El éxito en dejar de fumar depende del balance entre la motivación individual para dejarlo y el grado de dependencia que este sujeto tenga por la nicotina. Los clínicos deben ser capaces de valorar ambos aspectos1. El test de Fagerström (Fagerström Test for Cigarette Dependence [FTCD])2 es la herramienta más utilizada para la medición de la dependencia por la nicotina. El FTCD consta de 6 preguntas, y una puntuación ≥6 nos indica una dependencia alta3. La motivación es importante debido a que los tratamientos que han demostrado ayudar a dejar de fumar no funcionan de igual manera en aquellos fumadores que no están altamente motivados1. La motivación para dejar de fumar puede valorarse cualitativamente, preguntando directamente al fumador por su interés e intención en dejarlo, siendo esta aproximación muchas veces suficiente en la práctica clínica1. También puede emplearse un método semicuantitativo (escala analógica visual) o cuantitativo1 mediante diferentes test (Test de Richmond [TR], Test Henri Mondor de Paris [HMP] y Test Khimji-Watts [KW]). La motivación y el número de intentos previos por dejarlo se han mostrado como predictores de tentativa, mientras que el grado de dependencia (dependencia baja)4,5 y un alto grado de autoeficacia6 se han mostrado como predictores de abstinencia tras el intento. Al separar la motivación en sus diferentes aspectos, el «deseo» y la «intención» se han mostrado como predictores independientes del intento de dejarlo, mientras que el «deber dejarlo» mitiga ese efecto anterior7. Otro aspecto a tener en cuenta es que la motivación y la dependencia se encuentran relacionadas: la motivación no es estable en el tiempo y está muy influida por el entorno. Lo que el fumador nos comenta sobre su deseo de dejar de fumar en la entrevista clínica puede no reflejar exactamente su verdadero sentimiento1.

Se ha descrito que un aumento en la motivación al cambio se relaciona negativamente con el nivel de dependencia y que junto con la edad predicen las recaídas8. Gantiva et al.9 demostraron correlación negativa y significativa entre el nivel de dependencia y el de motivación en un grupo de estudiantes universitarios.

La hipótesis planteada sería que «aquellos sujetos con mayor dependencia por la nicotina deberían tener menor motivación para dejar de fumar». El objetivo del presente estudio fue evaluar la existencia de asociación entre el grado de dependencia por la nicotina medido por el FTCD y los test de motivación para dejar de fumar recogidos en este estudio.

El hallazgo más importante de nuestro estudio es que no se ha encontrado asociación entre la dependencia medida por el FTCD y los diferentes test de motivación. En este punto la pregunta a plantear es si los test de motivación miden realmente motivación para dejar de fumar. Es primordial disponer de escalas de medida en el ámbito de la salud que se puedan utilizar en la práctica clínica e investigación. Para garantizar la calidad de su medición es imprescindible que los instrumentos sean sometidos a un proceso de validación. Este proceso consiste en adaptar culturalmente el instrumento al medio donde se quiere administrar y comprobar sus características psicométricas, como son la fiabilidad, la validez, la sensibilidad y la factibilidad. Para utilizar con garantía una escala de medida es necesario comprobar que mide apropiadamente y de modo constante en las mismas circunstancias, que es sensible a los cambios de la situación clínica, y que en la práctica no presenta dificultades de aplicación. Toda esta comprobación de sus características es lo que se denomina proceso de validación10. Ninguno de los test de motivación utilizados en este estudio se encuentra validado en su idioma ni por supuesto en el nuestro (existen diferencias culturales entre los diferentes pueblos, y no solo diferentes idiomas, que así lo exigen). Además, no se conoce el punto de corte que nos indique cuándo la motivación debe considerarse alta para dejar de fumar. En cuanto al FTCD, en un análisis de sus propiedades psicométricas se confirmó su fiabilidad para la evaluación de la dependencia de la nicotina en diferentes entornos y poblaciones11. El FTCD se desarrolló debido a que la versión previa de 10 preguntas presentaba desventajas psicométricas, baja validez de criterio y una estructura multifactorial12. Becoña y Vázquez13 examinaron, en un grupo de fumadores gallegos, la aplicabilidad de la versión española del FTCD así como su relación con la edad, el sexo y el consumo de cigarrillos. Los autores encontraron que el valor del test aumenta con la edad, consumo de tabaco y este valor es mayor en los hombres con respecto a las mujeres. Los autores sugieren la utilidad del FTCD en su versión española para medir la dependencia e identificar fumadores con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades por el tabaco.

Los diferentes cuestionarios empleados en este estudio han sido considerados adecuados para medir dependencia y motivación por su uso extensivo y generalizado. Richmond et al.14, en un trabajo realizado en atención primaria, quisieron identificar qué características predecían abstinencia continua en un grupo de fumadores. En este trabajo valoraron la motivación para dejar de fumar con la composición de una escala de puntuación, con un rango de 0 a 10 (10: alta motivación), basada en 4 preguntas que son las que en la actualidad se encuentran incluidas en el test conocido como el TR. En su discusión, los autores indicaron que una proporción importante de fumadores contestaron positivamente a las 4 preguntas del TR indicando que muchos de ellos deseaban dejar de fumar. Los que obtuvieron la mayor puntuación en dicha escala tuvieron hasta 4,5 veces más posibilidades de mantenerse abstinentes a los 12 meses que aquellos cuya puntuación era la mínima. Para los autores, estos resultados apoyaron la robustez de dicha escala como predictor de abstinencia. El TR incluye 2 preguntas ya empleadas anteriormente por Russell15 para determinar la motivación para dejar de fumar, con las que construyó un modelo simple de cesación tabáquica basándose en el grado de motivación para dejar de fumar y en el grado de dependencia por la nicotina de los fumadores. A mayor motivación, mayores posibilidades de dejar de fumar; y a mayor dependencia, menor posibilidad.

El cuestionario motivacional HMP es fácil de rellenar, relativamente breve, pero pobremente validado16. El HMP ha sido utilizado en varios estudios para determinar el grado de motivación para dejar de fumar16-21, categorizando la escala en motivación baja cuando el valor es igual o menor de 12, y alta motivación cuando el valor es mayor de 12. Layoun et al.21, en un trabajo en el que establecieron predictores de intento de cesación en fumadores libaneses, encontraron que el HMP y el FTCD presentaban una fiabilidad aceptable, medida por el estadístico alfa de Cronbach (HMP [0,757] y FTCD [0,789]), y hallaron que aquellos fumadores con alta motivación medida por el HMP aumentaban la probabilidad de dejar de fumar en dos veces (p=0,007, ORa=1,98; IC95%: 1,21-3,26). En otro trabajo del mismo grupo20, quisieron conocer los predictores de intento previo y tiempo de abstinencia encontrando que un mayor tiempo de abstinencia (mayor de un mes) se asociaba con baja dependencia por la nicotina y con una alta motivación medida por el HMP; aquellos sujetos que puntuaron alto en el test de motivación tuvieron el doble de posibilidades de mantener un mayor tiempo de abstinencia. Igualmente, Mannocci et al.17, en un trabajo cuyo objetivo fue verificar si la observación de las fotos y alertas de salud incluidas en las cajetillas de tabaco conseguían una mayor abstinencia o reducción del número de cigarrillos, y todo ello estratificado por características demográficas, dependencia por la nicotina y motivación medida por el HMP, encontraron que el grupo de fumadores más motivados en comparación con los menos motivados estaban más informados y consideraban que las alertas en las cajetillas incrementaban el conocimiento y la motivación para reducir el consumo y dejar de fumar. Todos estos trabajos citan a La Torre et al.22 siempre que comentan el HMP, sin embargo, esta referencia no es más que una revisión de aquellos test disponibles para medir motivación.

En cuanto al test KW, aparece en una página web francesa para ayudar a dejar de fumar (Tabac info Service, en versión francesa)23 citando un trabajo del año 199424 como fuente del mismo, el cual, tampoco consta que haya sido validado. En cuanto a las escalas analógicas, estas han sido consideradas por la mayoría de los autores como fiables y válidas como herramientas de medida aunque tienen sus limitaciones25. Lindberg et al.26 evaluaron factores relacionados con la cesación tabáquica y compararon las características y dependencia por la nicotina en fumadores con y sin la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los autores, para medir motivación y autoeficacia, emplearon escalas analógicas siendo estas perfectamente válidas para discriminar entre alta o baja motivación y autoeficacia.

Por todo lo anterior y en respuesta a la pregunta planteada al inicio de la discusión, parece, salvo para el KW (pues no existe ninguna evidencia escrita), que dichas escalas de medida para motivación podrían lograr diferenciar entre aquellos con mayores posibilidades de dejar de fumar o un mayor número de intentos de dejarlo, pues estos puntúan más alto en dichas escalas. La motivación es una clave para el cambio, es multidimensional, es un estado dinámico y fluctuante, es interactiva, se puede modificar y el estilo del médico puede influir en la motivación del paciente27. Todos estos elementos pueden explicar la ausencia de relación entre la motivación para dejar de fumar medida por los test utilizados y la dependencia por la nicotina medida mediante el FTCD como único factor explicativo de dicha motivación.

Otro hallazgo de nuestro estudio fue que el consumo medio de cigarrillos al día y el consumo acumulado de tabaco fueron mayores en hombres que en mujeres. Lo anterior es ya conocido, pues varios trabajos previos han mostrado que los hombres y las mujeres difieren en su comportamiento tabáquico; las mujeres fuman menos cigarrillos por día, comienzan más tarde el consumo con un acumulado menor y tienden a usar cigarrillos con un contenido menor de nicotina, no inhalando tan profundamente el humo como los hombres. Además, las mujeres se hacen antes dependientes y presentan serias dificultades para dejar el consumo28,29.

El presente trabajo presenta varias limitaciones. 1) Los hallazgos recogidos se han obtenido de una población de la práctica clínica diaria que acudió voluntariamente a las consultas de deshabituación tabáquica para realizar un serio intento de dejar de fumar, lo cual podría no reflejar lo que ocurriría si las puntuaciones de estos test se hubiesen obtenido de población general fumadora. 2) Los resultados podrían no ser extrapolables a la población general, pues replicar este estudio en diferentes escenarios y localizaciones geográficas podría originar otros resultados. 3) La utilización de cuestionarios en pacientes no siempre es precisa por posibles problemas al entender las preguntas, o por la posibilidad de sobreentender o infraestimar diferentes cuestiones u olvidar otras, lo que podría acabar en ciertos sesgos de información. 4) Es conocido que existen diferencias a la hora de puntuar los cuestionarios, por parte de los pacientes, según estos sean entregados por el profesional sanitario o sean autoadministrados, al igual que el momento de la recogida de la información, que debería ser homogéneo, lo que podría variar igualmente los resultados finales. Esta variabilidad podría originar otros resultados.

Por lo anterior, creemos que sería recomendable plantear un trabajo más ambicioso, con un número mayor de pacientes, que complete la información aportada en este estudio y que confirme si existe o no relación entre el grado de dependencia y la motivación para dejar de fumar.

En conclusión, no hemos encontrado asociación entre el grado de dependencia y la motivación para dejar de fumar medidos ambos con los test utilizados, por lo que no podemos asumir la hipótesis planteada.

Financiado mediante Beca SEPAR 2013.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.