Introducción

El estudio de contactos (EC) constituye, después de la identificación y tratamiento de todos los casos de tuberculosis (TB) activa, la segunda prioridad de los programas de prevención y control de la TB en los países con recursos suficientes1. Su potencial reside en la capacidad demostrada para el diagnóstico precoz de casos secundarios entre los contactos de pacientes con TB2 y en la posibilidad de evitar nuevos casos mediante el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TILT)3. Cuando el EC se optimiza, resulta, a pesar de sus limitaciones4,5, una intervención sanitaria coste-efectiva6,7, además de ser determinante en la futura erradicación de esta enfermedad8,9. Sin embargo, hay discrepancias entre los diversos autores e instituciones acerca de determinados aspectos operativos que afectan a cuestiones fundamentales relacionadas con la identificación de los colectivos de riesgo susceptibles del EC, la definición del punto de corte en la prueba de la tuberculina (PT) y, por último, los procedimientos para el EC y las indicaciones del TILT y sus límites, más amplios en EE.UU. y más restrictivos en Europa10. En este sentido, cada comunidad debería adaptar su estrategia a la realidad sociosanitaria y a la situación epidemiológica de su país11,12.

En el País Vasco (norte de España), la estrategia del EC se basa, fundamentalmente, en el modelo auspiciado en EE.UU. por los Centers of Disease Control y la American Thoracic Society, a pesar de ser un país con una situación epidemiológica de la TB sensiblemente diferente de la nuestra12,13. A partir de 1995 y tras unos años de rodaje, se consolida en la Comarca Interior de Bizkaia (País Vasco) y en el conjunto de la provincia un operativo para el control y la prevención de la TB, siendo el EC uno de sus pilares básicos. Desde su puesta en marcha la tasa de incidencia de TB en la Comarca Interior de Bizkaia pasó de 42 a 20 casos por 100.000 habitantes14.

Los objetivos de este estudio han sido conocer la incidencia de casos de TB en una cohorte de contactos durante 10 años, analizar las variables asociadas al diagnóstico de la enfermedad entre los contactos y evaluar la efectividad de las pautas vigentes en los EC.

Métodos

En este trabajo prospectivo se han analizado los resultados de los EC realizados durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2004 en la Comarca Interior de Bizkaia, provincia que está dividida en 3 comarcas sanitarias. En la comarca objeto de nuestro estudio, que tiene una población de 300.000 habitantes, el operativo implantado para los EC está integrado en el sector público y depende del personal médico y sanitario, fundamentalmente especialistas en neumología que desarrollan su trabajo en el hospital de referencia y en 5 ambulatorios que prestan cobertura sanitaria a toda la población del área geográfica objeto del estudio. Cada comarca sanitaria de la provincia de Bizkaia cuenta con un "gestor de casos", entre cuyas funciones se cuentan la localización de los pacientes con diagnóstico de TB (casos índice) y la identificación de los participantes en el EC. Para la localización de casos se utiliza el registro de las enfermedades de declaración obligatoria y se efectúa una búsqueda activa de casos mediante el rastreo semanal de diversas fuentes de información (laboratorios de microbiología y anatomía patológica, servicio de farmacia y registros de urgencias y altas hospitalarias de los hospitales de Bizkaia). La selección de los contactos y la sistemática del estudio se llevaron a cabo conforme a los criterios establecidos en el programa de prevención y control de la TB del Departamento de Sanidad del gobierno vasco12.

Se analizaron los casos secundarios (definidos como los casos de TB diagnosticados entre los contactos) que se detectaron en el momento del EC y en un período de seguimiento comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2004. La identificación de casos durante el período de seguimiento se realizó mediante la confrontación de la base de datos del EC y el registro de casos de TB en la comarca. Ante la detección de un caso secundario con baciloscopia positiva de un caso índice con baciloscopia negativa, se consideró verdadero caso índice al caso secundario (esta reclasificación se produjo en 3 ocasiones). La tasa de incidencia anual se calculó con el siguiente cociente: número de casos/número de contactos expuestos por año y por 100.000 habitantes.

A partir de la información proporcionada por los casos índice y sus allegados se elaboró un censo con los contactos íntimos y asiduos de los pacientes bacilíferos, con los contactos íntimos de pacientes no bacilíferos y con los contactos de los casos secundarios; se incluyeron también otros contactos, ya fuera a petición propia o por decisión de un facultativo, aunque no cumpliesen con los criterios establecidos. A todos ellos se les realizó el EC.

La definición de contacto íntimo cambió durante el período de estudio. Durante los primeros 6 años se entendió como tal la persona residente en el mismo domicilio que el caso índice. A partir de mayo de 2001 se consideró contacto íntimo a la persona residente en el mismo domicilio que el caso índice o a la que, sin convivir con éste, mantenía un contacto íntimo con él durante más de 6 h diarias. La definición de contacto asiduo no se modificó durante el período del estudio: persona que mantiene un trato diario con el caso índice en ambientes cerrados (p. ej., despachos, aulas, habitaciones, etc.) durante al menos 6 h.

El EC consistió en la realización de la PT (con 2 U de derivado proteico purificado RT-23, mediante la intradermorreacción de Mantoux) a todos los contactos, así como de una radiografía de tórax a los contactos íntimos, independientemente de su reacción tuberculínica, y a los contactos no íntimos con una PT mayor de 4 mm. La radiografía de tórax se realizó directamente (sin PT previa) en los contactos que comunicaron haber tenido una PT positiva y/o antecedentes de TB. La PT se repitió al cabo de 2 meses en los contactos de pacientes bacilíferos cuya PT inicial fue menor de 5 mm. Asimismo, en los contactos mayores de 44 años con una PT menor de 5 mm se verificó un posible efecto empuje en el plazo de 7-10 días. La aplicación y la lectura de la PT corrieron a cargo de enfermeras especialistas de neumología, con gran experiencia, previamente adiestradas y contrastadas.

A los pacientes con TB detectados entre los contactos estudiados y a sus propios contactos se les realizó una encuesta epidemiológica en la que se recogieron las variables del estudio. Como variable dependiente se consideró la detección de casos secundarios. Las variables independientes analizadas en el grupo de los contactos fueron la edad, el sexo y su grado de intimidad con el caso índice. Las variables independientes analizadas en el grupo de los casos índice fueron la edad, el sexo, la localización de la TB y el estado bacteriológico del esputo o de otra muestra respiratoria.

Análisis estadístico

Se emplearon frecuencias, porcentajes, medias y desviación estándar para el análisis descriptivo. Para la comparación de variables categóricas se utilizaron la prueba de la χ² y el test exacto de Fisher.

Para determinar un modelo predictivo de pacientes con TB, en primer lugar se utilizaron modelos de regresión logística univariantes. Las variables independientes fueron la edad del contacto, la PT, el grado de intimidad, la baciloscopia y los diferentes grupos de riesgo creados a partir de la combinación de estas 2 últimas. Por último, se realizó un modelo multivariante mediante el procedimiento por pasos (stepwise), analizando además el área bajo la curva de eficacia diagnóstica. Se efectuó el mismo análisis con contactos no tratados de la infección tuberculosa latente.

Para determinar las diferencias entre las tasas de incidencia de casos ajustadas por años de diagnóstico se utilizó el análisis de regresión de Poisson. La variable dependiente fue la tasa de incidencia acumulada de casos de TB (por 100.000 habitantes), mientras que la independiente fue el año de diagnóstico, considerando el segundo año como referencia.

El valor de p escogido para la significación estadística es de 0,05. Todos los análisis se realizaron con el programa SAS para Windows versión 8.02 y Stata 8.

Resultados

Durante el período del estudio se notificaron 835 casos índice en la Comarca Interior. De ellos, 695 (83%) se confirmaron bacteriológicamente por cultivo. Se realizó un EC en 596 casos índice, que representaron el 71% del total, el 86% de los casos de TB pulmonar y el 92% de los pacientes bacilíferos. En la tabla I se comparan las características del grupo de casos índice y del grupo de casos secundarios. Los casos secundarios se dieron en personas más jóvenes (p < 0,01) y tuvieron un porcentaje menor de formas bacilíferas (p < 0,04).

Sobre un total de 4.465 candidatos (se incluyeron los contactos íntimos y asiduos de pacientes bacilíferos, y los contactos íntimos de pacientes no bacilíferos) para realizar un EC, el número final de participantes en el estudio fue de 4.356 (98%). Los 109 restantes declinaron su participación, aunque se incluyó en el análisis la información disponible relativa a las variables edad, sexo, grado de contacto con el caso índice y baciloscopia de éste. Se estudió asimismo a otros 1.088 contactos que no cumplían los criterios establecidos por la normativa12, de los cuales el 43% fueron contactos de pacientes con TB extrapulmonar, el 37% contactos no íntimos de pacientes con TB no bacilífera y cultivo positivo, y el 20% contactos de pacientes con TB pulmonar no confirmada bacteriológicamente. En total se estudió a 5.444 contactos, con un promedio de 9,1 contactos por caso índice (tabla II).

La edad media ± desviación estándar de los contactos en general fue de 34,8 ± 18,7 años, predominando los menores de 45 años (72%). El 54% de los contactos eran varones, el 78% estuvo expuesto a un caso bacilífero y el 21% fueron contactos íntimos. Al 90% de los contactos se les realizó la PT, prueba que se repitió al cabo de 2 meses al 46,3% de los contactos de pacientes bacilíferos. Se indicó el TILT a 901 contactos y lo completaron 647 (72%).

En total se detectaron 66 casos secundarios de TB: 40 en el EC inicial y otros 26 en el período posterior. La mayoría de ellos enfermó durante el primer año (tasa de 864,0 casos por 100.000 habitantes), con diferencias significativas respecto a los casos detectados en años posteriores (riesgo relativo de 9,52; intervalo confianza [IC] del 95%, 3,79-23,90) (tabla III).

En la tabla IV se muestran las diferencias observadas entre los casos de TB detectados en el momento del EC y los detectados posteriormente. Se comprobó que los casos secundarios detectados entre los contactos de pacientes bacilíferos y entre aquéllos con una PT de 10 mm o mayor fueron diagnosticados mayoritariamente en el momento del EC (p = 0,03 y p = 0,02, respectivamente). Por otra parte, el 52,3% (19/36 casos detectados) de los contactos con una edad de 15 a 29 años que enfermaron lo hicieron después del EC inicial, en contraste con el 23,3% (7/30 casos detectados) de los contactos con edades de 0 a 14 años o mayores de 29 años.

En la tabla V se muestra el análisis univariante de los factores asociados al diagnóstico de TB entre los contactos. La prevalencia de casos fue significativamente mayor en los contactos con edades comprendidas entre los 15 y los 29 años (odds ratio [OR] = 3,39; IC del 95%, 1,04-11,07) y en los menores de 45 años (OR = 2,21; IC del 95%, 1,12-4,32). Se encontró un mayor número de pacientes entre los contactos con una PT de 10 mm o mayor (OR = 9,73; IC del 95%, 4,15-22,80) y entre los contactos íntimos de un caso índice con baciloscopia positiva (OR = 26,76; IC del 95%, 3,65-195,78). No se hallaron casos secundarios entre los contactos expuestos a pacientes con TB no respiratoria.

El análisis multivariante (tabla VI) demostró asociaciones estadísticamente significativas entre el diagnóstico de TB en los contactos y las siguientes variables: contacto íntimo (OR = 3,05; IC del 95%, 1,75-5,31); baciloscopia positiva (OR = 8,54; IC del 95%, 2,06-35,43); PT de 10 mm o más (OR = 10,18; IC del 95%, 4,27-24,26), y edad inferior a 30 años (OR = 3,35; IC del 95%, 1,88-5,98). El modelo predictivo final que se obtuvo utilizando estas 4 variables alcanzó una sensibilidad del 77,4%, una especificidad del 80,3% y un área bajo la curva de eficacia diagnóstica de 0,83 (IC del 95%, 0,78-0,88).

Como se observa en la tabla VII, al excluir del análisis multivariante a los contactos que completaron el TILT los factores asociados a enfermar de TB fueron muy similares; sin embargo, se observó una asociación estadísticamente significativa con una edad en los contactos inferior a 45 años (OR = 4,12; IC del 95%,1,91-8,89).

Discusión

Nuestro estudio identifica los factores de riesgo asociados a enfermar de TB que tienen los contactos de los pacientes diagnosticados de TB: contacto íntimo, caso índice bacilífero, diámetro en la PT de 10 mm o más y edad menor de 30 años. Estos factores de riesgo se mantienen si excluimos del análisis a los contactos que completaron el TILT. Sin embargo, la edad de referencia pasa a ser menor de 45 años. Asimismo, nuestros resultados respaldan la validez de los EC y confirman que el riesgo que tienen los contactos de contraer la TB es más importante en los 2 primeros años.

La importancia de este trabajo estriba en su originalidad, al tratarse de un estudio longitudinal y de base poblacional, con un período de seguimiento muy largo, realizado en una cohorte numerosa de contact os y de cuyos resultados se extraen conclusiones prácticas que podrían contribuir a mejorar los EC. También consideramos que el método utilizado para la detección de casos secundarios, consistente en la confrontación de los registros de los casos de TB con los registros de los contactos, podría constituir un instrumento sencillo y válido para la evaluación de los programas de control de la TB y para la investigación de la transmisión de la enfermedad.

Nuestro estudio demuestra una relación significativa entre la edad del contacto y el riesgo de contraer la TB, siendo éste mayor en los menores de 45 años y en especial en el segmento de edad comprendido entre 15 y 29 años. En este último grupo de edad, el 52,3% de los casos enfermó durante el período posterior al EC inicial, en comparación con el 23,3% del resto de los grupos etarios. Esta diferencia podría deberse a las oportunidades perdidas en el TILT. Consideramos este dato especialmente relevante si tenemos en cuenta que el 65% de los pacientes de ese grupo de edad rechazó o abandonó el TILT y el 35% restante declinó el estudio o no se les indicó el TILT porque eran mayores de 25 años (datos propios no publicados).

La incidencia de la enfermedad en menores de 15 años fue inferior a la esperada, hecho que podría deberse a un posible impacto del TILT, que tuvo un buen cumplimiento en esta edad, y al efecto protector de la vacuna antituberculosa15,16, cuya cobertura es muy alta en la provincia de Bizkaia, donde se vacuna al 90% de los recién nacidos.

Otra variable significativamente relacionada con la aparición de casos secundarios fue tener un diámetro de la PT de 10 o mayor. Asimismo, el riesgo de enfermar fue progresivamente superior al aumentar el diámetro de la PT, lo que refuerza la hipótesis de que, cuanto mayor sea el diámetro de la PT, más probable es que la infección sea causada por Mycobacterium tuberculosis17.

En nuestro estudio tan sólo pudimos detectar un caso que enfermó de TB con una PT menor de 10 mm en el momento del EC inicial, lo que cuestionaría la realización sistemática de una radiografía de tórax en el EC de estos casos. Estos datos difieren de los obtenidos por otros autores, quienes encontraron un número considerable de nuevos casos asintomáticos con una PT inicial negativa, en los que la radiografía de tórax fue la prueba que permitió establecer el diagnóstico18. Además, pudimos detectar 5 casos con una PT inferior a 10 mm que enfermaron de TB en el período posterior al estudio inicial. De ellos, 4 fueron contactos no convivientes de caso índice bacilífero que enfermaron con un retraso medio de 47,6 meses (límites: 30-67). Dado el período transcurrido entre el EC y la enfermedad, consideramos muy improbable que el contacto inicialmente imputado sea el causante de su contagio. El quinto caso fue un joven que convivía con un paciente bacilífero, que completó un tratamiento preventivo de 6 meses y enfermó 3 años después.

La propuesta que se deduce de nuestro estudio, esto es, establecer un nuevo punto de corte (é 10 de diámetro) en la PT, tiene especial relevancia en regiones como la nuestra, donde la alta presencia de micobacterias ambientales y la vacunación antituberculosa podrían interferir en la interpretación de la PT19-21. Asimismo, la propuesta es coherente con los resultados que obtuvimos en un estudio previo22, y también con los resultados de un estudio epidemiológico sobre la infección tuberculosa realizado en la provincia de Bizkaia con una muestra de 7.500 escolares de 7 años de edad23.

También hemos podido demostrar que la baciloscopia positiva en el caso índice guarda una relación significativa con la aparición de casos secundarios. De hecho, sólo se detectaron 3 casos de TB (4,5%) entre los contactos de pacientes no bacilíferos, que fueron diagnosticados entre los 3 y los 10 años posteriores a su EC. Dado el período transcurrido, parece razonable pensar que el auténtico causante del contagio no fuese el caso índice imputado inicialmente, sino una nueva exposición no conocida o una reactivación independiente del contacto inicial. Esta hipótesis está respaldada por trabajos como el de Behr et al24, donde se analizó a 11.200 contactos utilizando técnicas moleculares (en San Francisco, California) y se demostró que en el 30% de los casos secundarios las cepas fueron diferentes de las del caso índice al que estaban vinculados según el EC convencional.

Aunque hay estudios que mantienen que incluso los pacientes con baciloscopia negativa podrían contagiar a una alta proporción de contactos18,25, nuestros resultados, en consonancia con los de otros autores16,26, cuestionan la infecciosidad de los pacientes con baciloscopia negativa, lo cual implicaría a efectos prácticos la exclusión del EC de los contactos de pacientes no bacilíferos. Estas discrepancias entre los estudios mencionados pueden atribuirse a diferencias metodológicas como la definición de caso índice o el diagnóstico de un caso no bacilífero con una sola muestra de esputo.

Nuestros resultados también coinciden con los de estudios previos27,28 al confirmar que el riesgo de enfermar que tienen los contactos no tratados es más elevado durante los primeros 2 años. En el curso del primer y segundo años contrajo la enfermedad un mayor número de contactos, con una tasa de incidencia de 864/100.000 y 90/100.000, respectivamente. A partir del segundo año la incidencia se redujo de forma significativa, y hacia el sexto año se alcanzaron tasas similares a las de la población general.

Por último, hemos podido acreditar la validez del EC, no sólo por el elevado número de casos secundarios detectados, sino también por la precocidad en su diagnóstico. Aunque la prevalencia global de casos de TB detectados entre los contactos fue del 1,1% (n = 66), el porcentaje de casos de TB diagnosticados durante el estudio inicial (0,8%; n = 40) ­la incidencia anual de TB en la población de Bizkaia oscila entre el 0,02 y el 0,04%­ fue inferior al observado en otros estudios realizados en España, cuyos porcentajes llegaron hasta el 6% de nuevos casos en el EC18,29-31. Estas diferencias indican una rentabilidad menor de nuestros EC, que se explicaría por el gran número de contactos estudiados (9,1 personas por cada caso índice), muchos de ellos sin ajustarse a los criterios establecidos. En todo caso, nuestro estudio respalda la validez de los criterios para EC actualmente vigentes ante la nula rentabilidad del EC en la población de bajo riesgo.

El estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, no se utilizaron técnicas genéticas para identificar las cepas de los casos índice y de los casos secundarios, por lo que no puede asegurarse la vinculación existente entre ambas. En todo caso, si excluyésemos del análisis los casos con mayor probabilidad de no estar vinculados al caso índice, los resultados saldrían reforzados. En segundo lugar, los registros de contactos y casos de TB utilizados pertenecían a la Comarca Interior de Bizkaia, lo que en principio impediría la captación de posibles casos desplazados a otros territorios. Sin embargo, considerando el bajo índice de movimiento de la población existente en nuestra comunidad ­tasa de emigración de 10 personas por 1.000 habitantes en la provincia de Bizkaia durante el año 200431,32, no consideramos probable que este factor haya podido influir en los resultados.

Podemos concluir afirmando que el EC sigue siendo una estrategia eficaz para la identificación de nuevos casos y permite hacer un diagnóstico más precoz de la enfermedad, lo que evita su evolución a formas más graves y contagiantes. El mayor riesgo de enfermar de los contactos se produce durante los primeros meses, de manera que la intervención profiláctica debe hacerse lo antes posible, dando prioridad a los contactos de pacientes respiratorios bacilíferos y a los menores de 45 años de edad. Nuestros resultados también indican que utilizar como referencia un diámetro de la PT de 10 mm o más tiene mayor poder discriminatorio que los valores inferiores a 5 mm y que, dada su elevada sensibilidad, no sería necesaria la radiografía de tórax sistemática en el estudio inicial.

Correspondencia: Dr. C. Salinas.

Servicio de Neumología. Hospital de Galdakao.

B.º Labeaga, s/n. 48960 Galdakao. Bizkaia. España.

Correo electrónico: csalinas@hgda.osakidetza.net

Recibido: 6-6-2006; aceptado para su publicación: 12-9-2006.