Mundialmente el consumo de tabaco es, junto con el sida, la mayor causa de fallecimientos1–6. Si los patrones de consumo actuales persisten, en el siglo xxi habrá cerca de mil millones de muertes causadas por esta adicción1–6. Además, sus efectos están creciendo rápidamente año a año, lo que se debe, entre otras causas, a los efectos ralentizados del aumento del tabaquismo en la población más joven1–6. El número de jóvenes fumadores del año 2000 tendrá una fuerte influencia en el número de muertes en el año 2050 y posteriores1–6. La realidad es que el tabaco inflige mortalidad y morbilidad, y continúa costando cifras de miles de millones a las Administraciones Públicas. Aunque en los últimos años los gobiernos europeos han trabajado de firme en campañas y medidas antitabáquicas, las estrategias públicas que deben seguirse continúan formando parte de todos los foros de discusión. Trabajos publicados recientemente en España, en esta misma Revista, describen y promueven intervenciones contra el tabaquismo7,8. Aunque falta evidencia para valorar los resultados de la deshabituación tabáquica a largo plazo9, parece evidente que la mayor parte de las intervenciones en este sentido son coste-efectivas; es decir, el número de personas que dejan de fumar, teniendo en cuenta el ahorro de costes en términos de morbilidad y mortalidad, compensa con creces el coste adicional de la intervención desde el punto de vista social10. Ahora bien, desde el enfoque más analítico de la economía de la salud, surgen dudas sobre si las evaluaciones económicas utilizadas para facilitar la correcta toma de decisiones comprenden un cálculo correcto y realista del impacto que tiene el tabaco en la morbilidad y mortalidad y del consecuente ahorro de costes. Algunas de las preguntas fundamentales son: ¿es realista el número de muertes y comorbilidades asociadas al tabaco de las evaluaciones económicas actuales que se emplean para la toma de decisiones?, ¿son importantes los efectos externos como el tabaquismo pasivo?, ¿cómo debemos incluirlos en las evaluaciones económicas?
El objetivo de las evaluaciones económicas en intervenciones antitabáquicas es comparar cuál es la intervención que con menos recursos consigue disminuir, en mayor cantidad, el número de fumadores y, con ello, las comorbilidades asociadas, de las cuales podríamos destacar el cáncer de pulmón, la enfermedad coronaria, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular (ictus)10. Durante esta última década, en la que se han desarrollado los métodos de evaluación económica, se ha hablado siempre de 3 elementos para poder calcular el coste de las enfermedades: costes directos, costes indirectos y costes intangibles11. Los costes directos son, en la mayoría de los casos, los recursos en el sector sanitario, pero a veces podrían incluir gastos en que incurre el paciente y recursos de otras agencias estatutarias y cuerpos voluntarios11. Los costes indirectos se entienden, en la mayoría de los casos, como tiempo laboral y, costes y beneficios indirectos son sinónimos de pérdidas y ganancias de productividad11. Por último, los costes intangibles se refieren a aquellas consecuencias que son difíciles de medir y valorar, como la mejora en salud per se, o el dolor y el sufrimiento asociados a un tratamiento determinado11. Aunque todos ellos tienen una definición, ninguno de estos términos se utiliza de manera homogénea en los trabajos de investigación, donde no hay un concepto unívoco de costes, con lo que la mayor parte de estas denominaciones crean confusión, en lugar de conducir a la homogeneidad de criterios. Si aplicamos estos conceptos de coste a las intervenciones antitabáquicas, está claro que podremos calcular la carga de enfermedad, pero ¿realmente contemplamos todos los costes significativos que origina el tabaco, u obviamos otros costes relevantes? Según las definiciones anteriores, las evaluaciones económicas simplemente contemplarían costes internos, es decir, costes originados por y para la persona que recibe la intervención antitabáquica, incluidos los directos y los indirectos. Pero ¿qué sucede con los costes externos? ¿Es que no son importantes los costes que un fumador ocasiona a la sociedad?
En mi opinión, los costes externos constituyen un concepto que debería incorporarse en las evaluaciones económicas, ya que hay evidencia de que producen una carga en salud relevante en nuestra sociedad12–14. Los efectos externos se definen como aquellas acciones de una persona o empresa que imponen un coste a otras personas o empresas sin que éstas reciban compensación alguna, o bien, cuando una persona o una empresa beneficia a terceros pero no obtiene una recompensa por proporcionar ese beneficio15. En el ámbito del tabaco, los efectos externos que se exhiben son negativos; es decir, generan costes a la sociedad. Se podría citar como ejemplo los riesgos para la salud de los no fumadores debidos al humo del tabaco en el ambiente, lo que se conoce como tabaquismo pasivo12. La consideración de los efectos externos en la evaluación económica es cada vez más común, como se demuestra en publicaciones recientes11,16,17. La asignación de recursos a la evaluación económica de intervenciones antitabáquicas no será óptima a menos que se contemplen todos los costes y beneficios de la intervención; es decir, para que estos cálculos sean certeros, es necesario estudiar cómo tener en cuenta e incorporar los efectos externos a estas intervenciones. La importancia capital de incluir su valoración reside en que la toma de decisiones podría estar basada en evaluaciones económicas inapropiadas si no se consideran los efectos externos. En otros campos como el medio ambiente18, el transporte19, la agricultura20, la innovación21 o la tecnología22, se han contemplado, medido y valorado los efectos externos desde hace tiempo, pero éste no es el caso en salud. Recientemente se han publicado 4 trabajos sobre efectos externos dentro del ámbito sanitario23–26. En los 4 casos se trata de efectos externos positivos, es decir, beneficios para la sociedad. Tres de ellos valoran los efectos externos de un programa de vacunación en el contexto de una evaluación económica23–25, y el restante habla de la importancia de incorporar los efectos externos humanitarios en las evaluaciones económicas en el área de la salud26. Estos efectos externos humanitarios, conocidos como caring externalities, emergen cuando la utilidad o satisfacción de un individuo es una función creciente de la atención sanitaria recibida por otros individuos en la sociedad26. Los 3 primeros trabajos son los únicos publicados, según mi conocimiento, que hacen referencia a la valoración e incorporación de los efectos externos en evaluaciones económicas dentro del área de la salud, concretamente en el área de las enfermedades infecciosas24,25. Es decir, incluyen y valoran no sólo el beneficio que genera una vacuna al individuo que la recibe, sino también el beneficio que esta intervención reporta a la sociedad. En estos trabajos se destaca la importancia de incorporar estos beneficios sociales a las intervenciones sanitarias. En el caso de las intervenciones antitabáquicas, 3 de los efectos externos ocasionados por el tabaco y referenciados en la literatura médica como relevantes son: el tabaquismo pasivo12, la influencia del comportamiento de un fumador en su entorno27 y el consumo de tabaco de una mujer embarazada28.
Ahora bien, la siguiente pregunta que surge es: ¿cómo medimos o valoramos estos costes externos? En los estudios antes citados, el método que se utiliza para valorar el efecto positivo externo de la vacuna de la meningitis es la aplicación de un modelo de transmisión dinámico que tiene en cuenta que, en la medición del impacto de la intervención, el riesgo de la infección depende de la prevalencia de los individuos infectados en la población. De esta manera, en la evaluación económica se incorporaría el efecto externo positivo a la valoración del impacto y, en consecuencia, los costes y beneficios de la intervención. En el caso del tabaco, hay evidencia de que su consumo actúa como una epidemia, ya que en las familias el hecho de que el padre, la madre o ambos sean o no fumadores ejerce una influencia involuntaria en el comportamiento de los hijos respecto al tabaco27. ¿Podríamos utilizar estos modelos dinámicos para valorar los efectos externos del tabaco? De hecho, el carácter epidémico en los primeros momentos de la juventud parece que puede estudiarse utilizando modelos matemáticos dinámicos. Existe una clara dinamicidad en el comportamiento de la persona; cuando mayor sea el número de fumadores, mayor será la probabilidad de que otros individuos empiecen a fumar y mayor será el número de fumadores pasivos. A partir de evidencia reciente se recomienda el uso de los modelos dinámicos para valorar el impacto del tabaco en la sociedad29. Parece, pues, que los modelos dinámicos ofrecen una forma de medir y valorar algunos de los efectos externos en salud. Desde hace mucho tiempo se emplean en áreas como el medio ambiente o la innovación, aunque en estos ámbitos se denominan modelos de red (network models). Si bien estos modelos constituyen una opción clara para medir los efectos externos, su uso no es imprescindible. Estos modelos matemáticos son complicados y la mayoría de las veces necesitan aplicaciones informáticas especializadas que rara vez son intuitivas. Es cierto que los modelos dinámicos representan una opción para incorporar efectos externos a la evaluación económica de intervenciones sanitarias, pero también puede recurrirse a otros métodos, de menor calidad en el estricto sentido metodológico, pero que no dejan de ser aproximaciones a la valoración de los efectos externos.
De hecho, en un trabajo reciente sobre el tabaquismo se mide y valora el efecto externo del tabaquismo pasivo12. Los cálculos se hacen sobre la base de la reducción de la esperanza de vida que sufre un individuo casado con un fumador. No es un método de cálculo complicado y, al mismo tiempo, cumple la función de estimar el coste social del tabaquismo pasivo.
En resumen, y dando respuesta a las preguntas que al principio nos planteábamos, el hecho de no incorporar los efectos externos en las evaluaciones económicas hace que el número de muertes y comorbilidades asociadas no sea realista y, por lo tanto, pueda conducir a la toma de decisiones inapropiadas. La evidencia disponible destaca el tabaquismo pasivo como un efecto externo relevante, pero ni en el área de la salud ni en otras áreas hay consenso sobre la metodología que debería utilizarse para su valoración. Parece pues que se abrirían líneas de avance en el tema de los efectos externos si se pudiera dar respuesta a cuestiones como en qué medida cambiarían las decisiones tomadas por los órganos responsables de política si se incluyeran dichos costes externos en las evaluaciones económicas, y si estos modelos podrían hacerse extensivos para el cálculo de las externalidades de cualquier intervención.
Simplemente espero que este editorial haya suscitado el interés de los lectores en referencia a la incorporación de los efectos externos en las futuras evaluaciones económicas dentro del área de la salud.
