El tratamiento del asma recomendado en las guías se fundamenta en un esquema escalonado en función de la gravedad1. Para el asma grave incluye dosis altas de corticoides inhalados combinados con ß2-agonistas de larga acción (LABA) y, en caso de no lograr el control de la enfermedad, se añadirían anticolinérgicos de larga acción (LAMA), antileucotrienos u otros fármacos (teofilinas, macrólidos) de forma más individualizada.
Afortunadamente en los últimos años se han incorporado al arsenal terapéutico tratamientos biológicos2 y también la termoplastia bronquial (TB)3 para aquellos casos en los que con las opciones anteriores no se logra un adecuado control.
La TB consiste en la aplicación en la pared bronquial de calor generado por radiofrecuencia mediante un catéter que se introduce en el árbol bronquial con un fibrobroncoscopio3. El mecanismo de actuación se basa fundamentalmente en la reducción de la capa de músculo liso y también se ha descrito disminución de grosor de la membrana basal e incluso se postula que puede reducir la cascada inflamatoria, aunque datos indirectos apuntan a que no disminuye la inflamación eosinofílica4.
Ha sido aprobada por la FDA en el año 2010 en relación con su eficacia clínica (mejoría de los síntomas, calidad de vida relacionada con la salud [CVRS] y disminución de exacerbaciones) demostrada en los ensayos clínicos5–7, y desde entonces ha sido aplicada de forma variable. Los datos comunicados en vida real, con excepción del estudio PAS 28, comprenden un número muy reducido de pacientes, siendo la serie más amplia de 24 casos9. La eficacia sobre la reducción de exacerbaciones se mantiene como mínimo durante 5 años10–12.
Sin embargo, cabe preguntarse ¿por qué la termoplastia está siempre en el punto de mira y no se ha generalizado su práctica después de casi 10 años de disponibilidad de la técnica?
Probablemente, las 2 razones fundamentales para ello son las limitaciones de los ensayos clínicos que han fundamentado su indicación y el descubrimiento de fármacos biológicos altamente eficaces.
Tan solo uno de los 3 ensayos clínicos sobre TB utilizó como placebo un procedimiento simulado7 observando que un 64% de pacientes del grupo control mejoraban. Likura et al.4 en una serie de 12 casos observan que la proporción de pacientes que mejoran su CVRS con la TB era el mismo que en el grupo control del ensayo AIR27, por lo que la posibilidad del efecto placebo de la TB en la práctica clínica es muy difícil de excluir.
Otras limitaciones metodológicas relevantes son la variabilidad de las características de los pacientes incluidos en los estudios, tanto en lo referente al nivel de gravedad del asma como a las distintas definiciones de control y al tratamiento de mantenimiento previo. En este sentido ningún paciente incluido en los ensayos clínicos de TB había recibido tratamientos contemplados actualmente en los últimos escalones terapéuticos de las guías como LAMA o azitromicina.
Pero es a raíz de la irrupción con fuerza de los fármacos biológicos para el tratamiento del asma grave no controlada (AGNC) cuando se reaviva la controversia sobre el papel que le quedaría a la TB.
La inflamación de la vía aérea en el asma puede ser eosinofílica, neutrofílica, mixta o paucigranulocítica. Con relación a los mecanismos inflamatorios y rasgos patobiológicos la clasificación actual del asma se divide en inflamación T2 (incluye el asma alérgica y/o eosinofílica) e inflamación no T2 (básicamente neutrofílica o paucigranulocítica).
Para el AGNC tipo T2 hay disponibles varios fármacos biológicos ya sea dirigidos frente a IgE (omalizumab) o frente a citoquinas IL-5/IL-5R, IL-4 e IL-13 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab y dupilumab).
Por tanto, es impensable hoy en día enviar un paciente a TB sin realizar un adecuado fenotipado para identificar subgrupos subsidiarios de beneficiarse de tratamientos biológicos. Sin embargo, en los ensayos de TB5–7, no se detallan los valores de IgE, niveles de FENO, ni número de eosinófilos necesarios para dicho fenotipado. Por otra parte, a pesar de que se menciona «presencia de alergia» entre el 54 y el 67% de los pacientes, y en otro estudio9 se indica que tenían «muchos eosinófilos», tan solo han recibido tratamiento biológico con omalizumab el 1,1% de los pacientes en el estudio AIR7 y el 15,8% en el PAS 28.
A día de hoy ha sido difícil identificar los respondedores a TB. Dado que en el asma grave no-T2 (neutrofílica o paucigranulocítica) las opciones terapéuticas son mucho más reducidas y suele presentarse con una broncoconstricción fija y/o hiperreactividad de la vía aérea podrían ser potenciales candidatos a tratamientos dirigidos directamente al músculo liso13. En la misma línea un consenso reciente europeo considera que el asma neutrofílica podría ser subsidiaria de TB después de ensayo con azitromicina14.
A los inconvenientes mencionados hay que sumar la larga lista de contraindicaciones descritas3,5–8. Mención especial merecen las discrepancias en los aspectos técnicos, sobre todo con relación al número de activaciones y la localización9. Likura et al.4 comunican que el número de activaciones de TB en su estudio es de 1,28 veces más que en el estudio AIR2, y Muñoz-Fernandez et al.15 en una pequeña muestra de 9 pacientes realizaron una modificación de la técnica con aumento del número de activaciones y acceso a subsegmentos bronquiales periféricos incluyendo un área bronquial más extensa. Existe la duda de si esta modificación podría incrementar los beneficios sin aumento de efectos adversos a largo plazo.
En definitiva, la TB sigue en el punto de mira ya que son muchos los interrogantes sin respuesta, como serían: ¿el número de activaciones y extensión del área tratada pueden tener influencia en la respuesta?; ¿cuál es el fenotipo candidato a TB?; ¿lograrán los fármacos biológicos desplazar por completo la técnica?; ¿cuáles serán los efectos secundarios a más largo plazo?
Mientras tanto es una técnica amenazada por competidores muy efectivos, como son los anticuerpos monoclonales, que han reducido progresivamente sus indicaciones. Con relación a lo expuesto en este momento, la TB constituye una opción en un grupo muy reducido de pacientes con AGNC con obstrucción crónica al flujo aéreo y fenotipos no subsidiarios de tratamiento con fármacos biológicos, o en los que estos hayan fracasado.
Posiblemente estamos en el inicio de una nueva etapa que no sabemos si va ligada al fin de la anterior.
