Las características y el estudio del líquido pleural son imprescindibles para facilitar el manejo de los derrames1-3.

En el estudio del equilibrio ácido-base, el pH pleural es el parámetro más utilizado por sus implicaciones diagnósticas, pronósticas o terapéuticas3-5. La presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2), que se relaciona directamente con el pH y la presión parcial de oxígeno (PO2) tienen una utilidad más controvertida y no suelen determinarse de forma sistemática en el líquido pleural3,6,7.

La obtención del líquido y la determinación del equilibrio ácido-base pleural deberían realizarse de forma anaeróbica, analizando un líquido extraído directamente del espacio pleural, en una jeringa heparinizada independiente y evitando su mezcla con la anestesia local3,7,8. No obstante, en nuestra experiencia, los médicos que realizan la toracocentesis no utilizan siempre el mismo procedimiento. No es infrecuente que se evite el cambio de la jeringa y se realicen 2 punciones independientes (una jeringa heparinizada para el pH y otra para el resto de las determinaciones), o que se utilice una única jeringa desde donde se reparte la muestra, sin que se conozcan con exactitud los posibles efectos de estos cambios o manipulaciones en el equilibrio ácido-base pleural.

El objetivo del presente estudio ha sido, por un lado, identificar las distintas formas de obtener el líquido pleural para determinar el equilibrio ácido-base en nuestro medio y, por otro, valorar su importancia en los valores obtenidos, sobre todo por lo que respecta a los cambios del pH, PO2 o PCO2 y a su relevancia clínica.

El estudio se realizó entre enero de 2005 y marzo de 2006 en un hospital terciario, en 2 fases consecutivas.

En la tabla I se recogen las diferentes formas de obtención del líquido para determinar el equilibrio ácidobase pleural, así como su distribución entre los facultativos de nuestro hospital. Las 3 formas utilizadas fueron: a) obtención directa de la cavidad pleural con una jeringa heparinizada (grupo I); b) a través de la muestra obtenida con una jeringa de 20 ml, aspirando de esta jeringa con la jeringa heparinizada (grupo II) y c) utilizando el líquido de la jeringa de 20 ml para llenar la jeringa heparinizada (grupo III).

En la tabla II se muestran las principales características de los pacientes estudiados en la segunda fase del estudio. En el grupo de pacientes con una neoplasia pleural se incluían 26 adenocarcinomas (15 de origen pulmonar, 5 de mama, 4 de estómago y 2 de ovario), 4 mesoteliomas malignos y un linfoma. Entre las etiologías no neoplásicas destacaban 7 derrames paraneumónicos, 4 pleuritis tuberculosas, 6 casos de insuficiencia cardíaca, 3 de hepatopatía crónica, 2 embolias pulmonares, 2 derrames tras cirugía cardíaca y el resto, derrames pleurales inespecíficos.

En la tabla III se muestran los valores del equilibrio ácido-base pleural en las 3 formas de obtención y su comparación con el grupo I. Sólo la PO2 y la saturación de oxígeno fueron significativamente superiores en los pacientes de los grupos II y III. La diferencia de las medias del pH entre los grupos I y II fue de 0,009 (intervalo de confianza [IC] del 95%, -0,039 a 0,02; p = 0,5); entre los grupos I y III, de 0,007 (IC del 95%, -0,038 a 0,023; p = 0,6), y entre los grupos II y III, de 0,001 (IC del 95%, -0,032 a 0,03; p = 0,9). Las correlaciones del pH, la PCO2 y la PO2 entre los grupos I y II fueron de 0,98; 0,96, y 0,90, respectivamente; entre los grupos I y III, de 0,98; 0,97, y 0,85, y entre los grupos II y III, de 0,98; 0,95, y 0,85, todas ellas con una p < 0,05. En la figura 1 se representan gráficamente las correlaciones de los valores del pH entre las distintas determinaciones.

Fig. 1.

Representación gráfica de la relación de los valores del pH entre las distintas formas de obtención del líquido para determinar el equilibrio ácidobase.

(0.09MB).

Nuestro estudio demuestra que los médicos que realizan las toracocentesis en nuestro hospital procesan de formas distintas el líquido pleural para determinar el equilibrio ácido-base. De las 3 formas analizadas, la mayoría de los médicos evitó el sistema considerado de referencia, por aspiración del líquido directamente del espacio pleural con una jeringa heparinizada3. No obstante, el pH y la PCO2 no variaron de manera significativa al comparar las diferentes formas de extracción. A excepción de la PO2 y la saturación de O2, las distintas formas de extraer el líquido pleural para determinar el equilibrio ácido-base no reflejaron diferencias significativas o de relevancia clínica y se acompañaron de unas buenas correlaciones, especialmente por lo que se refiere al pH.

Datos expresados como media ± desviación estándar o número (porcentaje). Grupo I: obtención directa del líquido de la cavidad pleural con la jeringa heparinizada; grupo II: aspiración con aguja heparinizada de una jeringa de 20 ml del líquido pleural obtenido de forma directa; grupo III: llenado de la jeringa heparinizada con el líquido obtenido con la jeringa de 20 ml. N: número de médicos estudiados en cada servicio de nuestro hospital.

Sólo hay un estudio anterior que haya valorado los cambios del pH según la forma de obtener el líquido pleural (MEDLINE, 1966-2007)10. Goldstein et al10 analizaron 20 derrames pleurales, en su mayoría constituidos por exudados linfocitarios de etiología inespecífica, sin observar diferencias significativas en los valores del pH entre 2 formas de extracción del líquido. Dicho estudio incluyó a un número más limitado de pacientes, sólo comparaba la extracción directa del líquido desde el espacio pleural con el llenado de la jeringa heparinizada con el líquido obtenido de una jeringa de 30-60 ml, y no analizaba el resto de los parámetros del equilibrio ácido-base. Nuestro estudio, con un mayor número de pacientes o etiologías, es el único que ha analizado los cambios que experimentan todos los componentes del equilibrio ácido-base al utilizar 3 formas distintas para obtener el líquido, tras estudiar la práctica de los médicos que realizan las toracocentesis en nuestro centro, sin que hayamos observado cambios significativos de los valores del pH y la PCO2.

La ausencia de cambios en el pH y la PCO2 del líquido pleural descarta que la forma de obtención influya en sus valores. Las variaciones de la PCO2 se atribuyen habitualmente a cambios en su producción intrapleural o la difusión sanguínea11,12. La importancia de su determinación radica en su capacidad de modificar los valores del pH y en su incremento en los pacientes con una mayor actividad metabólica, inflamatoria e infiltrativa pleural, que no se modificaría y sería independiente de su forma de obtención13-15. La PO2 pleural es el único componente que aumentó de forma significativa cuando comparamos la obtención directa con el resto de formas analizadas. Esta determinación es la menos utilizada en el estudio del equilibrio ácido-base pleural y la más susceptible de variación durante la manipulación de las muestras del líquido7,11-13. El aumento de la PO2 y la estabilidad del resto de parámetros analizados en este estudio, a pesar de seguir las actuales recomendaciones sobre el procesamiento del líquido pleural y la utilización de un analizador de gases, indican que esta manipulación no impidió la entrada de oxígeno en forma de pequeñas burbujas durante el llenado de la jeringa heparinizada3,7,16-19. Sin embargo, dicho aumento tendría una importancia limitada debido a la incierta significación clínica del uso de la PO2 pleural frente a las más conocidas del pH y la PCO2, aunque sería suficiente para no recomendar la valoración de la PO2 cuando no se realiza una extracción directa del espacio pleural.

La ausencia de cambios significativos en los valores del pH o la PCO2 confirma que la forma de obtener el líquido para analizar el equilibrio ácido-base no modifica el manejo de estos pacientes y proporciona una información de utilidad clínica en el manejo general de los pacientes con derrame pleural3,20-23. En la práctica habitual, la utilización de una única jeringa permitiría reducir la duración de la toracocentesis y el riesgo que entraña aumentar el número de manipulaciones o el cambio de las jeringas durante el procedimiento. Es probable que pueda disminuir el riesgo de neumotórax por entrada de aire en el espacio pleural a través de las agujas o de una lesión accidental del parénquima pulmonar durante los cambios de jeringas3,10. Nuestro estudio indica que el líquido pleural puede obtenerse con una única punción con una jeringa de mayor capacidad en este tipo de pacientes, y que este líquido puede introducirse en una jeringa heparinizada para determinar el equilibrio ácido-base sin riesgo de que sus valores se modifiquen de forma significativa.