Las infecciones de cabeza y cuello se prolongan hacia el mediastino a través de los espacios fasciales y las vainas carotídeas. La descripción de las rutas anatómicas fue realizada por Pearse en 19381, que identificó por primera vez un grupo de pacientes a los que denominó: «Secundarios a supuración cervical». En 1983 Estrera et al2 proponen el término de mediastinitis necrosante descendente (MND), formulando unos criterios para incluir el proceso infeccioso en el grupo de MND: evidencia clínica de infección orofaríngea severa, radiología compatible, comprobación de la infección intraoperatoria o postmortem y establecimiento de causa-efecto entre la infección orofaríngea y la mediastínica.

La causa más frecuente de MND es la infección odontógena, seguida de los abscesos retrofaríngeos y peritonsilares. La incidencia de MND en pacientes que presentan infecciones profundas del cuello es del 1,53–3,6%4. Brook y Frazier5 señalan que son infecciones polimicrobianas, con sinergia de anaerobios de la cavidad oral y bacilos Gram negativos. La MND debe sospecharse ante la aparición de síntomas de gravedad en el contexto de una infección odontógena, un cuadro faringoamigdalar o una instrumentación esofágica y/o traqueal, y debe realizarse precozmente una TC cervicotorácica para confirmar el diagnóstico, ya que la TC se ha consolidado como la técnica de elección para el diagnóstico, indicación de tratamiento y seguimiento de la enfermedad6. Las MND precisan de un tratamiento multidisciplinar basado en el soporte de una UCI, una antibioticoterapia agresiva y el desbridamiento quirúrgico del foco inicial y del mediastínico7, ya que el pronóstico de la enfermedad es infausto si no recibe un tratamiento adecuado: Pearse1 comunica una mortalidad del 35% en los pacientes tratados con cirugía y del 85% en aquellos pacientes que recibieron solo tratamiento médico.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar la incidencia de MND en nuestro centro, conocer las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad y la mortalidad y sus factores de riesgo.

Este estudio se basa en un trabajo retrospectivo, descriptivo y observacional en el que se han incluido 43 pacientes (23 hombres y 20 mujeres), con una edad media de 48 años (DS: 15; rango 18–79) diagnosticados de MND en el periodo 01-01-1996 a 31-12-2006 en el Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona8. Una vez establecido el diagnóstico clínico, se llevó a cabo un estudio tomográfico (TC cervical y torácico) de confirmación (fig. 1). Los pacientes ingresaron en UCI, se inició tratamiento antibiótico empírico y se valoró el desbridamiento quirúrgico.

Figura 1.

TC torácico de DNM de origen faringoamigdalar.

(0.16MB).

Se diseñó un cuadernillo de recogida de datos (tabla 1). Se efectuó un análisis bivariado y multivariado de las variables estudiadas mediante el paquete informático SPSS Windows® v. 14.0. El análisis bivariado evalúa el RR con un IC del 95% y una probabilidad estadísticamente significativa cuando era menor de 0,05%. El análisis multivariado se realizó mediante regresión logística múltiple, donde se incluyeron las variables con diferencia estadísticamente significativa en el estudio bivariado. Se ofrecen las OR, su IC del 95% y el valor de «p».

La población del área de influencia de nuestro centro en relación con esta patología está establecida en unos 700.000 habitantes, por lo que calculamos una incidencia anual estimada de 5,1 casos por millón de habitantes. Fueron de origen odontógeno 31 casos, de origen faringoamigdalar 10 casos y de origen vertebral 2 casos. La estancia hospitalaria media fue de 39,3 días (DS: 30; rango 3–171). La demora diagnóstica-terapéutica fue de 135h (DS: 101; rango: 12–480).

La MND es un proceso poco habitual en nuestro medio, de diagnóstico difícil y con debates abiertos sobre su terapéutica. La literatura recoge numerosos interrogantes sobre diferentes aspectos del problema: factores de riesgo que intervienen en su aparición, estrategias para el diagnóstico y el tratamiento, factores que influyen en su mortalidad, etc. Sobre cada uno de estos puntos existen controversias, a las que cada nuevo artículo, siempre con pocos casos, realiza alguna aportación, aunque solo algunos de ellos ofrecen análisis multivariados, necesarios para determinar factores de riesgo. Nuestro estudio es la serie más larga que existe en la literatura española y ha permitido realizar un análisis bivariado y multivariado.

La incidencia de MND en nuestro medio y en el periodo estudiado, fue de 5,1 casos por 1.000.000hab/año. Hay que tener en cuenta que es un estudio retrospectivo, donde la incidencia tiende a infravalorarse, aunque creemos que esto solo produciría un pequeño sesgo, ya que se han recogido y contrastado datos de diferentes fuentes. Esta baja incidencia es similar a la de las escasas series publicadas. Los autores describen una incidencia decreciente en los últimos treinta años, tras la mejoría de la higiene bucofaríngea en los países desarrollados y la introducción de nuevos antibióticos2.

En nuestra casuística, la MND se presentó con mayor frecuencia en varones en la quinta década de la vida. La serie de Ridder et al9 y las revisiones bibliográficas de Cirino et al10 y Wheatley et al11 sobre literatura anglosajona también objetivan una mayor incidencia en varones, aunque de edad menor, mientras que en la revisión de Hirai et al12 sobre series japonesas se presentan en edades más avanzadas.

La causa más frecuente de MND en nuestra serie fue el origen odontógeno, de forma similar a las revisiones de Cirino et al10 y Wheatley et al11, y a la serie de Mora et al13; a diferencia, Hirai et al12 observan una mayor incidencia de infecciones cervicales. Se debe recordar, sin embargo, que como la revisión de este último se realiza sobre bibliografía japonesa, es posible que los hábitos de la población en cuanto a higiene bucal, los diferentes tratamientos antibióticos aplicados y sus resistencias en zonas geográficas tan dispares puedan provocar estas discrepancias. Tampoco se puede descartar la existencia de un sesgo observacional, ya que Makeieff et al14, desde un servicio de Otorrinolaringología, presentan una serie de 17 pacientes de los cuales 13 eran de origen faríngeo y 6 de origen odontógeno. Ninguno de los artículos revisados presenta más de 2 casos de MND de origen osteoarticular, como en nuestra serie.

Referente a la estancia hospitalaria, esta suele ser larga (39,3 días, DS: 30; rango 3–171) y la mayor parte del tiempo de ingreso corresponde a la estancia en UCI (27,8 días, DS: 26; rango 1–100), de forma similar a lo reflejado en la literatura14. Este dato se corresponde con el concepto actual de monitorización estricta y tratamientos de soporte que precisa esta patología.

Otro dato importante a tener en cuenta es la demora diagnóstica-terapéutica. En nuestra serie fue de 135h (DS: 101; rango: 12–480), datos que concuerdan con la literatura13,14, y están en relación con las dificultades en el diagnóstico clínico.

Con respecto a los hábitos tóxicos, la mitad de los pacientes de la serie eran fumadores activos (en España, el 35% de la población mayor de 16 años es fumadora15) y el 32% eran bebedores de más de 50g de alcohol al día (la prevalencia de alcoholismo en nuestro país es del 15%15), sobretodo en el caso de los varones (46%).

La serie presenta unos IMC mayores que los de la población española, según el estudio SEEDO 2000 sobre la prevalencia de obesidad en España16, lo que corrobora la correlación entre la obesidad y la tendencia a la infección que se ha observado en otras patologías17.

El 19% de los pacientes eran diabéticos (la prevalencia de diabetes mellitus en adultos en nuestro medio es del 10,3%18), similar a lo reflejado por Hirai et al12 (23%). Muchos estudios con pacientes operados de cirugía cardiaca observan un mayor riesgo de mediastinitis en los pacientes diabéticos17. Dichos estudios analizan los factores que conferirían vulnerabilidad a la infección, tales como la hiperglicemia, el estado diabético, la vasculopatía diabética o la disminución de la respuesta inflamatoria que presentan los pacientes diabéticos, sin que se haya llegado a ninguna conclusión. El 58,4% de los pacientes presentaban comorbilidad asociada (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, cardiopatía y en un porcentaje menor, insuficiencia renal o hepática y alteraciones inmunológicas).

La TC es fundamental tanto para establecer el diagnóstico como para el seguimiento de su evolución. Todos los pacientes de la serie presentaban alteraciones en la TC y hubo de realizárseles una media de 3,6 exploraciones, dato similar a lo señalado por otros autores19. Se observó, principalmente, la presencia de infiltración de la grasa y de abscesos, lo mismo que en la serie de Exarhos et al20. La extensión de la infección fue de predominio cervical (86,5%), en relación a las vías de propagación. Al igual que en la serie de Misthos et al7 y Makeieff et al14, la TC nos permitió también catalogar las lesiones pleuropericárdicas, las cuales son bastante frecuentes: derrame pleural (67%), derrame pericárdico (27%).

Referente a la flora microbiana aislada, los cultivos fueron positivos en el 71,5% de los casos. Estos datos coinciden con la serie de Makeieff et al14, que observa un 17% de cultivos negativos. Este hecho se debe, posiblemente, al uso precoz de antibióticos que se instaura en el momento de la sospecha diagnóstica. Los gérmenes que se obtuvieron con mayor frecuencia fueron Streptococcus sp. Los cultivos fueron polimicrobianos y aerobios/anaerobios en el 75% de los casos. Diversos autores5,9,14,21, realizan el análisis microbiológico en distintas series obteniendo datos similares a los nuestros. Brook y Frazier5, además, demuestran la importancia de realizar cultivos anaerobios, al aislar una media de 2,5 especies en cada muestra: 0,8 aerobios y 1,7 anaerobios.

En cuanto al tratamiento, se inició con una antibioticoterapia empírica que cubría la flora habitual mixta, aerobia y anaerobia descrita en la literatura5, adaptándola posteriormente según el antibiograma. Se efectuó un desbridamiento quirúrgico en 42 de los 43 pacientes diagnosticados. El paciente que no fue operado falleció de fallo multiorgánico a pesar del tratamiento multidisciplinario no quirúrgico. El promedio de intervenciones practicadas fue de 3,3 (DS: 1,8), de forma similar a la serie de Ridder et al9. El desbridamiento cervical y la toracotomía fueron las vías de desbridamiento más frecuentes, aunque también se practicaron laparotomías y mediastinotomías anteriores. No se realizaron mediastinoscopias ni videotoracoscopias porque no se consideraron apropiadas en ninguno caso. Estos datos son similares a los de Wheatley et al11 y Makeieff et al14. Los resultados de Misthos et al7 y el metaanális de Corsten et al22 avalan nuestra decisión de realizar toracotomías, ya que obtiene una supervivencia del 91% cuando realizan un desbridamiento mediante cervicotomía y toracotomía, y una mortalidad del 50% cuando solo se efectúa una cervicotomía. Siempre que fue posible se optó por una toracotomía derecha y solo en los casos de patología predominante izquierda se abordó por este lado, ya que el desbridamiento por esta vía se ve dificultado por la presencia del corazón, el arco aórtico y la aorta descendente. En los pacientes con edema cervical, en los que se preveía una intubación difícil, la traqueotomía precoz se ha ido abandonando en el transcurso de los doce años del estudio en pro de la intubación mediante fibrobroncoscopia con el paciente despierto. La literatura actual considera que la traqueostomía facilita la aspiración de material purulento y la diseminación de la infección al mediastino anterior, y con ello contribuye a la persistencia de la sepsis cervical y mediastínica12,13.

El choque séptico fue la complicación postoperatoria más frecuente en nuestra serie (23,3%). Ridder et al9 observan choque séptico en el 31% de sus pacientes y tanto Misthos et al7 como Makeieff et al14 refieren un índice de choque séptico mayor del 50% en sus resultados y confirman el alto riesgo de trastornos cardiacos, renales y respiratorios. La elevada frecuencia con que se presentan estas complicaciones obliga a la monitorización continua del proceso mediante el ingreso en una UCI. Los pacientes que sobrevivieron al proceso de la enfermedad presentaron secuelas en un 16% de los casos, cifra algo menor que la reflejada por Makeieff et al14.

La mortalidad en nuestra serie fue del 21% pero hay que destacar el importante descenso del 40% inicial al 4,3% actual (las series revisadas muestran también esta evolución, tal como se observa en la tabla 6).

El análisis bivariado realizado sobre el estudio para establecer factores de riesgo de mortalidad indicó como estadísticamente significativas las siguientes variables: periodo diagnóstico 1996–2000, antecedente de diabetes mellitus, presencia de comorbilidad asociada, número de intervenciones menor de 2, lateralidad izquierda y choque séptico. No había significación estadística para el resto de variables.

La edad y el sexo no son factores de riesgo estadísticamente significativo (p=0,06 y p=0,41, respectivamente), aunque la edad muestra tendencia. Sin embargo, en la revisión de Cirino et al10 sí se observa una mayor mortalidad en aquellos pacientes mayores de 70 años.

Ya hemos señalado que los pacientes diagnosticados en los primeros seis años del estudio presentaban mayor riesgo de mortalidad (p=0,005) que los que fueron diagnosticados en el periodo 2000–06. Esta disminución puede guardar relación con la mayor vigilancia diagnóstica que se ha mantenido en nuestro Centro en los últimos años en los pacientes con abscesos odontógenos y/o faringoamigdalares en los que una TC cervicotorácica precoz permitió el diagnóstico sin demora (demora en periodo 1996–2000: 147h/periodo 2001–06: 103h). También es atribuible a la terapéutica multidisciplinar implantada en este último periodo, con ingreso en UCI, tratamiento antibiótico empírico, soporte hemodinámico, respiratorio y nutricional desde el momento del ingreso, y un tratamiento quirúrgico precoz y agresivo.

El habito tabáquico (p=0,76) y el hábito enólico (p=0,19) no fueron factores de riesgo de mortalidad. No hemos encontrado series en la bibliografía que valoren la relación entre hábitos tóxicos y riesgos de mortalidad en la MND.

La obesidad no ha sido tampoco un factor pronóstico de mortalidad en nuestra serie (p=0,32) al contrario de lo que sucede en los estudios realizados sobre mediastinitis postesternotomía donde se comporta como un factor de riesgo23. Según estos estudios, la obesidad implicaría niveles inadecuados de antibióticos por subdosificación y por pobre perfusión del tejido adiposo, y dificultades quirúrgicas añadidas con aumento del tiempo quirúrgico. Posiblemente, esta discordancia con la literatura sea debida al escaso número de pacientes obesos de nuestra serie, aunque también podría tener un papel relevante el ajuste del tratamiento antibiótico que se realizó a estos pacientes.

Los pacientes diabéticos mostraron mayor riesgo de mortalidad que los no diabéticos de forma estadísticamente significativa (p=0,002). Bross-Soriano et al24 también observan una mayor mortalidad en pacientes diabéticos en su serie de 121 enfermos con angina de Ludwig, al igual que en la revisión de Cirino et al10 sobre MND y en las mediastinitis postesternotomía tras cirugía cardiaca25. Dado que la hiperglicemia es una variable modificable, y aunque se desconoce si el riesgo se relaciona directamente con la hiperglicemia o con el estado diabético general, debería realizarse un ajuste de los niveles de glucemia en todos los pacientes diagnosticados de MND desde el momento de su ingreso. De esta manera se intenta anular en todo lo posible este factor de riesgo, como se viene realizando en otras patologías26. La comorbilidad general también presentaba significación estadística (p=0,003), a expensas de la comorbilidad neumológica (p=0,02). No fueron estadísticamente significativas la comorbilidad cardiaca (p=0,10), la comorbilidad renal/hepática (p=0,75) ni las alteraciones inmunológicas (p=0,85).

A pesar de que la mayoría de autores intuyen un factor predictivo en la demora diagnóstica-terapéutica, la demora mayor de 72h no fue factor de mortalidad en nuestra serie (p=0,76). Quizá el punto de corte no ha sido el correcto, aunque Misthos et al7 presentan un estudio donde el análisis multivariado solo ofrecía diferencias en relación al tratamiento quirúrgico agresivo y no a la demora.

Las características cualitativas (p=0,41) y la extensión (p=0,75) en la TC no tenían significación estadística. Tampoco presentaron significación el derrame pleural (p=0,52), que es muy frecuente en las MND ni el derrame pericárdico (p=0,65). No hay series que discutan la importancia del derrame pleural o pericárdico en las MND.

El cultivo microbiológico no fue factor pronóstico (p=0,24) en nuestra serie. Los estudios de Brook y Frazier5 son descriptivos y no presentan valoraciones sobre el riesgo de mortalidad.

La variable «número de intervenciones» tuvo significación estadística (p=0,01). Los pacientes operados en más de una ocasión presentaban mejor pronóstico que aquellos que solo se habían intervenido una vez. Este dato está relacionado, posiblemente, con las dificultades para mantener un drenaje continuo tras el desbridamiento y la eliminación del tejido necrosado, por lo que parecen precisas las revisiones quirúrgicas. El único factor pronóstico en el estudio multivariado de Misthos et al7 era el tratamiento quirúrgico agresivo y repetido en caso de persistencia de la patología.

Los pacientes que se operaron del lado derecho en la primera cirugía presentaban mejor pronóstico que aquellos en que la primera toracotomía fue izquierda (p=0,009), de forma estadísticamente significativa. La toracotomía derecha con ligadura del cayado de la vena ácigos y desbridamiento amplio de todo el mediastino proporciona un mejor acceso que la toracotomía izquierda, donde el corazón y la aorta entorpecen el desbridamiento y la eliminación del tejido necrosado, y dificultan el drenaje constante de los abscesos, que tienen tendencia a la tabicación.

La aparición de insuficiencia renal, hepática, cardiaca o respiratoria durante el postoperatorio no fue factor de mal pronóstico estadísticamente significativo en nuestra serie, aunque mostraba tendencia (p=0,07). Por el contrario, la presencia de choque séptico tras el tratamiento inicial es uno de los factores de riesgo en el análisis bivariado (p=0,001), y el único factor de riesgo estadísticamente significativo en el análisis multivariado (p=0,002). La aparición de choque séptico resume la demora terapéutica, la antibioticoterapia incorrecta y el desbridamiento insuficiente, y se correlaciona con una alta mortalidad en nuestra serie.

La MND es una enfermedad de baja incidencia en nuestro medio, pero que debe sospecharse por su clínica y confirmarse rápidamente con una TC. Su tratamiento debe ser multidisciplinario y agresivo, ya que así se consigue disminuir su mortalidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.