientes de ratónPinzas en VPinzas 3 garras
  2b	Cesta 4 cablesPinza en VPinzas con dientes de ratónPinzas con palas de goma

  a

  Se refiere al diámetro de la pinza.

  b

  Se refiere al diámetro del canal de trabajo.
• –

  Catéter con balón: se utiliza para taponamiento de lesiones hemorrágicas.

• –

  Adaptador a tubo endotraqueal: se emplea en los pacientes intubados para permitir la ventilación simultánea.

Permite valorar los constituyentes celulares y bioquímicos de la superficie epitelial del tracto respiratorio inferior, o la presencia de microorganismos, mediante la instilación y posterior aspiración de líquido en uno o varios segmentos pulmonares.

Radiografías de tórax y, a ser posible, tomografía computarizada para poder delimitar el segmento más idóneo donde efectuarlo. En determinados pacientes, recuento de plaquetas superior a 60.000/mm3 e índice de Quick>50%.

Si se van a solicitar estudios bacteriológicos, el LBA se deberá realizar en primer lugar, antes de explorar el árbol bronquial, evitando aspirar secreciones con el fin de impedir, o reducir, la contaminación del canal de succión por la flora orofaríngea (recomendación consistente; calidad de evidencia baja). Del mismo modo, el lavado se deberá efectuar antes que otras técnicas (biopsia, cepillado o punción) que podrían provocar hemorragias y falsear los resultados. Se debe evitar la instilación de anestesia tópica en el segmento que va a ser lavado, ya que podría inhibir el crecimiento bacteriano.

En niños con lesiones pulmonares localizadas debe efectuarse en el segmento o lóbulo más afectado. En enfermedades difusas, puede elegirse cualquier lugar, aunque los segmentos más apropiados son el lóbulo medio (LM) y la língula, tanto por su accesibilidad y facilidad para la impactación del FB, como por la mayor recuperación del líquido instilado al verse favorecida por la acción de la gravedad (recomendación consistente; calidad de evidencia alta). En los lactantes, una de las zonas más accesibles es el lóbulo inferior derecho.

Se empleará suero salino isotónico estéril, a temperatura ambiente o a 37°C para disminuir el reflejo de la tos44. Se introduce a través del canal del FB, con una jeringa, seguido de la instilación de aire en cantidad suficiente para vaciarlo completamente. Tras cada una de ellas, se aspira el líquido introducido mediante aspiración manual o mecánica a través de un circuito constituido por varios recipientes interconectados entre el canal de trabajo y la aspiración, aplicando de forma intermitente una presión negativa entre –25 y –100 mmH2O (recomendación consistente; calidad de evidencia baja). Se debe evitar una excesiva presión negativa que podría ocasionar el colapso de la vía aérea distal, impidiendo la recuperación del líquido.

Niños de < 20kg: un total de 3ml/kg, dividido en 3 fracciones iguales; niños ≥ 20kg: alícuotas de 20ml, hasta un volumen final de 3ml/kg (recomendación consistente; calidad de evidencia baja).

Se debe anotar el volumen instilado y recuperado. Se acepta una recuperación del 40% con escasas células epiteliales, aunque algunos autores48 lo admiten si es ≥ 10%. En niños sanos se logra aspirar entre el 43 y 85% del volumen introducido, aunque la primera muestra suele ser claramente menor a las restantes. La primera alícuota se considera muestra bronquial. Contiene más neutrófilos y menos linfocitos que las restantes. Por este motivo, debe separarse de las demás, destinándola a cultivos microbiológicos, a no ser que interese analizar específicamente el componente celular en procesos inflamatorios bronquiales como el asma. Las demás ofrecen resultados comparables, por lo que se pueden mezclar en un solo recipiente. El procesamiento del líquido obtenido debe hacerse en las 4h posteriores a su obtención, manteniéndose hasta entonces a 4°C para favorecer la viabilidad celular.

Se debe realizar el recuento celular total (se considera válido si es > 300-500 células/ml) y la fórmula diferencial. Los estudios de valores de normalidad en el niño no incluyen muchos casos, no siempre absolutamente sanos, y tienen metodología diferente (tabla 6)49–53.

Para el diagnóstico de infecciones bacterianas se debe realizar tinción de Gram, cultivo cuantitativo de colonias y, en algunos casos, investigación de bacterias intracelulares. La detección de más del 1% de células escamosas epiteliales puede indicar una excesiva contaminación de la muestra por flora orofaríngea. Se valoran como significativos los aislamientos ≥ 10.000UFC/ml (recomendación consistente; calidad de evidencia alta). La detección de microorganismos que no forman parte de la flora orofaríngea habitual (M. tuberculosis, Legionella, Nocardia) es siempre patológica (recomendación consistente; calidad de evidencia alta).

Una aplicación aceptada es el tratamiento de la proteinosis alveolar. En los niños de menos de 10-12 años no es posible utilizar, como en los niños mayores o los adultos, un tubo endotraqueal de doble luz y ventilar un pulmón mientras se lava el otro. La técnica habitual consiste en colocar, con la ayuda del broncoscopio flexible, un catéter con balón o un tubo endotraqueal pequeño en un bronquio, inflar el balón para aislar dicho árbol bronquial y realizar un LBA masivo a través del tubo o catéter, mientras se ventila el otro pulmón mediante una mascarilla laríngea o un tubo orofaríngeo (recomendación consistente; calidad de evidencia baja).

La laringe, la tráquea y los bronquios principales son asiento de una patología quirúrgica muy variada que causa estenosis de su luz, y que van desde lesiones tumorales a inflamatorias. La BR es el procedimiento endoscópico de elección cuando la cirugía abierta no puede contemplarse para tratar esos procesos, ya sea para la aplicación de láser, implantación de endoprótesis o ejecución de otras terapias. Aunque alguna de estas técnicas, como la aplicación del láser, la dilatación con balón o la colocación de prótesis traqueobronquiales, salvo las de silicona, se pueden realizar por broncofibroscopia o incluso por control radioscópico, existe un amplio consenso en que la vía más segura y con mejores resultados es la broncoscopia rígida.

En estenosis críticas de la vía aérea común con una reducción ≤ al 20% de la luz teórica y riesgo de la vida del paciente por asfixia, la BR rígida puede ser un procedimiento salvador al permitir la restitución inmediata de la vía aérea. Puede dilatar o perforar el núcleo de la tumoración logrando la apertura de la vía o dilatar, de una forma progresiva, las estenosis inflamatorias. No sólo evita la necesidad de una traqueotomía si la obstrucción es de localización laríngea, sino que constituye el único recurso cuando la obstrucción se localiza por debajo de la tráquea cervical.

Los broncoscopios infantiles son más cortos que los de adultos. Miden entre 30 y 16cm de longitud con un diámetro interno entre 3,2mm y 7mm. A esas medidas, hay que sumar el grosor de la pared del tubo, que oscila entre 2-3mm según fabricantes, para obtener su diámetro externo. Su punta biselada facilita la visión durante la intubación, permite el paso a través de las cuerdas vocales y de las estenosis, y la resección mecánica. En su tercio distal disponen de agujeros laterales, introducidos por Killian, que permiten la ventilación del pulmón contralateral.

Algún modelo de broncoscopio presenta en su extremo proximal diferentes puertas de entrada diseñadas para distintos usos. Las de tamaño estándar permiten la conexión de los respiradores y de la ventilación en jet. Otras permiten la introducción simultánea de diferentes tipos de fibras láser y de sondas de aspiración. Existen ópticas de diferente grosor que se adaptan al canal de trabajo.

Además de los aparatos básicos, es conveniente disponer de una cámara de vídeo adaptable al cabezal de la óptica. La variedad de pinzas endoscópicas es muy extensa pero las principales son: pinza de cuerpos extraños con boca de caimán, pinza universal, pinza de biopsia en forma de cuchara y pinza de agarre para cuerpos extraños blandos.

El paciente se coloca en decúbito supino con el broncoscopista en la cabecera. La posición ideal para la visualización de la laringe e intubación es la combinación de flexión anterior del cuello con hiperextensión de la articulación atlanto-occipital (posición de flexión-extensión o de Boyde-Jackson).

Para la intubación con el broncoscopio rígido se puede utilizar un laringoscopio, empleando la técnica de intubación traqueal habitual o usar directamente el BR; en este caso, se puede mirar directamente a través del canal del broncoscopio o utilizar la óptica recta, que permite una visión magnificada de mejor calidad. El broncoscopio se sostiene con la mano derecha y con la izquierda se abre la boca y se protegen los incisivos, así como las partes blandas, los labios y la lengua, de su posible lesión o pinzamiento. La visualización de los aritenoides, con las cuerdas vocales por delante y la entrada al esófago por detrás, sirve de referencia. Para pasar a través de las cuerdas vocales se rota el broncoscopio sobre su eje en el sentido de las agujas del reloj, hasta hacer coincidir el extremo del mismo con el eje mayor de la hendidura glótica. Una vez pasadas y separadas las cuerdas se deshace la rotación. En el paciente previamente intubado, la punta del broncoscopio se desliza por encima del tubo orotraqueal, usándolo como guía hasta situarlo encima de las cuerdas vocales; entonces se retira el tubo orotraqueal y se avanza el BR. Finalmente, cuando existe una traqueotomía el broncoscopio también puede introducirse a su través, realizando lo que se conoce como broncoscopia inferior, para distinguirla de la translaríngea o superior. Una vez pasada la glotis, se conecta a las conexiones laterales el sistema de ventilación que vayamos a usar.

Las complicaciones de la BR son debidas a la instrumentación con el propio broncoscopio, los fármacos utilizados, la técnica de ventilación, la patología subyacente, la experiencia del endoscopista y el tipo de intervención realizada (extracción de cuerpos extraños, láser, colocación de endoprótesis, etc.).

La introducción del broncoscopio puede dañar piezas dentales y partes blandas de la boca, los labios y la lengua, al pinzarlas entre el tubo metálico y los dientes. Durante la maniobra, hay que evitar usar los incisivos como punto de apoyo o palanca, para elevar las partes blandas y exponer la glotis. Para prevenir estos daños se usa un protector dental. Cuando el broncoscopio atraviesa la glotis se pueden producir daños en los aritenoides o en las cuerdas vocales. Cuando entra en la tráquea se puede dar una respuesta cardiovascular que, en los adultos, suele ser simpático-tónica con aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, pero en los jóvenes y en los niños puede ser vagotónica con bradicardia.

Las complicaciones más frecuentes se relacionan con la anestesia y ventilación. Son hipoxemia, hipercapnia, arritmias cardiacas y barotrauma.