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La realidad es que el tabaco inflige mortalidad y morbilidad&#44; y contin&#250;a costando cifras de miles de millones a las Administraciones P&#250;blicas&#46; Aunque en los &#250;ltimos a&#241;os los gobiernos europeos han trabajado de firme en campa&#241;as y medidas antitab&#225;quicas&#44; las estrategias p&#250;blicas que deben seguirse contin&#250;an formando parte de todos los foros de discusi&#243;n&#46; Trabajos publicados recientemente en Espa&#241;a&#44; en esta misma Revista&#44; describen y promueven intervenciones contra el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Aunque falta evidencia para valorar los resultados de la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; parece evidente que la mayor parte de las intervenciones en este sentido son coste-efectivas&#59; es decir&#44; el n&#250;mero de personas que dejan de fumar&#44; teniendo en cuenta el ahorro de costes en t&#233;rminos de morbilidad y mortalidad&#44; compensa con creces el coste adicional de la intervenci&#243;n desde el punto de vista social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ahora bien&#44; desde el enfoque m&#225;s anal&#237;tico de la econom&#237;a de la salud&#44; surgen dudas sobre si las evaluaciones econ&#243;micas utilizadas para facilitar la correcta toma de decisiones comprenden un c&#225;lculo correcto y realista del impacto que tiene el tabaco en la morbilidad y mortalidad y del consecuente ahorro de costes&#46; Algunas de las preguntas fundamentales son&#58; &#191;es realista el n&#250;mero de muertes y comorbilidades asociadas al tabaco de las evaluaciones econ&#243;micas actuales que se emplean para la toma de decisiones&#63;&#44; &#191;son importantes los efectos externos como el tabaquismo pasivo&#63;&#44; &#191;c&#243;mo debemos incluirlos en las evaluaciones econ&#243;micas&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de las evaluaciones econ&#243;micas en intervenciones antitab&#225;quicas es comparar cu&#225;l es la intervenci&#243;n que con menos recursos consigue disminuir&#44; en mayor cantidad&#44; el n&#250;mero de fumadores y&#44; con ello&#44; las comorbilidades asociadas&#44; de las cuales podr&#237;amos destacar el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; la enfermedad coronaria&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular &#40;ictus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Durante esta &#250;ltima d&#233;cada&#44; en la que se han desarrollado los m&#233;todos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; se ha hablado siempre de 3 elementos para poder calcular el coste de las enfermedades&#58; costes directos&#44; costes indirectos y costes intangibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los costes directos son&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; los recursos en el sector sanitario&#44; pero a veces podr&#237;an incluir gastos en que incurre el paciente y recursos de otras agencias estatutarias y cuerpos voluntarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los costes indirectos se entienden&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; como tiempo laboral y&#44; costes y beneficios indirectos son sin&#243;nimos de p&#233;rdidas y ganancias de productividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; los costes intangibles se refieren a aquellas consecuencias que son dif&#237;ciles de medir y valorar&#44; como la mejora en salud per se&#44; o el dolor y el sufrimiento asociados a un tratamiento determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque todos ellos tienen una definici&#243;n&#44; ninguno de estos t&#233;rminos se utiliza de manera homog&#233;nea en los trabajos de investigaci&#243;n&#44; donde no hay un concepto un&#237;voco de costes&#44; con lo que la mayor parte de estas denominaciones crean confusi&#243;n&#44; en lugar de conducir a la homogeneidad de criterios&#46; Si aplicamos estos conceptos de coste a las intervenciones antitab&#225;quicas&#44; est&#225; claro que podremos calcular la carga de enfermedad&#44; pero &#191;realmente contemplamos todos los costes significativos que origina el tabaco&#44; u obviamos otros costes relevantes&#63; Seg&#250;n las definiciones anteriores&#44; las evaluaciones econ&#243;micas simplemente contemplar&#237;an costes internos&#44; es decir&#44; costes originados por y para la persona que recibe la intervenci&#243;n antitab&#225;quica&#44; incluidos los directos y los indirectos&#46; Pero &#191;qu&#233; sucede con los costes externos&#63; &#191;Es que no son importantes los costes que un fumador ocasiona a la sociedad&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mi opini&#243;n&#44; los costes externos constituyen un concepto que deber&#237;a incorporarse en las evaluaciones econ&#243;micas&#44; ya que hay evidencia de que producen una carga en salud relevante en nuestra sociedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Los efectos externos se definen como aquellas acciones de una persona o empresa que imponen un coste a otras personas o empresas sin que &#233;stas reciban compensaci&#243;n alguna&#44; o bien&#44; cuando una persona o una empresa beneficia a terceros pero no obtiene una recompensa por proporcionar ese beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el &#225;mbito del tabaco&#44; los efectos externos que se exhiben son negativos&#59; es decir&#44; generan costes a la sociedad&#46; Se podr&#237;a citar como ejemplo los riesgos para la salud de los no fumadores debidos al humo del tabaco en el ambiente&#44; lo que se conoce como tabaquismo pasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La consideraci&#243;n de los efectos externos en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica es cada vez m&#225;s com&#250;n&#44; como se demuestra en publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17</span></a>&#46; La asignaci&#243;n de recursos a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de intervenciones antitab&#225;quicas no ser&#225; &#243;ptima a menos que se contemplen todos los costes y beneficios de la intervenci&#243;n&#59; es decir&#44; para que estos c&#225;lculos sean certeros&#44; es necesario estudiar c&#243;mo tener en cuenta e incorporar los efectos externos a estas intervenciones&#46; La importancia capital de incluir su valoraci&#243;n reside en que la toma de decisiones podr&#237;a estar basada en evaluaciones econ&#243;micas inapropiadas si no se consideran los efectos externos&#46; En otros campos como el medio ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el transporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la agricultura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la innovaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o la tecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; se han contemplado&#44; medido y valorado los efectos externos desde hace tiempo&#44; pero &#233;ste no es el caso en salud&#46; Recientemente se han publicado 4 trabajos sobre efectos externos dentro del &#225;mbito sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46; En los 4 casos se trata de efectos externos positivos&#44; es decir&#44; beneficios para la sociedad&#46; Tres de ellos valoran los efectos externos de un programa de vacunaci&#243;n en el contexto de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#44; y el restante habla de la importancia de incorporar los efectos externos humanitarios en las evaluaciones econ&#243;micas en el &#225;rea de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estos efectos externos humanitarios&#44; conocidos como <span class="elsevierStyleItalic">caring externalities</span>&#44; emergen cuando la utilidad o satisfacci&#243;n de un individuo es una funci&#243;n creciente de la atenci&#243;n sanitaria recibida por otros individuos en la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los 3 primeros trabajos son los &#250;nicos publicados&#44; seg&#250;n mi conocimiento&#44; que hacen referencia a la valoraci&#243;n e incorporaci&#243;n de los efectos externos en evaluaciones econ&#243;micas dentro del &#225;rea de la salud&#44; concretamente en el &#225;rea de las enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Es decir&#44; incluyen y valoran no s&#243;lo el beneficio que genera una vacuna al individuo que la recibe&#44; sino tambi&#233;n el beneficio que esta intervenci&#243;n reporta a la sociedad&#46; En estos trabajos se destaca la importancia de incorporar estos beneficios sociales a las intervenciones sanitarias&#46; En el caso de las intervenciones antitab&#225;quicas&#44; 3 de los efectos externos ocasionados por el tabaco y referenciados en la literatura m&#233;dica como relevantes son&#58; el tabaquismo pasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la influencia del comportamiento de un fumador en su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y el consumo de tabaco de una mujer embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; la siguiente pregunta que surge es&#58; &#191;c&#243;mo medimos o valoramos estos costes externos&#63; En los estudios antes citados&#44; el m&#233;todo que se utiliza para valorar el efecto positivo externo de la vacuna de la meningitis es la aplicaci&#243;n de un modelo de transmisi&#243;n din&#225;mico que tiene en cuenta que&#44; en la medici&#243;n del impacto de la intervenci&#243;n&#44; el riesgo de la infecci&#243;n depende de la prevalencia de los individuos infectados en la poblaci&#243;n&#46; De esta manera&#44; en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica se incorporar&#237;a el efecto externo positivo a la valoraci&#243;n del impacto y&#44; en consecuencia&#44; los costes y beneficios de la intervenci&#243;n&#46; En el caso del tabaco&#44; hay evidencia de que su consumo act&#250;a como una epidemia&#44; ya que en las familias el hecho de que el padre&#44; la madre o ambos sean o no fumadores ejerce una influencia involuntaria en el comportamiento de los hijos respecto al tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; &#191;Podr&#237;amos utilizar estos modelos din&#225;micos para valorar los efectos externos del tabaco&#63; De hecho&#44; el car&#225;cter epid&#233;mico en los primeros momentos de la juventud parece que puede estudiarse utilizando modelos matem&#225;ticos din&#225;micos&#46; Existe una clara dinamicidad en el comportamiento de la persona&#59; cuando mayor sea el n&#250;mero de fumadores&#44; mayor ser&#225; la probabilidad de que otros individuos empiecen a fumar y mayor ser&#225; el n&#250;mero de fumadores pasivos&#46; A partir de evidencia reciente se recomienda el uso de los modelos din&#225;micos para valorar el impacto del tabaco en la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Parece&#44; pues&#44; que los modelos din&#225;micos ofrecen una forma de medir y valorar algunos de los efectos externos en salud&#46; Desde hace mucho tiempo se emplean en &#225;reas como el medio ambiente o la innovaci&#243;n&#44; aunque en estos &#225;mbitos se denominan modelos de red &#40;<span class="elsevierStyleItalic">network models</span>&#41;&#46; Si bien estos modelos constituyen una opci&#243;n clara para medir los efectos externos&#44; su uso no es imprescindible&#46; Estos modelos matem&#225;ticos son complicados y la mayor&#237;a de las veces necesitan aplicaciones inform&#225;ticas especializadas que rara vez son intuitivas&#46; Es cierto que los modelos din&#225;micos representan una opci&#243;n para incorporar efectos externos a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de intervenciones sanitarias&#44; pero tambi&#233;n puede recurrirse a otros m&#233;todos&#44; de menor calidad en el estricto sentido metodol&#243;gico&#44; pero que no dejan de ser aproximaciones a la valoraci&#243;n de los efectos externos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; en un trabajo reciente sobre el tabaquismo se mide y valora el efecto externo del tabaquismo pasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los c&#225;lculos se hacen sobre la base de la reducci&#243;n de la esperanza de vida que sufre un individuo casado con un fumador&#46; No es un m&#233;todo de c&#225;lculo complicado y&#44; al mismo tiempo&#44; cumple la funci&#243;n de estimar el coste social del tabaquismo pasivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; y dando respuesta a las preguntas que al principio nos plante&#225;bamos&#44; el hecho de no incorporar los efectos externos en las evaluaciones econ&#243;micas hace que el n&#250;mero de muertes y comorbilidades asociadas no sea realista y&#44; por lo tanto&#44; pueda conducir a la toma de decisiones inapropiadas&#46; La evidencia disponible destaca el tabaquismo pasivo como un efecto externo relevante&#44; pero ni en el &#225;rea de la salud ni en otras &#225;reas hay consenso sobre la metodolog&#237;a que deber&#237;a utilizarse para su valoraci&#243;n&#46; Parece pues que se abrir&#237;an l&#237;neas de avance en el tema de los efectos externos si se pudiera dar respuesta a cuestiones como en qu&#233; medida cambiar&#237;an las decisiones tomadas por los &#243;rganos responsables de pol&#237;tica si se incluyeran dichos costes externos en las evaluaciones econ&#243;micas&#44; y si estos modelos podr&#237;an hacerse extensivos para el c&#225;lculo de las externalidades de cualquier intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplemente espero que este editorial haya suscitado el inter&#233;s de los lectores en referencia a la incorporaci&#243;n de los efectos externos en las futuras evaluaciones econ&#243;micas dentro del &#225;rea de la salud&#46;</p></span>"
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Editorial
Evaluación económica de las intervenciones antitabáquicas: ¿nos dejamos algo en el tintero?
Economic Evaluation of Smoking Cessation Interventions: Have We Overlooked Something?
Marta Trapero-Bertran
Health Economics Research Group (HERG), Brunel University, Uxbridge, Middlesex, Reino Unido
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La realidad es que el tabaco inflige mortalidad y morbilidad&#44; y contin&#250;a costando cifras de miles de millones a las Administraciones P&#250;blicas&#46; Aunque en los &#250;ltimos a&#241;os los gobiernos europeos han trabajado de firme en campa&#241;as y medidas antitab&#225;quicas&#44; las estrategias p&#250;blicas que deben seguirse contin&#250;an formando parte de todos los foros de discusi&#243;n&#46; Trabajos publicados recientemente en Espa&#241;a&#44; en esta misma Revista&#44; describen y promueven intervenciones contra el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Aunque falta evidencia para valorar los resultados de la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; parece evidente que la mayor parte de las intervenciones en este sentido son coste-efectivas&#59; es decir&#44; el n&#250;mero de personas que dejan de fumar&#44; teniendo en cuenta el ahorro de costes en t&#233;rminos de morbilidad y mortalidad&#44; compensa con creces el coste adicional de la intervenci&#243;n desde el punto de vista social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ahora bien&#44; desde el enfoque m&#225;s anal&#237;tico de la econom&#237;a de la salud&#44; surgen dudas sobre si las evaluaciones econ&#243;micas utilizadas para facilitar la correcta toma de decisiones comprenden un c&#225;lculo correcto y realista del impacto que tiene el tabaco en la morbilidad y mortalidad y del consecuente ahorro de costes&#46; Algunas de las preguntas fundamentales son&#58; &#191;es realista el n&#250;mero de muertes y comorbilidades asociadas al tabaco de las evaluaciones econ&#243;micas actuales que se emplean para la toma de decisiones&#63;&#44; &#191;son importantes los efectos externos como el tabaquismo pasivo&#63;&#44; &#191;c&#243;mo debemos incluirlos en las evaluaciones econ&#243;micas&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de las evaluaciones econ&#243;micas en intervenciones antitab&#225;quicas es comparar cu&#225;l es la intervenci&#243;n que con menos recursos consigue disminuir&#44; en mayor cantidad&#44; el n&#250;mero de fumadores y&#44; con ello&#44; las comorbilidades asociadas&#44; de las cuales podr&#237;amos destacar el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; la enfermedad coronaria&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular &#40;ictus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Durante esta &#250;ltima d&#233;cada&#44; en la que se han desarrollado los m&#233;todos de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; se ha hablado siempre de 3 elementos para poder calcular el coste de las enfermedades&#58; costes directos&#44; costes indirectos y costes intangibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los costes directos son&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; los recursos en el sector sanitario&#44; pero a veces podr&#237;an incluir gastos en que incurre el paciente y recursos de otras agencias estatutarias y cuerpos voluntarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los costes indirectos se entienden&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; como tiempo laboral y&#44; costes y beneficios indirectos son sin&#243;nimos de p&#233;rdidas y ganancias de productividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; los costes intangibles se refieren a aquellas consecuencias que son dif&#237;ciles de medir y valorar&#44; como la mejora en salud per se&#44; o el dolor y el sufrimiento asociados a un tratamiento determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque todos ellos tienen una definici&#243;n&#44; ninguno de estos t&#233;rminos se utiliza de manera homog&#233;nea en los trabajos de investigaci&#243;n&#44; donde no hay un concepto un&#237;voco de costes&#44; con lo que la mayor parte de estas denominaciones crean confusi&#243;n&#44; en lugar de conducir a la homogeneidad de criterios&#46; Si aplicamos estos conceptos de coste a las intervenciones antitab&#225;quicas&#44; est&#225; claro que podremos calcular la carga de enfermedad&#44; pero &#191;realmente contemplamos todos los costes significativos que origina el tabaco&#44; u obviamos otros costes relevantes&#63; Seg&#250;n las definiciones anteriores&#44; las evaluaciones econ&#243;micas simplemente contemplar&#237;an costes internos&#44; es decir&#44; costes originados por y para la persona que recibe la intervenci&#243;n antitab&#225;quica&#44; incluidos los directos y los indirectos&#46; Pero &#191;qu&#233; sucede con los costes externos&#63; &#191;Es que no son importantes los costes que un fumador ocasiona a la sociedad&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mi opini&#243;n&#44; los costes externos constituyen un concepto que deber&#237;a incorporarse en las evaluaciones econ&#243;micas&#44; ya que hay evidencia de que producen una carga en salud relevante en nuestra sociedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Los efectos externos se definen como aquellas acciones de una persona o empresa que imponen un coste a otras personas o empresas sin que &#233;stas reciban compensaci&#243;n alguna&#44; o bien&#44; cuando una persona o una empresa beneficia a terceros pero no obtiene una recompensa por proporcionar ese beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el &#225;mbito del tabaco&#44; los efectos externos que se exhiben son negativos&#59; es decir&#44; generan costes a la sociedad&#46; Se podr&#237;a citar como ejemplo los riesgos para la salud de los no fumadores debidos al humo del tabaco en el ambiente&#44; lo que se conoce como tabaquismo pasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La consideraci&#243;n de los efectos externos en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica es cada vez m&#225;s com&#250;n&#44; como se demuestra en publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17</span></a>&#46; La asignaci&#243;n de recursos a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de intervenciones antitab&#225;quicas no ser&#225; &#243;ptima a menos que se contemplen todos los costes y beneficios de la intervenci&#243;n&#59; es decir&#44; para que estos c&#225;lculos sean certeros&#44; es necesario estudiar c&#243;mo tener en cuenta e incorporar los efectos externos a estas intervenciones&#46; La importancia capital de incluir su valoraci&#243;n reside en que la toma de decisiones podr&#237;a estar basada en evaluaciones econ&#243;micas inapropiadas si no se consideran los efectos externos&#46; En otros campos como el medio ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el transporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la agricultura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la innovaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o la tecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; se han contemplado&#44; medido y valorado los efectos externos desde hace tiempo&#44; pero &#233;ste no es el caso en salud&#46; Recientemente se han publicado 4 trabajos sobre efectos externos dentro del &#225;mbito sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46; En los 4 casos se trata de efectos externos positivos&#44; es decir&#44; beneficios para la sociedad&#46; Tres de ellos valoran los efectos externos de un programa de vacunaci&#243;n en el contexto de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#44; y el restante habla de la importancia de incorporar los efectos externos humanitarios en las evaluaciones econ&#243;micas en el &#225;rea de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estos efectos externos humanitarios&#44; conocidos como <span class="elsevierStyleItalic">caring externalities</span>&#44; emergen cuando la utilidad o satisfacci&#243;n de un individuo es una funci&#243;n creciente de la atenci&#243;n sanitaria recibida por otros individuos en la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los 3 primeros trabajos son los &#250;nicos publicados&#44; seg&#250;n mi conocimiento&#44; que hacen referencia a la valoraci&#243;n e incorporaci&#243;n de los efectos externos en evaluaciones econ&#243;micas dentro del &#225;rea de la salud&#44; concretamente en el &#225;rea de las enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Es decir&#44; incluyen y valoran no s&#243;lo el beneficio que genera una vacuna al individuo que la recibe&#44; sino tambi&#233;n el beneficio que esta intervenci&#243;n reporta a la sociedad&#46; En estos trabajos se destaca la importancia de incorporar estos beneficios sociales a las intervenciones sanitarias&#46; En el caso de las intervenciones antitab&#225;quicas&#44; 3 de los efectos externos ocasionados por el tabaco y referenciados en la literatura m&#233;dica como relevantes son&#58; el tabaquismo pasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la influencia del comportamiento de un fumador en su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y el consumo de tabaco de una mujer embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; la siguiente pregunta que surge es&#58; &#191;c&#243;mo medimos o valoramos estos costes externos&#63; En los estudios antes citados&#44; el m&#233;todo que se utiliza para valorar el efecto positivo externo de la vacuna de la meningitis es la aplicaci&#243;n de un modelo de transmisi&#243;n din&#225;mico que tiene en cuenta que&#44; en la medici&#243;n del impacto de la intervenci&#243;n&#44; el riesgo de la infecci&#243;n depende de la prevalencia de los individuos infectados en la poblaci&#243;n&#46; De esta manera&#44; en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica se incorporar&#237;a el efecto externo positivo a la valoraci&#243;n del impacto y&#44; en consecuencia&#44; los costes y beneficios de la intervenci&#243;n&#46; En el caso del tabaco&#44; hay evidencia de que su consumo act&#250;a como una epidemia&#44; ya que en las familias el hecho de que el padre&#44; la madre o ambos sean o no fumadores ejerce una influencia involuntaria en el comportamiento de los hijos respecto al tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; &#191;Podr&#237;amos utilizar estos modelos din&#225;micos para valorar los efectos externos del tabaco&#63; De hecho&#44; el car&#225;cter epid&#233;mico en los primeros momentos de la juventud parece que puede estudiarse utilizando modelos matem&#225;ticos din&#225;micos&#46; Existe una clara dinamicidad en el comportamiento de la persona&#59; cuando mayor sea el n&#250;mero de fumadores&#44; mayor ser&#225; la probabilidad de que otros individuos empiecen a fumar y mayor ser&#225; el n&#250;mero de fumadores pasivos&#46; A partir de evidencia reciente se recomienda el uso de los modelos din&#225;micos para valorar el impacto del tabaco en la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Parece&#44; pues&#44; que los modelos din&#225;micos ofrecen una forma de medir y valorar algunos de los efectos externos en salud&#46; Desde hace mucho tiempo se emplean en &#225;reas como el medio ambiente o la innovaci&#243;n&#44; aunque en estos &#225;mbitos se denominan modelos de red &#40;<span class="elsevierStyleItalic">network models</span>&#41;&#46; Si bien estos modelos constituyen una opci&#243;n clara para medir los efectos externos&#44; su uso no es imprescindible&#46; Estos modelos matem&#225;ticos son complicados y la mayor&#237;a de las veces necesitan aplicaciones inform&#225;ticas especializadas que rara vez son intuitivas&#46; Es cierto que los modelos din&#225;micos representan una opci&#243;n para incorporar efectos externos a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de intervenciones sanitarias&#44; pero tambi&#233;n puede recurrirse a otros m&#233;todos&#44; de menor calidad en el estricto sentido metodol&#243;gico&#44; pero que no dejan de ser aproximaciones a la valoraci&#243;n de los efectos externos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; en un trabajo reciente sobre el tabaquismo se mide y valora el efecto externo del tabaquismo pasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los c&#225;lculos se hacen sobre la base de la reducci&#243;n de la esperanza de vida que sufre un individuo casado con un fumador&#46; No es un m&#233;todo de c&#225;lculo complicado y&#44; al mismo tiempo&#44; cumple la funci&#243;n de estimar el coste social del tabaquismo pasivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; y dando respuesta a las preguntas que al principio nos plante&#225;bamos&#44; el hecho de no incorporar los efectos externos en las evaluaciones econ&#243;micas hace que el n&#250;mero de muertes y comorbilidades asociadas no sea realista y&#44; por lo tanto&#44; pueda conducir a la toma de decisiones inapropiadas&#46; La evidencia disponible destaca el tabaquismo pasivo como un efecto externo relevante&#44; pero ni en el &#225;rea de la salud ni en otras &#225;reas hay consenso sobre la metodolog&#237;a que deber&#237;a utilizarse para su valoraci&#243;n&#46; Parece pues que se abrir&#237;an l&#237;neas de avance en el tema de los efectos externos si se pudiera dar respuesta a cuestiones como en qu&#233; medida cambiar&#237;an las decisiones tomadas por los &#243;rganos responsables de pol&#237;tica si se incluyeran dichos costes externos en las evaluaciones econ&#243;micas&#44; y si estos modelos podr&#237;an hacerse extensivos para el c&#225;lculo de las externalidades de cualquier intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplemente espero que este editorial haya suscitado el inter&#233;s de los lectores en referencia a la incorporaci&#243;n de los efectos externos en las futuras evaluaciones econ&#243;micas dentro del &#225;rea de la salud&#46;</p></span>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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