Las agudizaciones son un acontecimiento frecuente en la historia natural de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además, se ha demostrado que los pacientes con EPOC presentan una mayor incidencia a precisar un ingreso hospitalario por una infección respiratoria, y que esta aumenta con la gravedad de la enfermedad1. La infección respiratoria de vías bajas (IRVB) es una de las causas de descompensación más frecuente en la EPOC en los pacientes que requieren ingreso hospitalario, representando el 51-70% de las agudizaciones de esta enfermedad2. La definición de estos episodios es difícil y no existen criterios clínicos universalmente aceptados, aunque la combinación de síntomas descrita por Anthonisen et al.3 (incremento de la disnea y aumento de la producción y de la purulencia del esputo) ha sido utilizada para definir una etiología infecciosa de la agudización.

La agudización de la EPOC (AEPOC) y la neumonía adquirida en la comunidad son enfermedades respiratorias frecuentes que contribuyen a la hospitalización y a la mortalidad de los pacientes afectados. Existe un intenso debate para aclarar si la coexistencia de las 2 entidades puede contribuir a aumentar la mortalidad. Los estudios publicados hasta el momento presentan resultados no consistentes respecto a la mortalidad, probablemente debido a la heterogeneidad de los estudios realizados4.

Al mismo tiempo, la EPOC es una de las comorbilidades más frecuentes en la neumonía en la mayoría de estudios, presentándose en el 30% de los pacientes que requieren ingreso hospitalario5, y hasta el 50% en las neumonías graves que precisan ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI)6. Igualmente, los pacientes con EPOC tienen una incidencia de neumonía de casi el doble respecto a la población general, siendo mayor cuanto mayor es la obstrucción7.

Anteriormente, y según algunas guías8, la neumonía adquirida en la comunidad era incluida dentro de las causas de exacerbación aguda. Actualmente se considera una comorbilidad infecciosa, diferenciándola de la AEPOC9.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar las características clínicas, los datos de laboratorio, la etiología y la evolución de los pacientes que precisaban un ingreso hospitalario según fueran afectados de una AEPOC o de una neumonía en un paciente EPOC (NEPOC).

Durante el período de estudio se identificaron 141 ingresos hospitalarios por una infección respiratoria aguda en pacientes con diagnóstico o sospecha clínica de EPOC (exacerbación aguda o neumonía). No se pudo confirmar el diagnóstico de la EPOC en 12 pacientes al no cumplir los criterios espirométricos. Finalmente, se incluyeron 124 episodios, 104 por AEPOC y 20 por NEPOC (fig. 1).

Figura 1.

Inclusión de pacientes del estudio.

AEPOC: agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; NEPOC: neumonía con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

* Pacientes con diagnóstico espirométrico de EPOC o criterios clínicos sin espirometría diagnóstica en el momento del ingreso.

† Pacientes con diagnóstico espirométrico de EPOC.

(0.12MB).

Los pacientes ingresaron en su mayoría en el servicio de medicina interna (64,5%), seguido por el servicio de neumología (31,5%), y finalmente la unidad de corta estancia (4%).

Las características clínicas generales de los pacientes, y en función de los grupos, se describen en la tabla 1. En los datos demográficos, la comorbilidad y la capacidad funcional no existían diferencias entre los 2 grupos. Tampoco existían diferencias para la vacunación de los pacientes.

Había más antecedentes de agudización en el grupo AEPOC y de neumonía en el grupo NEPOC en el año previo, sin significación estadística.

El tratamiento de base era similar, excepto en los pacientes del grupo AEPOC que realizaban oxigenoterapia crónica domiciliaria con una mayor frecuencia respecto al grupo NEPOC (40% contra el 10%; p=0,014).

Se registraron los datos de una espirometría reciente (<6meses) en 119 pacientes. Según estos datos, los pacientes del grupo AEPOC mostraban una mayor obstrucción valorada por el FEV1 post broncodilatador (% predicho, 44,3±14,7 contra 55,2±15,9; p=0,011), y utilizando la clasificación de la obstrucción según la GOLD10, mayor porcentaje de pacientes con enfermedad severa-muy severa, con significación estadística (p=0,008). Si observamos la escala de disnea mMRC, no existían diferencias entre los 2 grupos.

En la tabla 2 se muestran las características clínicas del episodio, presentando los pacientes del grupo NEPOC una mayor presencia de fiebre (p=0,017), y con mayor frecuencia distermia, escalofríos y purulencia del esputo referidos por los pacientes, aunque sin significación estadística. A nivel de la exploración física, destaca una mayor presencia de crepitantes en el grupo NEPOC (45% contra 14,4%; p=0,006) y roncus en el grupo AEPOC (85,6% contra 60%; p=0,012). Según las constantes hemodinámicas, destacar la mayor alteración de las cifras tensionales a la llegada a urgencias en el grupo NEPOC (presión arterial sistólica y diastólica más bajas, p=0,007), siendo el resto de constantes similares en ambos grupos, incluyendo la temperatura medida en el momento de la consulta.

Según los datos de laboratorio en el momento del ingreso, los pacientes del grupo AEPOC presentan una mayor presión parcial de dióxido de carbono en la gasometría arterial (p=0,038). En cambio, los pacientes del grupo NEPOC presentan más leucocitosis (19.095×109/l contra 13.315×109/l; p=0,007), elevación de la PCR (27,1mg/dl contra 1,85mg/dl; p=0,011), hipoalbuminemia (3,1mg/dl contra 3,6mg/dl; p=0,028) y hipoproteinemia (6,1mg/dl contra 6,3mg/dl; p=0,02), y finalmente valores elevados de alfa-1-globulina en la fracción del proteinograma (10,1% contra 5,7%; p<0,001).

En la tabla 3 se muestran los tests diagnósticos y los resultados positivos de cada uno de ellos, y en cada uno de los grupos. El cultivo de esputo mostró mayor porcentaje de resultados positivos para las AEPOC (47,6% contra 9,1%; p=0,05), y el frotis faríngeo para la gripe mostró mayor porcentaje en los casos de NEPOC (50% contra 18,2%; p=0,023).

El resultado del diagnóstico microbiológico demostró diferencias entre los 2 grupos. En el grupo AEPOC, 32 resultados positivos (30,8%): P.aeruginosa en 12 casos (37,5%), S.pneumoniae en 5 casos (15,6%), H.influenzae en 3 casos (9,4%), E.coli en 3 casos (9,4%), M.catharralis en 2 casos (6,25%), gripeA en 2 casos (6,25%), y otros 2 casos de etiología mixta. En el grupo NEPOC, 7 resultados positivos: 3 casos (42,8%) por Spneumoniae, 3 casos (42,8%) por gripe y un caso por P.aeruginosa (14,3%).

Finalmente, la evolución no difirió entre los 2 grupos. No existían diferencias en la estancia hospitalaria, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad intrahospitalaria. Los datos se muestran en la tabla 4.

Nuestro estudio confirma que las características clínicas de la NEPOC difieren de la AEPOC en el momento del ingreso, con una mayor inflamación sistémica del episodio de infección respiratoria (fiebre, alteración hemodinámica y mayor elevación de marcadores biológicos), aunque presentando una menor gravedad de la enfermedad respiratoria de base (menor obstrucción y menor insuficiencia respiratoria crónica).

Así, los pacientes EPOC más severos, más hipoxémicos y con colonización bacteriana son con mayor frecuencia exacerbadores e ingresan más frecuentemente.

También existen diferencias microbiológicas, con mayor presencia de S.pneumoniae en la NEPOC, y mayor presencia de P.aeruginosa en la AEPOC, y con diferencias en función del porcentaje de resultados positivos de los tests diagnósticos. Finalmente, a pesar de las diferencias, no hemos identificado una mayor gravedad pronóstica respecto a la estancia hospitalaria, la necesidad de ingreso en la UCI o la mortalidad intrahospitalaria.

Ante un paciente con EPOC que nos consulta por una IRVB es importante la distinción entre una agudización y una neumonía, por la posible mayor gravedad clínica de la neumonía, aunque sin un claro peor pronóstico respecto a la mortalidad o la estancia hospitalaria4. Existen pocos estudios que comparen las características de la exacerbación aguda y la neumonía13–17 en los pacientes con EPOC, clásicamente identificada por la condensación radiológica. Recientemente, Huerta et al.13 han demostrado la distinta expresión clínica e inflamatoria entre la agudización de una EPOC y la neumonía, con un mayor aumento de marcadores biológicos como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PRL) en la neumonía, así como mayor presencia de fiebre, escalofríos, dolor pleurítico y crepitantes.

Nuestros resultados confirman los observados por otros autores. La mayoría de estudios publicados son de población pequeña13–16, con características similares con una mayor obstrucción en el grupo AEPOC13 y mayor necesidad de oxigenoterapia crónica13. Lieberman et al.14 demostraron que los pacientes EPOC con ingreso por una neumonía presentaban un ingreso con un inicio más brusco de los síntomas, una mayor hipoxemia y un mayor porcentaje de fiebre durante el ingreso. También Huerta et al.13 identificaron como clínica compatible con una neumonía en el paciente con EPOC, para diferenciarla de la agudización, la mayor presencia de fiebre, escalofríos, dolor pleurítico y crepitantes en el momento del ingreso. Esto confirmaría la concepción de la neumonía como una enfermedad infecciosa con mayor afectación inflamatoria a nivel sistémico (fiebre, alteración hemodinámica, curso clínico más brusco).

Recientemente se ha investigado la utilidad de los marcadores biológicos, entre los que destacan la PCR y la procalcitonina, para poder diferenciar las agudizaciones de la EPOC de las neumonías, así como para identificar infecciones bacterianas que se beneficien del tratamiento antibiótico. La PCR ha mostrado su efectividad en la distinción entre agudización y neumonía, al mismo tiempo que se ha demostrado su utilidad como factor pronóstico. En los datos mostrados por Justo et al.18, las cifras de PCR al ingreso fueron más altas en la neumonía adquirida en la comunidad que en las agudizaciones de una EPOC. Esta diferencia de la PCR entre el ingreso y las 24h posteriores al inicio del tratamiento podría ser de utilidad diagnóstica y pronóstica. Igualmente, la procalcitonina también ha demostrado su utilidad como marcador de infección bacteriana en población con EPOC y neumonía19. Recientemente se han publicado trabajos por diferentes grupos aconsejando la utilización de los biomarcadores para disminuir el uso de antibióticos en pacientes con IRVB (neumonía y AEPOC)20.

La utilidad de los marcadores biológicos en el diagnóstico diferencial entre la AEPOC y la NEPOC ha sido descrita por Huerta et al.13, donde la segunda se caracteriza por un mayor aumento de los biomarcadores, principalmente en los primeros días del ingreso. También han demostrado la utilidad de los biomarcadores otros autores, como Jeong et al.16.

Según los datos de la gasometría arterial en el momento del ingreso, el hallazgo de una mayor pCO2 en la gasometría arterial en los pacientes con AEPOC lo atribuimos a la mayor necesidad de oxigenoterapia crónica domiciliaria. Este hallazgo ha sido observado también por otros autores13,16.

Para otros datos analíticos, la hipoalbuminemia y hipoproteinemia observada en los pacientes con NEPOC podría estar en relación a lo descrito por Schools et al.21, donde se apuntó la desnutrición como factores de riesgo de neumonía, entre otros. En cambio, el aumento del porcentaje de alfa-1-globulina lo podríamos relacionar con una mayor inflamación sistémica en los episodios de NEPOC.

La microbiología de la neumonía en la EPOC ha sido ampliamente estudiada. Los pacientes con EPOC suelen mostrar mayor porcentaje de H.influenzae y P.aeruginosa respecto a otros microorganismos más frecuentes en los pacientes sin EPOC, como L.pneumophila22. El aumento del aislamiento de P.aeruginosa en los pacientes con neumonía y EPOC de base podría justificar la ampliación del tratamiento empírico en estos pacientes, incluso sin la presencia de otros factores de riesgo para P.aeruginosa, como la presencia de bronquiectasias, ingreso en la UCI o necesidad de ventilación mecánica.

Se han publicado numerosos estudios que valoran los factores pronósticos en los pacientes EPOC con una neumonía, la mayoría de ellos con un bajo número de pacientes, con resultados dispares, probablemente debido a la gran heterogeneidad entre ellos. En un metaanálisis se concluyó que la mortalidad no aumentaba con la asociación de EPOC y neumonía4. Según datos de Rello et al.6, la mayor mortalidad de la neumonía en los pacientes con EPOC se asoció con la neumonía bilateral, la bacteriemia y el shock, así como con mayor porcentaje de P.aeruginosa.

Al comparar los pacientes con AEPOC y NEPOC, Lieberman et al.11 demostraron que los pacientes con EPOC que acudían por una neumonía presentaban un mayor porcentaje de ingreso en la UCI, una mayor necesidad de ventilación mecánica, una mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad.

Como limitaciones de nuestro estudio, destacar que el periodo de inclusión de los pacientes era en época de epidemia gripal. Además, el trabajo se realizó en un solo centro, lo que puede limitar la validez externa de nuestros resultados.

Otra de las limitaciones, en un estudio observacional, es el diagnóstico clínico de las agudizaciones de la EPOC y la neumonía, así como el informe de las radiografías, realizado por el equipo asistencial en la práctica clínica habitual, aunque revisado por uno de los investigadores del estudio (médico adjunto de medicina interna).

Como conclusión, hemos observado que la neumonía en los pacientes con EPOC hospitalizados presentan características clínicas, de laboratorio y etiología distintas de las observados en la agudización de la EPOC. Así, ante los pacientes que consultan por clínica de IRVB en urgencias, además de la realización de una radiografía convencional, los parámetros descritos pueden ayudarnos en el diagnóstico diferencial entre la AEPOC y la NEPOC.

Ramon Boixeda ha contribuido en el diseño del estudio, la coordinación de la recogida de datos, el análisis de los datos, su interpretación y el redactado del artículo.

Sandra Bacca ha contribuido en la recogida de datos, su interpretación y el redactado del artículo.

Lorena Elias ha contribuido en la recogida de datos, su interpretación y el redactado del artículo.

Josep Anton Capdevila ha contribuido en el diseño del estudio, el análisis de los datos, su interpretación y el redactado del artículo.

Xavier Vilà ha contribuido en el redactado del artículo.

Montserrat Mauri ha contribuido en el redactado del artículo.

Jordi Almirall ha contribuido en la interpretación de los datos y el redactado del artículo.

No se ha recibido financiación para la realización del estudio.

Los autores niegan conflictos de intereses.