A pesar de los avances en el manejo del asma, esta enfermedad continúa siendo la causa de una significativa morbilidad y mortalidad en adultos.

La prevalencia de asma en la infancia es mayor en varones que en mujeres (2:1 varones:mujeres), pero esta relación se invierte progresivamente a partir de los 15 años1–4.

En los niños las hospitalizaciones por asma son el doble que en las niñas5–7 (razón de 2:1, en menores de 10 años), pero en los adultos esta relación se invierte, siendo mayor en mujeres7–13.

Entre 33.269 ingresos por asma de 70 hospitales de Estados Unidos, Skobeloff et al.7 encontraron que en los grupos de edad entre 0 a 10 años los ingresos por asma eran el doble en varones que en mujeres, pero en el grupo de edad entre los 20 y 50 años las mujeres ingresaban 3 veces más.

Datos similares han sido aportados por otros autores en diferente tiempo y lugar: Prescott et al.8 en Dinamarca, en un estudio prospectivo longitudinal con un seguimiento de 3.540 personas durante 16 años, vieron que las mujeres tenían mayor riesgo de ingresar por asma, con un RR de 1,7. Hyndman9 muestra en Inglaterra un aumento progresivo de los ingresos por asma en mujeres escalonado por la edad. En Canadá10 ocurre lo mismo, aunque aquí las diferencias disminuían en pacientes de más edad. Trawick et al.11, en un estudio similar, informan que el riesgo de hospitalización por asma en mujeres versus varones era de 2,8 en el rango etario entre 25 y 34 años. En estudios más recientes, Woods et al.12 y Lin et al.13 evidencian respectivamente que las mujeres entre 18 y 45 años ingresan 3,7 veces más que los varones, y que la diferencia en las hospitalizaciones por asma entre mujeres y varones varía por intervalos de edad, encontrando una razón máxima de 2,41 en el rango de edad comprendido entre los 40 y los 54 años.

En la comunidad autónoma de Madrid, según los datos de la encuesta de morbilidad hospitalaria y del conjunto mínimo básico de datos (CMBD)14, las tasas de las altas hospitalarias por asma ajustadas por edad fueron de 76/100.000 habitantes para las mujeres y de 58/100.000 habitantes para los hombres, datos diferenciales que se mantienen desde el año 1995.

Parece demostrado, pese a las diferencias en la metodología y en la calidad de los estudios, el hecho de que a partir de una determinada edad se produce un mayor número de ingresos por asma en mujeres de manera continua pero variable en el intervalo del rango etario.

Las razones de este predominio de mujeres en los ingresos por asma no son conocidas. Trawick et al.11 investigan las diferencias según el sexo de los ingresados por asma, y observan que las mujeres tenían una edad 3,5 veces superior que los varones, pero que no había diferencias en otras variables, excepto que los varones tenían una PCO2 más alta al ingreso, lo que sugiere una mayor gravedad de la obstrucción.

En el estudio de Woods12, las mujeres también eran de mayor edad y tenían más ansiedad-depresión, pero no había diferencias por obesidad, raza, tabaquismo, reflujo gastroesofágico, hipertensión, diabetes y neumonía. Tampoco por insuficiencia respiratoria.

Parece razonable pensar que una de las causas de mayores ingresos por asma en mujeres fuese la gravedad de las crisis, si bien ningún estudio muestra datos en este sentido, e incluso, curiosamente, algunos datos publicados van en sentido contrario11.

Hay varias teorías que tratan de explicar por qué las mujeres ingresan más que los varones a pesar de una prevalencia similar: por una mayor gravedad de la enfermedad como consecuencia de mecanismos hormonales15, por diferencia en el tamaño de la vía aérea12, por un incremento de la percepción de la obstrucción en mujeres16, por una mayor exposición y atopia a alérgenos de interior16,17, incluso por un tratamiento menos adecuado debido al comportamiento tanto del paciente como del médico18,19, o por desigualdades sociales20. Tampoco parecen tener una relación relevante las variaciones estacionales21.

La mayoría de los estudios son retrospectivos9,10,13, y por tanto con un diseño poco apropiado para determinar las causas del mayor porcentaje de ingresos por asma en mujeres. Conocer las causas del incremento de hospitalizaciones puede llevar a un mejor manejo de las pacientes con asma y a una disminución de los ingresos que iría acompañada de un ahorro de costes.

El objetivo de este estudio es explorar las posibles causas que expliquen la actual preponderancia de mujeres en los ingresos por asma.

Se recogieron datos de 183 ingresos de seis hospitales de Madrid. Un total de 115 (62,84%) eran mujeres. La comparación entre sexos se expresa en la tabla 1, destacando en mujeres mayor edad (52,4±18,3/43,4±18,7; p=0,02); mayor porcentaje con prescripción terapéutica de corticoides inhalados (63,2/47,1%; p=0,03); mayor estancia media (7,3±3,4/5,9±3,6; p=0,02); mayor porcentaje de síndrome de hiperventilación crónica (57,3/35,9; p=0,02); menor porcentaje de fumadoras (21,2/38,8%; p=0,01), y un FEV1 menor al ingreso (58,2±15,9/67,5±17,4; p=0,03).

El porcentaje de ingresos previos al actual, en los 2 últimos años, es mayor en mujeres, sin llegar a la significación estadística. Al dividir la muestra en terciles, el número de ingresos aumenta con la edad exclusivamente en mujeres (fig. 1), mientras que el ratio mujer/varón se incrementa con la edad (fig. 2). Sin embargo, el ratio mujer/varón con ingresos previos diferentes al actual en los 2 últimos años muestra un pico en el grupo etario entre 40 y 60 años (fig. 3), donde además se demuestra una asociación entre ser mujer y el número de ingresos previos.

Figura 1.

Número de ingresos por grupos etarios.

(0.06MB).

Figura 2.

Ratio mujer/varón ingreso actual.

(0.06MB).

Figura 3.

Ratio mujer/varón con ingresos previos.

(0.05MB).

Los resultados del análisis univariante por grupos etarios para determinar los factores relacionados con tener ingresos previos (tablas 2–4) proporcionan los siguientes datos: en el grupo etario menor de 40 años existe una asociación significativa con la variable ansiedad estado. En el rango entre 40 y 60 años se demuestra una asociación significativa con el sexo (ser mujer), la obesidad y la poliposis nasal. En mayores de 60 años la asociación fue significativa con el sexo (ser varón), con la rinoconjuntivitis (como factor protector) y con la depresión.

En el análisis de regresión logística en el grupo etario entre 40 y 60 años, ser mujer y la obesidad son los 2 únicos factores que se asocian de forma independiente con tener ingresos previos con OR de 16,1 (IC 95%, 1,6-156,7) y 4,8 (IC 95%, 1,06-22), respectivamente. En el grupo de edad mayor de 60 años la única variable que se asocia de forma independiente es tener depresión, con OR de 12,2 (IC 95%, 2,7-54,2).

El análisis univariante comparando mujeres con y sin ingresos previos muestra una asociación significativa entre ingresos con la obesidad o tener poliposis nasal, variables que se asocian de forma general a este rango de edad.

El análisis de los datos de nuestro estudio presenta dos aspectos diferentes: los factores relacionados con el ingreso actual por asma, y los que tienen una correlación con el antecedente de ingresos previos en los 2 últimos años.

En el ingreso actual se constata un aumento progresivo del ratio mujer/varón por grupos etarios, mientras el ratio con el antecedente de ingresos previos en los dos últimos años muestra un pico muy llamativo en el rango etario entre 40-60 años, donde además el ser mujer constituye un factor de riesgo asociado a ingresos previos de forma independiente.

Algunos trabajos han constatado un mayor número de ingresos por asma en relación con la edad13, mientras que en el nuestro esta circunstancia se produce solo en mujeres, sin que podamos encontrar una justificación o hecho similar en la literatura, aparte de algunos aspectos como diferencias regionales, climáticas y de cuidados, o incluso el que pacientes varones asmáticos fumadores con limitación crónica al flujo aéreo sean identificados como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dado el solapamiento existente entre estas dos entidades.

En el ingreso actual se determina un mayor porcentaje de hiperventilación crónica en las mujeres hospitalizadas, que podría hacer pensar en la influencia de este hecho en el incremento de ingresos. El mayor porcentaje de mujeres con ansiedad y síndrome de hiperventilación está referenciado en la literatura40. En asmáticos el porcentaje es todavía mayor, manteniéndose el predominio en mujeres40,41. Algunos estudios muestran que en personas con asma, sobre todo en las formas más graves, la presencia de trastornos psiquiátricos, sobre todo relacionados con la ansiedad, es causa de un aumento en el uso de recursos sanitarios, incluyendo los ingresos por asma42,43, pero los resultados obtenidos en nuestro trabajo, en el análisis por ingresos previos, no avalan esta idea.

Además, las mujeres son de mayor edad, refieren en mayor porcentaje reflujo gastroesofágico, tienen un retraso en acudir a urgencias, lo hacen en un estado de mayor gravedad y la estancia media es más prolongada, a pesar de un menor porcentaje de fumadoras y de utilizar proporcionalmente más corticosteroides inhalados.

En algunos estudios no se encuentran diferencias en la función pulmonar44,45 ni en la gasometría46, incluso controlando el análisis por la prevalencia y el tabaquismo47. La mayor gravedad al ingreso podría explicarse por el retraso en acudir al servicio de urgencias, que pudiera ser consecuencia de un mayor número de visitas al médico de atención primaria, o por tener una probabilidad 5 veces mayor que los varones de recibir un tratamiento con corticosteroides orales en el mismo periodo de tiempo48. No se puede determinar si este hecho es debido a una tendencia médica preferencial, es producto de sus incrementadas visitas al médico de atención primaria o es el resultado de una alteración de la percepción de los síntomas asmáticos, ya que incluso están mejor tratadas, sus tratamientos están más adecuados a las normativas planteadas en las guías de práctica clínica49, utilizan con mayor regularidad el medidor del PEF50 y siguen mejor los planes de autocuidados facilitados por escrito50,51, si bien existen datos contradictorios en la literatura a este respecto52.

El análisis por ingresos previos explica con mayor determinación la propia idiosincrasia del sujeto con riesgo para ingreso, evitando con ello circunstancias incidentales de estacionalidad o desencadenantes que pueden darse en el ingreso actual.

Varios trabajos han demostrado que el factor que contribuye de una manera preponderante a ingresar es haber tenido hospitalizaciones previas53,54.

El hallazgo de un pico en el ratio mujer/varón en el rango etario entre 40 y 60 años está en consonancia con los resultados de otros estudios4,10,13.

Ser mujer, en nuestro estudio, se asocia con ingresos previos no solo en el análisis univariante, sino en el multivariante, y también, como factor de riesgo de forma independiente, con la obesidad. Este hallazgo está en concordancia con otros estudios55,56 que muestran que la obesidad constituye un factor de riesgo para hospitalizaciones previas.

En relación con la poliposis nasal, en nuestro trabajo existe una asociación con ingresos en el análisis univariante, hallazgo que coincide con el estudio de Ceylan et al.57, que encuentran en un trabajo prospectivo que la presencia de poliposis nasal en los sujetos con asma se asocia con un peor control del asma y un mayor número de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios. La asociación entre poliposis nasal e intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos ha sido comunicada en varios estudios asociados a la gravedad58,59, sin que se pudiera determinar la contribución de cada uno de ellos de manera aislada.

Estos datos apoyan la idea que principalmente solo factores implícitos en ser mujer intervienen en un mayor riesgo para la hospitalización. Las influencias hormonales se han relacionado con la gravedad del asma y la utilización de recursos 60, planteándose hipótesis de justificación en la etapa del climaterio13,61–64. El rango etario entre 40-60 años engloba de forma general las fases pre y posmenopáusica que se corresponden con este periodo de tiempo transicional de la mujer consecuencia del agotamiento ovárico. Algunos estudios señalan que la terapia hormonal sustitutiva aumenta el riesgo de asma65. En nuestro caso este dato no ha sido recogido, motivo por el que no puede ser analizado.

Las limitaciones de nuestro estudio son consecuencia directa del diseño del mismo y pueden presentarse en todo estudio transversal.

En este sentido, cabe la posibilidad de poder atribuir factores de confusión en relación con variables de exposición (factores desencadenantes) que actúen como agentes de riesgo causal, que puedan introducir distorsión sobre la variable efecto (ingreso) e influir en los resultados en cualquier dirección, principalmente si se produce una distribución poco homogénea entre los grupos de estudio, o han influido en la selección de la muestra, dando origen a falsas asociaciones o al ocultamiento de otras que sí existen. Además, muchas de las variables recogidas que no tienen una determinación objetiva están sometidas a sesgos de recuerdo que no se han verificado posteriormente, pero con la posibilidad de no haber marcado un hecho diferencial ni de categorización de los individuos.

Es evidente que puede atribuirse cierto componente de sesgo de selección al recogerse solo los ingresos que se han producido en los servicios de neumología, conociendo que un determinado número de ingresos se realizan en los servicios de medicina interna.

En conclusión, ser mujer representa un factor de riesgo para ingreso por asma solamente en el rango etario entre 40 y 60 años, donde la hipótesis hormonal podría dar justificación a este hecho. La poliposis y la obesidad constituyen factores de riesgo, independientemente del sexo, en este mismo intervalo de rango de edad.

Este estudio ha sido financiado por Neumomadrid.

A Isabel Millán Santos, del servicio de bioestadística del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, por su inestimable ayuda en el análisis estadístico.