Estudio del riesgo de las
bronconeumopatías profesionales
por inhalación
Doctor J . M . Cortada Macías
Las bronconeumopatías constituyen hoy
día un problema importantísimo en Medicina.
Su incidencia es cada día mayor, y este
aumento se traduce en un daño que no
alcanza sólo al individuo. sino también a la
sociedad de la que forma p arte. Este
aumento ha motivado que pasaran de ser
problema sanitario. a problema social. ¿Por
qué ha sucedido esto. si la humanidad en
conjunto vive mejor. tiene más medios terapéuticos
y conoce mejor estos procesos y
por tanto al conocerlos puede luchar con
más medios? Intentemos responder a esto.
En el binomio individuo y agresión o provocante.
si el factor individuo no está en
peores cor.1diciones. cosa que evidentemente
en la actual sociedad no sucede, es el
segundo fa ctor. el provocante, el que ha
aumentado. y por tanto será el responsa~
ble de esta incidencia en las enfermedades.
Esto es tan evidente, que se comenta solo:
el aumento del tabaquismo. el enorme parque
automovilístico de nuestras ciudades.
las concentraciones industriales, que son un
signo del avance del país y que manejan
una gama extensísima de productos hasta
hace poco inimaginable; la mecanización
del campo, ,que ha transformado un trabajo
de siglos, lento y pausado. en una fuente
de contaminación; las grandes obras públicas;
las aglomeraciones. etcétera. Todo ello
ha contriquido a que el segundo factor
productor de la enfermedad cada día tenga
más importancia. Es por ello que incluso
ha quedado desplazado a un segundo término,
muy lejano. el factor infeccioso, que
hasta el advenimiento de los primeros
quimioterápicos y antibióticos era la primera
causa de afecciones broncopulmonares.
Hoy las formas agudas de estos procesos
son cada vez más triviales y leves. pero
aparece frente a nosotros el problema de
las bronconeumopatías crónicas. Desgraciadamente.
estamos inmersos en un mundo
de sustancias perjudiciales para nuestro ·
aparato respiratorio. unos más que otros y
también con variaciones dependientes del
lugar, nadie en más o menos grado se libra
de esta agresión. Puede decirse que actualmente
el solo hecho de respirar ya constituye
·un riesgo. Y respirar es imprescindible
para la vida y debemos de respirar un aire
sobre el que hasta ahora continuamente
vamos influyendo en sentido negativo y
muy pocas veces intentamos hacerlo en el
positivo, que sería intentando pu'.rificarlo.
Nos fijamos asombrados en muchas cosas
que la industria y la agricultura facilitan a
sus productores, pero ¿cuántas veces vemos
mecanismos para purificar el aire? El
factor riesgo es, pues, evidente y casi me
atrevería a decir que inevitable. inevitable
para el individuo como tal, pero sería necesario
que lo fuera menos para la colectivi-
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dad. El despertar la inquietud sobre estos
problemas es imprescindible para luchar
contra estos procesos.
El tema del riesgo es extensísimo, pero
hemos . creído más útil ceñirnos a la problemática
que presentan ciertos riesgos unidos
a determinados productos, como serán
el polvo. los integrantes de la polución
atmosférica y hacer referencia a este mismo
factor en enfermedades tales como el ·
asma profesional, la bronquitis crónica y el
cáncer.
Es importante considerar que las bronconeumopatías
crónicas son causa de un
absentismo laboral muy grande. En 1962,
Mac Donald intentó un estudio en ocasión
de una reunión de la Organización Mundial
de la Salud, efectuado sobre 300.000.000
de personas del Oeste europeo. España in- .
cluida. para saber el porcentaje de enfermedades
respiratorias no tuberculosas. La
estadística abarca cinco años, de 19 55 a
1960, y sus resultados impresionan en forma
especial. El asma perjudica alrededor
del 3 al 5 por 1 00 de la población; el 1 O
por 1 00 de la mortalidad general se debe
a las bronquitis crónicas, y el 35 por 100
del absentismo de la población trabajadora,
comprendida entre los quince y los sesenta
y cinco añ~s es debido a enfermedades
respiratorias no tuberculosas.
En 1964, Heimann, por encargo del Ministerio
de Sanidad de Estados Unidos,
hace un largo trabajo sobre la bronquitis
crónica, que resume así:
a) La tasa de mortalidad por bronquitis
crónica va asociada a la polución atmosféri
ca; b) el empeoramiento de la salud que
se manifiesta en ·situaciones agudas depende
también de la polución, y e) las observaciones
demuestran que la enfermedad se
agrava en los días de mayor polución.
Subiza Martín se ha ocupado de la estadística
en nuestro país. Según este autor, y
con datps dei Instituto Nacional de Estadística,
en 1958, de cada 100.000 habitantes,
nueve murieron de asma y 23 de bronquitis
crónica. Si nos re~erimos al absentismo,
a causa del asma hubo por cada 100.000
bajas una debida a esta enfermedad. Pero
mucho más demostrativo es ver lo que ha
sucedido con las cifras totales de mortalidad
por enfermedades respiratorias en los
años 1942, 1952, 1962 y 1966. Las neu-
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monías causaron 35.872 bajas en 1942, y
10.900 en 1966. La tubercu.losis mató a
26.645 personas en 1942 y 4 .777 en
1966. La bronquitis crónica, en 1942, fue
causa de fallecimiento en 14.017, y en
1966, en 5.299. Vean que esta cifra es
ampliamente superior a la de la tuberculosis.
El asma, en 1942 causó 1.013 defunciones.
y en 1966, 3.170. Observen ustedes
cómo esta enfermedad que se tenía por no
mortal. lo va siendo cada vez más. Pasemos,
sin más dilación, a ocuparnos del primer
riesgo de los enunciados: el del polvo,
cuyas consecuencias conocemos bajo el
nombre de neumoconiosis.
Para la Medicina del Trabajo, las neumoconiosis
vienen definidas como tesaurismosis
exógenas por inhalación de polvos procedentes
del ambiente laboral. El concepto físico
del polvo es el de partículas sólidas suspendidas
en el aire, y estas partículas pueden
estar como tales o bien ser fibras. Según el
polvo tenga un origen mineral o vegetal. así
serán las neumoconiosis. En las minerales
englobamos a la silicosis, asbestosis, talcosis,
siderosis. beriliosis, antracosis, etcétera,
y entre las vegetales a la bisinosis y a la bagazosis,
principalmente. Las hay benignas y
malignas. siendo éstas las que producen una
reacción fibroso conjuntiva en el tejido pulmonar
que condiciona un déficit en su función
específica. La silicosis es el prototipo de
neumoconiosis maligna. Será, pues, de esta
afección de la que nos ocuparemos con algún
detenimiento y fijándonos solamente en
el riesgo silicógeno. Para ello seguiremos la
magistral exposición que del tema hizo el
doctor Baselga Monte en el simposio que,
dedicado a la silicosi s, se celebró en el Sanatorio
de la Magdalena. de Castellón. bajo la
dirección del doctor Gua llar.
La adecuada valoración del riesgo silicógeno
tiene gran importan cia en el diagnóstico,
prevención y reparación legal de la
enfermedad. Al estudiar el riesgo silicógeno
se pretende enumerar. valorar y caracterizar
aquellos procesos laborales en los cuales
es probable la adquisición de la enfermedad.
Para la Medicina del trabajo la silicosis
es una enfermedad profesional englobada
en el grupo de las neumoconiosis minerales
malignas. que tiene al sí lice como
agente etiológico. El diagnóstico sigue siendo
fundamentalmente radiológico, y por la
valoración del citado riesgo; habiendo contribu
ido las técnicas de la exploración funcional
respiratoria a conocer mejor el grado
de invalidez funcional y para aclarar los
casos dudosos en los que la radiología no
baste para diagnosticar una fibrosis.
Según la definición de la enfermedad, el
riesgo proviene del sílice. aunque hay formas
mixtas o impuras de silicosis en las
cuales esta sustancia se puede unir a otras,
lo que en muchos casos potencia su acción.
Entendemos como tal sílice no al
elemento químico, ni metáli co, que no está
libra en la Naturaleza. sino al anhídrido silícico
o ácido silícico, que es lo que impropiamente
se conoce por el nombre de sílice
libre. La sílice combinada o silicatos son
prácticamente inertes y no producen neumoconiosis
malignas, pero no hay que olvidar
que algunos llevan también sílice libre.
y en este caso será éste el responsable de
la malignidad del proceso.
Los factores que determinan el riesgo
pueden venir de dos maneras: O ser intrínsecos
al polvo o bien ser derivados del
proceso laboral. Estudiemos en primer lugar
cuáles son los factores de nocividad
intrínseca de un polvo: a) riqueza en sílice
libre. Se expresa en porcentajes de sílice
libre sobre el polvo total respirado (polvo
respirable es aquel cuyas partículas tienen
un tamaño i nferior a 5 micras). Es nocivo,
un porcentaje de síl ice libre superior al 1
por 100. b) Naturaleza de la sílice libre.
Parece ser que las formas cristalinas son
peores que las amorfas. Radiológicamente
hay diferencias entre ambos. e) Cantidad
de polvo. Cuanto mayor es la densidad,
mayor será su riesgo si licógeno; y d) Granulometría
del polvo. Cuanto menor es e l
tamaño de las partículas, mayor será su
peligrosidad y nocividad. Las partículas de
más de cinco micras quedan retenidas en
las vías respiratorias superiores y se eliminan.
Las partícu las pequeñas permanecen
en suspensión mucho tiempo en el aire,
con más probabilidades. por tanto, de contaminación.
Veamos en segundo lugar los
factores dei riesgo derivados del proceso
de trabajo; las cuatro condiciones intrínsecas
de un polvo que les acabamos de describir
determinan su potencial silicógeno y
a su vez dependen de las siguientes condiciones
laborales: a) Naturaleza de la fuente
de donde procede el polvo. La materia prima,
la ro ca, condiciona las características
del polvo que produce y por tanto influye
en su naturaleza, densidad y granulometría
ya descritos; b) Grado de mecanización del
proceso laboral. Los trabajos manuales generan
menos polvo que los mecánicos; e)
Procedimiento laboral. La humedad del proceso
interviene en forma -importante en la
pulverosidad de un determinado ambiente
de trabajo. Los procesos en humedad son
mucho menos pe ligrosos, así como también
tiene importancia valora r en este apartado la
estanqueidad del proceso de trabajo . d) Dilución
del polvo en el ambiente de trabajo. Es
dependiente de la relación entre el polvo
producido y el volumen de aire capaz de dilu
irlo; aquí se resalta la importancia de la
ventilación correcta de los lugares de trabajo.
e) Tiempo de exposición. De él depende la
cantidad de sílice inhalada y es proporcional
a las horas de trabajo; resaltemos la importancia
de un régimen laboral especial para
estas industrias, lo que evitará, como en el
caso de los mineros de Almadén. que actividades
f rancamente peligrosas den bajísimo
contingente de silicóti cos. f) Difusión del
riesgo real. Depende de las características
tecnológicas de la industria y por tanto en
muchos casos guarda relación específica con
un determinado puesto de trabajo : y g)
Aumento de la inhalación de polvo. Sucede
cuando la índole del trabajo produce un
aumento de la frecuencia respiratoria. por
ejemplo, el esfuerzo o el ca lor. y también
depende de la situación de la boca y nariz del
trabajador en re lación a la fuente productora
del polvo.
Para valorar a través de la anamnesis el
riesgo pulvígeno, es interesante enumerar
aque llas operaciones laborales en las que
frecuentemente se desprende polvo; las
dividimos en dos apartados: a) Que generan
polvo, y b) que movilizan polvo que ya
está depositado. Entre las operaciones que
generan polvo, tenemos: La perforación de
sólid os (barrenadores). las demoliciones y
derrumbes. el corte y aserrado de sólidos,
la fragmentación y machacado. las molturaciones,
la abrasión de superficies sólidas
y la percusión de sólidos (cincelado y escu
lpido). Son operaciones que movilizan
polvo: El paleo. la carga y ·descarga por
vertido, e l ensacado, el transporte por
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muchos medi9s, el mezclado de productos
en· seco, el tamizado, el espolvoreo, el sacudido,
el barrido y la circulación de personas,
animales o cosas. Las anteriores y
elementales pulvígenas pueden darse en
diferentes puestos de tcabajo en distintas
actividades .laborales. Pero hemos de diferenciar
el puesto de trabajo de la actividad
laboral cuando hablamos de riesgo silicógeno,
puesto que trabajo es aquella zona
que define una tarea o fase del trabajo y
exige el servicio o la actividad especializada
de un trabajador o grupo de ellos; actividad
laboral es la integración de puestos
de trabajo en un proceso genérico. Como
ustedes comprenderán, puede haber puestos
con riesgo dentro de una actividad laboral
que por sí no entrañe riesgo silicógeno.
En cambio, si la actividad laboral es
toda ella con riesgo, todos los puestos de
trabajo, en' más o menos grado, parti_ciparán
de él. Les decimos esto porque vamos
a enumerar algunas de las actividades laborales
con riesgo silicógeno y referidas a
nuestro país. Procede también de la citada
aportación del doctor Baselga Monte al
citado Simposio de Caste~lón . Se dividen
estos trabajos en dos grandes ·grupos: a)
trabajos en la corteza terrestre, a su vez
divididos en trabajos extractivos y no extractivos,
y b) trabajos que se efectúan con materiales
procedentes de la corteza terrestre.
Al ser la sílice un gran componente de la corteza
terrestre, el riesgo va unido intrínsecamente
al medio en que se· desarrolla la actividad
laboral. Comentemos brevemente qué
actividades han sido descritas como fuente
de silicosis. La minerla ha sido la más antigua
y principal de ellas, y da un riesgo que
afecta a la mayoría de la población enrolada
en esta industria; 'la gradación de riesgo va
desde el máximo que tienen los picadores y
barrenadores del interior de la mina, al mínimo
de los trabajadores exteriores seleccionadores
de material. El rie sgo en las minas de
carbón es proporcional a la calidad del yacimiento.
La silicosis del minero tiene unas
características bien diferenciadas sobre las
que no nos podemos detener y es la de mayor
morbilidad en España; es de una forma
impura, ya que es mixta, de sílice y carbón.
En las minas metálicas (plomo •. cinc, oro,
cobre, hierro, uranio, wolframio. mercurio,
antimonio y bismuto). el riesgo es más arave
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que en las de carbón. Ello es debido a que
estas minas se .encuentran ubicadas en terrenos
· de cuarzo. Las minas no metálicas
dan riesgo en el caso del espatoflúor. del
azufre y las pizarras bituminosas; la silicosis
del espatoflúor es gravísima y de rápida evolución.
Otra industria extractiva son las canteras;
dan riesgo silicógeno las que tienen sílice
libre, como las de areniscas. cuarcitas,
granitos, pizarras, pórfidos y basaltos. No
tienen ningún riesgo silicógeno los materiales
calizos, y son muy poco nocivas las canteras
para cementos. En los túneles de obras
públicas, aunque no sea una industria extractiva,
se utilizan las mismas técnicas que en la
minería, y por tanto se comportan los mismos
riesgos; pero con el agravante de que
debido a su provisionalidad, las obras se suelen
efectuar en peores condiciones. El túnel
que conlleva riesgo será el excavado en terreno
que desprenda sílice; lo mismo se puede
decir de las grandes obras públicas, hidráulicas
principalr:nente.
El otro gran grupo de actividades con
riesgo de silicosis lo constituyen los trabajos
con materiales de la corteza terrestre.
Tenemos los de tallado y labrado de piedras.
Hay que hacer notar que si el material
es exclusivamente el mármol, no hay
riesgo silicógeno alguno, ya que el mármol
no contiene sílice. Dentro de este tipo de
actividades hay tres muy específicas con
gran riesgo, y que son: los talladores de
adoquines, los preparadores de muelas de
molino y los pulidores de fachadas de edificios.
Otro trabajo es el de molinería de
minerales, para diversos usos, tales como
cerámicas, fundiciones, refractario s. filtros,
etcétera. Si los materiales que desmenuzan
son de contenido silíceo, el riesgo es
enorme y la silicosis que producen es gravísima
y de forma galopante. En la industria siderometalúrfÍCa
el riesgo silicótico abarca a
diversos sectores de esta actividad laboral,
que agruparemos en los tres siguientes: a)
En siderurgia de cabecera comprende todos
los trabajos en relación con los altos hornos;
b) fundiciones de moldeo con tierras; aquí
fundamentalmente el rie sgo proviene de la
tie rra en fundición con que se prepara el
molde. y e) trabajos mécánicos de transformación
de metales, sobre todo por el desprendimiento
de polvo con sílice en las labores
de pulido. En la industria cerámica, el
riesgo se halla bastante difundido. En esta
industria se parte siempre de unas mezclas
plásticas de tierra y arcilla a las que por cocción
se las fija en determinadas formas. Por
ello, en el riesgo silicógeno intervienen dos
fuentes principales, una de ellas los componentes
de la mezcla o materias primas y la
otra el amplio uso de refractarios que se
emplean para la cocción. Según el tipo de
cerámica tiene más o menos sílice, las calidades
inferiores, alfarería. ladrillos y tejas
vulga res tienen poco riesgo silicógeno, pero
la loza doméstica, la sanitaria, el gres, la porcelana
y los azulejos tienen mucho más riesgo.
El-uso de refractarios se extiende prácticamente
a todos los hornos, y como contienen
mucho sílice , ia actividad laboral a ellos
unida es altamente peligrosa ; puede ser una
actividad laboral autOnoma en su producción
o bien por formar parte de otra industria. Los
abrasivos se emplean muchísimo en la industria
y parten de la base que el sílice
natural es un gran abrasivo, por lo cual nos
explicamos el por qué todas las sustancias
imbricadas en esta industria son peligrosas,
y dentro de la industria los puestos con
más riesgo son los que corresponden al
moldeo de materiales y a los mezcladores.
En la fabricación del vidrio, el riesgo silicógeno
es grave, pero se halla reducido a
unos determinados ·puestos de trabajo: son
los que manejan los refractarios y los crisoles
y también el riesgo que conlleva el chorro
de arena cuando se usa esa técnica
para deslustrar el vidrio.
Es obligado hacer un breve comentario
final de este apartado a dos actividades
que son tenidas como silicógenas y que
prácticamente no lo son. La primera de
ellas es la que se refiere a la fabricación de
cemento, y ello es debido a que los materiales
o materia prima para su fabricación, calizas
y arcillas prácticamente no tienen sílice
libre. El producto final, o sea, el cemento,
contiene silicatos, que ya hemos dicho que
no eran peligrosos, y sólo en algunos casos
escasísimas proporciones de sílice libre.
Todos estamos de acuerdo al decir que. los
casos de silicosis diagnosticados en fábricas
de cemento conllevan antecedentes silicógenos
'de otros riesgos claros. mineros principalmente.
Consecuencia de esto es también
la rareza de silicosis en las fábricas de derivados
del cemento. tales las que fabrican
mosaicos prensados y piedras artificiales. En
las fábricas de fibrocementos el riesgo es de
asbestosis y no de si licosis. La segunda actividad
laboral es la industria de la · construcción,
a menos que en esta especialidad laboral
se manejen materiales silicógenos, tales
como refractarios, chorro de arena, piedras
silicógenas, etcétera.
Hay algunos paises en los que entre las
enfermedades que gozan de la clasificación
de profesionales están algunas de etiología
alérgica. Son aquellas en las que la citada
reacción alérgica viene causada por la labor
profesional. Vale esto especialmente
para el asma bronquial que haya obligadc
al paciente a abandonar su profesión o incluso
que sea tal su invalidez, que le impida
toda clase de trabajo. Evidentem~nte , si
recordamos la etiología y la forma de presentación
de alergias por inhalación, podemos
hacernos la _pregunta ¿existen alergenos
cuya acción vaya tan ligada a la actividad
laboral que pueda, cuando se inhala,
catalogarse de asma profesional o laboral
la que suscitan? Desde luego, la respuesta
puede ser afirmativa, pero siempre que se
pueda excluir un alergeno desencadenante
distinto, no dependiente del trabajo. o bien
otro proceso bronconeumológico de manifestaciones
clínicas parecidas, por ejemplo,
una bronquitis crónica o un "cor pulmonar",
y sobre todo cuando sin ningún género de
dudas se puede demostrar la relación ent re
el alergeno que llamaremos profesional y el
cuadro que desencadena.
Por tanto, serán alergias profesiona les
por inhalación, y en esto seguimos a Gronemeyer,
aquellas que: a) tienen una etiología
alérgica ; b) conducen por vía respiratoria
el desencadenamiento de fenómenos
patológicos, y e) permiten descubrir una
causa profesional.
El asma plantea en gran manera problemas
laborales, aunque por paradoja la legislación
española sólo reconozca como
tales asmas profesionales a unos procesos
que no lo son: son los cuadros producidos
por el vanadio, gases clorados y socianatos
y sa les de platino. Aquí la legislación
equivoca rotundamente lo que es asma y .
califica como ti1l situaciones asfícticas tóxicas
que no tienen nada que ver. En e l
Segundo Simposio sobre "Asma bronquial",
que en 1958 organizamos en Palma de
467
Mallorca, Subiza Martín hizo una brillante
exposición de los problemas laborales que
plantea el asma bronquial. A él deberemos
de referirnos varias veces en el curso de
nuestra exposición, ya que en nuestro país
los trabajos estadísticos y comparativos
brillan por su ausencia o bien tienen un
carácter triunfalista que les invalida científicamente.
Es evidente que no sirve para
nada el diagnóstico de asma bronquial que
figura en la mayoría de partes de baja laborales,
ya que lo mismo :.;ucede con la
bronquitis crónica. Estos diagnósticos se
presuponen, sin que, en la mayoría de los
casos, se hayan efectuado al enfermo las
exploraciones pertinentes. Pero un poco en
disculpa de los que así. obran, debo de decir
que el asma es un proceso de diagnóstico
muy difícil y que sólo puede ha cerse
con medios y personal especializado. El
asma es una enfermedad compleja en la
que se interfieren enormes números de factores;
pero de todos ellos, porque interesa
en nuestra exposición temática, resaltaremos,
en primer lugar, el factor constitucional
o predisponente. Ello crea un woblema
que puede resumirse diciendo que sobre
una base constitucional un obrero puede
sensibilizarse con los productos que inhala
en el trabajo, dando lugar a un asma profesional;
pero también un obrero puede estar
estigmatizado por un asma de otra etiología
y el inhalante profesional ser un desencadenante
o un agravante del cuadro como
puede serlo cualquier otro proceso broncomotor
ajeno a su actividad laboral. Por tanto,
es necesario que antes de sentar un
diagnóstico de este tipo se valoren perfectamente
aquellos tres factores que según
Gronemeyer definirán el asma profesional.
Pero en ·todo esto falta algo mas; al
lado de este factor constitucional ha de
haber el factor etiológico, o sea, el que hace
referencia al riesgo. Está claro que hay profesiones
en las cuales este riesgo es mayor
que en otras y aun evidente; pero, ¿en qué
profesiones? Desgraciadamente, la estadística
española nos dice bien poco, ya que
en 1965 sólo había en el Seguro de Enfermedad
doce casos de incapacidad permanente
por asma, de los cuales siete pertenecían
a la industria harino panadera.
Como ustedes comprenderán, esta exigua
cifra, enfrentada a los cientos de partes de
468
baja que se redactan con el epígrafe diagnóstico
de asma bronquial, o bien es ridícula
o es fal sa. Como luego comentaremos,
tampoco el riesgo de la_ industria harinapanadera
es tal para dar más del 50 por
100 de bajas. Si comparamos los datos de
diversos montepíos, veremos que también
es esa industria la que ocupa el primer
lugar, seguida de las de la construcción,
transporte, hostelería, peletería, comercio y
papel.
Esta versión clasificatoria tiene muy poco
valor frente a la que aceptamos todos, y
que se debe a Gronemeyer, en la que da
una visión general de las principales mezclas
antigénicas y de algunos an tígenos
profesionales de especial importancia. En
este caso, se valoran las interferencias de
provocantes, o sea, de riesgos que puede
haber y darse en varias profesiones, por
ejemplo, el asma profesional por pelos, que
tanto puede presentarse en un mozo de
cuadra, a un veterinario, a un colchonero, a
un campesino, etcétera. Aquí se impone la
colaboración del médico con otros técnicos
interesados en problemas laborales, ya que
éstos, muchas veces, conocen mejor qué
sustancias se manejan en la actividad laboral
de determinados obreros y cuáles de
ellas pueden constituir un riesgo en el problema
asmático que estamos tratando. Por
tanto no es correcto hablar de un riesgo
referido individualmente a una determinada
actividad laboral, sino que lo que debe
hacerse es valorar el riesgo que puedan
comportar sustancias específicas manejadas
en muy diferentes actividades laborales.
Así, los mohos pueden provocar el
asma a un fontanero, a un panadero y a un
campesino. Y aprovechamos para hacer
hincapié que la extensión de la Seguridad
Social a los trabajadores agrícolas habrá
servido para que entren en el apartado de
asmas laborales muchos procesos que
antes no se tenían como tales, y contando
además qué el campesino, por la índole de
sus trabajos. tiene un riesgo alergizante
mucho mayor que el trabajador ciudadano.
A continuación nombramos las sustancias
más frecuentemente responsable s:po/vo
como antfgeno profesional; Como mezclas
.antigénicas están el polvo de pelos, el de
harina. el de salvado. el de las paredes, el de
tapicería, el de droga·s. el de medicamentos,
el de flores. el de hierbas. el de cosméticos.
el de piensos. el de esporas de mohos y el de
madera. Y los aerosoles de cosméticos y de
sustan cias aromáticas. Entre los antígenos
puros, está el polvo de café verde. el de ricino.
el de goma arábiga. el de seda natural. el
de algodón y el de in sectos. Veamos ahora
los alergenos químicos. En primer lugar. el
gran grupo de los productos para: parafenilendiamina.
metilhidroquinona. paranitrometilanilina.
difenilguanidina. anilinas, colorantes
y medicamentos. Acido diclorogénico.
Cromo. Persulfato amónico y socianatos y
furaminas.
Si se cumplen los tres postulados de
Gronemeyer. el diagnóstico de un asma
laboral no es difícil, pero si el antígeno
laboral actúa encima de un portador de
una natura leza o estigma alérgico. la cosa
ya no está tan clara: la diferenciación tendrá
importancia en el trabajador afecto a
una determinada actividad, por ejemplo. en
el caso del carpintero que accidentalmente
se ponga en contacto con el polvo del café
verde o bien que el trabajador asmático
sea un manipulador del citado café. En este
último caso el etiquetar de laboral este
asma no tiene ningún problema, como
tampoco es problema el decir que el asma
del carpintero no es profesional. Pero
podemos encontrarnos con el caso de que
el trabajador tenga un asma provocada por
cualquier otro antígeno y que a su vez el
laboral sea un desencadenante o un agravante
de su proceso. En este último caso
no basta el diagnóstico del riesgo, porque
en el caso del asma, el diagnóstico no está
tan mediatizado por el citado f actor riesgo.
como en otros procesos bronconeumológicos.
Recuerden lo dicho para la silicosis, en los
cua les es .fundamental para el diagnóstico.
Entol")ces se impone una exploración para
deslindar el problema. Lo tenemos en la
práctica del aerosol test. Es una prueba de
provocación, ya instituida por Tiffenau hace
muchos años y que nosotros también hace
tiempo modificamos y propagamos y que
actualmente es de uso corriente en muchas
clínicas alergológicas. Persiste. en esencia.
en someter al presunto sensibilizado a una
exposición controlada del alergeno desencadenante
.. Por medio de un aerosol se administra
el inhalan te y se mide en el espirógrafo
la broncoconstricción que produce, y si la
modificación de ciertos parámetros respiratorios.
el V.E.M.S. principalmente,alcanza
como mínimo una disminución del 10 por
100 sobre su valor inicial. la prueba es positiva.
O sea, aquella sustancia es la responsable
del asma.
Con esta prueba se obtiene una clara
relación entre la causa y el efecto, o sea.
una relación entre el inhalante y el asma laboral
que produce.
Prácticamente, esta prueba ha desplazado
a todas las demás y sólo creo interesante
recordarles que un interrogatorio
hábil y cuidadoso y una investigación de
las condiciones laborales pueden completar
el diagnóstico. Pero ¿el estudio del riesgo y
la práctica del areosol test solucionan todos
los problemas en el diagnóstico de un
asma laboral7 Prácticamente, sí, y no repetimos
las razones para no caer en reiteraciones.
¿Y si el individuo ya era un alérgico?
Creemos que también, porque la prueba del
areosol test puede completarse con su repetición
tantas veces como sea preciso con
otros alergenos que, bien por el interrogatorio.
bien por otros medios, hayamos podido
detectar. Pero es que además hay en estos
casos unas normas generalmente reconocidas
que sirven para clarificar el asunto.
Son las siguientes: 1.8 La exposición del
antígeno profesional se limita al lugar del
trabajo y el enfermo no tiene prácticamente
contacto fuera de este lugar. Siguiendo
con el símil del carpintero. diremos que es
el caso del que inhala polvo de madera en
e l trabajo y no lo inhala en su ¡;asa. 2.8 El
contacto con el antígeno profesional puede
existir fuera del lugar de trabajo. pero será
un contacto mínimo y casi insignificante y
tendrá una gran reactivación en su asma
con la reexposición masiva que le significa
el volver al lugar de trabajo; es el caso de
una obrera de una industria de plumas que
en la f ábrica tienen gran contacto y que en
su casa puede tener un ah10hadón de este
material. En estos dos casos si la prueba
de.l areosol test es positiva, no puede dudarse
de la etiología laboral del proceso.
Pero hay un tercer caso en que el antígeno
profesional existe en gran cantidad,
tanto en el lugar de trabajo como en su
casa; es el caso del campesino inmerso
prácticamente en un ambiente alergizante.
Entonces. una vez comprobado por el estu-
469
di.o del riesgo y del areosol test que hay
relación entre su proceso y el citado antígeno,
no hay otra conducta a seguir que la
de alejar al paciente del ambiente, sea cual
sea, y ver qué curso tiene, valorando bien
todos los factores para encontrar con la
máxima certeza la citada relación de causa
a efecto. En estos casos. y como no en todos
los ambientes la concentración del antígeno
provocante será igual. también por la prueba
del aerosol test podemos conocer a qué concentración
el antígeno le es un provocante, y
comparando esta concentración con la del
ambiente laboral, ,podremos decir. si son
idénticas. que la causa es laboral, pero si no
se da esta identidad. ya es problemático que
lo sea. Empero. hay que reconocerlo en algunos
pocos casos. el problema, a pesar de los
esfuerzos del médico. persiste. y su solución
ya escapa al facultativo.
Por tanto, y así terminamos este apartado,
en la valoración del riesgo en el asma
profesional hay que tener en cuenta no la
industria o la actividad laboral como tal,
sino las sustancias que se manejan y se
pueden inhalar· y que por tanto son susceptibles
de convertirse en verdaderos antígenos
inhalantes. Pero nos parecería incompleta
esta referencia si no hiciéramos mención.
muy breve, a otros problemas que
pueden provocar los inhalantes y que no
son propiamente respiratorios. De acuerdo
con la regla de con tacto formulada por
Hansen, que expresa que en el lugar del
primer contacto con el antígeno se manifiestan
también los primeros síntomas clínicos.
pertenecen, pues, a las alergias profesionales
por inhalación las reacciones hiperérgicas
de las mucosas de las vías respiratorias
altas y bajas con sus variadas sintomatologías
clínicas. Incluimos aquí las conjuntivitis
alérgicas debidas a estos contactos.
Pero hay algo que a veces no se tiene
en cuenta, ·y es que la inhalación de un
alergeno puede producir síntomas a distancia
o reflejos con cuadros clínicos tan diferentes
como son el edema de Quinke y el
eccema.
Terminamos este apartado con un breve
comentario para decirles que el asma profesional
es un problema importante dentro
del mundo laboral, pero que hay otras bronconeumopatías
crónicas que también pueden
llegar a constituir una grave preocuoa-
470
c1on en este sentido. Son procesos que no
tienen una tan clara etiología laboral como
puedan tene r una neumoconiosis o un
asma, pero sobre los cuales el ambiente
laboral influye también profundamente. Al
hablar de la bronquitis crónica en su aspecto
labora 1 insistiremos sobre ello, pero
ya adelantamos aquí que el trabajar en un
ambiente inadecuado va agravando progresivamente
todas las bronconeumopatías. En
este caso, la responsabilidad laboral no es
etiológica, no es de causa, pero puede ser
también importante como factor de mantenimiento.
Hay un gran riesgo, que se manifiesta
principalmente por vía respiratoria . y,
como en seguida veremos, su existencia va
entrañablemente unida a la actividad laboral,
hemos creído oportuno y de actualidad
referirnos a él en esta disertación. Es el riesgo
que comporta la polución atmosférica.
¿Qué es la poi u ción atmosférica? Debemos
atenernos a la definición que dio el
Consejo de Europa el 14 de septiembre de
1967, al decir: "Hay polución del aire,
cuando la presencia d~ una sustancia extraña
o una variación importante en la proporción
de sus constituyentes es susceptible
de provocar un efecto perjudicial o de
crear una molestia, teniendo en cuenta los
conocimientos científicos del momento".
Varias cosas hay que remarcar en esa definición:
La primera que no sólo es polulante
la sustancia perjudicial en el sentido patológico.
sino que también lo es la que produce
molestias, por ejemplo, los olores o la
niebla, que sólo reduce la visibi lidad de sus
objetos. En segundo lugar, destacaremos la
frase que dice teniendo en cuenta los conocimientos
científicos de la época; e llo
abre la puerta a considerar como peligrosas
sustancias, que sin los estudios y mediciones
del rigor científico, no serían consi- ·
deradas como tales.
Aunque hoy esté de actualidad el tema.
de la polución atmosférica, no es nuevo;
probablemente es tan antiguo como la
humanidad o al menos tan antiguo como el
descubrimiento del fuego. Es evidente que
con este avance la humanidad facilitábase
un gran adelanto, pero también atentaba,
por primera vez, contra la integridad del
ambien te; sin saberlo, podía modificar la
composición de un elemento tan vital para
la vida como es el aire. Y la historia nos
relata cómo Plinio el Viejo murió sofocado
por los vapores del Vesubio. j un to con
o.tros contemporáneos suyos en la erupcion
del año 79; pero antes, ya era sabido que
el mismo hombre de las cavernas había
perecido asfixiado por el humo en el. interior
de ellas. Pero fue la revolución
industria l con centrada en determinados
puntos y bajo el influjo de condiciones
meterológicas excepcionales lo que hizo
r elacionar verdaderas catástrofes con la
polución atmosférica. Son de t errible recordación
las poluciones del valle del Mosa en
1930; la de Donora. en Estados Unidos.
en 1948; la de Londres, en diciembre de
1952; la de Poza Rica. de Méjico. en 1950.
y la muy reciente de Los Angeles. Pero
antes de estas catástrofes. verdaderos aldabonazos
a la conciencia mundial, conocíamos
los médicos que en determi nadas
condiciones meteorológicas se exacerbaban
las bronconeumopatías, y que si estas exace
rbaciones se producían en zonas muy
industrializadas, las consecuencias eran
francamente graves, con grandes aumentos
de las tasas de mortalidad.
Hay dos factores a considerarse en este
asu nto: uno. que es el meteorológico. y. otro.
el pululante, que puede ser. lo veremos a
continuación, de claro signo labora l en
muchos casos. Ambos cor-sti tuyen el riesgo
que estamos estudiando a lo largo de esta
disertación. Poco valdría el conocer qué
sustancias polulan el aire si ignoráramos
en qué condi ciones meteorológicas esta
polución se convierte en dañina. Hagamos,
pues, un breve memento a cada uno de
estos f actores. De los meteorológicos es el
viento uno de los que más influyen en la
presentación de poluciones; pero también
debemos men cio nar. aunque sólo sea de
pasada, la influencia de las radiaciones.
No podemos- detenernos en un estudio del
viento ni de los factores que influyen sobre
él, pero sí recordar que la temperatura de
las diversas zonas de la atmósfera es en
·gran parte responsable de su existencia. El
fenómeno de los cambios de temperatura ,
con su sucesión de ca lmas y movimientos,
tiene gran importan cia en el fenómeno de
la polución. Muchos problemas de fí si coquímica
han hecho posible llegar a la conclu
sión de que la densidad del aire decrece
cuando la temperatura crece; ello hace posible
el vuelo de las mongolfieras y que el
penacho de humo de las _,chimeneas sea
ver'tical. Si el viento es débil o nulo y las
co ndiciones meteorológicas son normales,
el humo sale vertical; pero si el v iento es
ligero. pero ya apreciable, el penacho se
dobla y se ensancha por difusión. Pero si
hay un cambio de temperatura, las cosas
va rían y esta difusión o dispersión del
humo de la chimenea sufre importantes
modificaciones proporcionales a la altura
de la chimena y a la temperatura del aire.
Si la capa de aire en la cual hay una varia-
, ción de la temperatura es más alta que la
chimenea, el humo queda aprisionado y
enton ces no expande verticalmente y el
penacho, a medida que la cantidad de
humo aumente, se irá ensanchando y difundiendo.
La co nce ntración de pul ulantes
que pueda l levar el humo aumentará proporcionalmente
y prog resivamente hasta
que el vien to los arrastre o modifique la
· temperatura de la capa de aire que hacía
de barrera a la expansión vertical del penacho.
Este fenómeno, explicado en una chimenea,
puede, al producirse en varias y en
unión de otras sustancias de d iverso origen.
producir un grado de polución que
con gran fa cilidad llega a límites peligrosos.
Pero aún hay más: si las condiciones meteorológicas
llegan a cierta situación, por
ejemplo a la que el vapor de agua puede
alcanzar una temperatura inferior a la temperatura
de condensación de la misma,
aparece la niebla, que puede estar contaminada
por todos los polulantes que con tenía
la atmósfera. Es el "smog",palabra inglesa
contracción de niebla y humo. Es la peo.
etapa de la polución, porque al ser opaca.
se opone al paso de las radiaciones, que si
pudieran calentar modif icarían la temperatura
y al elevarla disolverían la niebla. Hay
una serie de procesos meteorológicos imbricados
en esto con su cesivos enfriamientos
y ca lentamientos de d iferentes
capas de la atmósfera que son responsables
de la per sistencia del smog y de que
éste descienda al suelo. Por tanto, no debería
tomarse la deci sión de instalar una zona
industrial cerca de una aglomeración humana
sin haber hecho un estudio de los
vientos dominantes, y si ésta ya está instalada,
también es necesario este estudio
471
para saber hasta qué grado todo ello puede
constituir un riesgo. Y también, ya lo hemos
dicho, hay que valorar las radiaciones. ·
por la influ encia que también tienen. En
conclusión, hay que decir que el riesgo lleva
aparejados factores meteorológicos que
hay que conocer y valorar.
Hagamos ahora una referencia al otro
fact,or: el polulante como t al. ¿Qué es un
polulante? Es una susta n cia que se encuentra
en la atmósfera y concentrada con
una intensidad superior a la normal, siendo
ésta, por otra parte, y con frecuencia. exceptuando
e l gas carbónico, el ozono y el
amoniaco. constituyente normal de una
atmósfera no polu lada. Los polulantes tienen
varios orígenes: a) los hogares domésticos;
b) los focos y emisiones indu striales;
e) el gas de escape de los motores de
combustión, y d) aporta ciones de la naturaleza.
A con tinuación vemos reunidos los
polulantes más frecuentes, a los que dedicamos
un breve comentario:
Po/u/antes sulfurados: el bióxido o trióxido
de azufre es producido por la combustión
de carbones y aceites minerale s de
ca lidades dudosas. Todos ellos contie nen
más o menos azufre, y éste es el responsable
del fenómeno. El hidrógeno sulfurado
no es un componente normal de la atmósfera.
Puede producirse en grandes lugares
de putrefac ción. depósitos de basuras y
también se produce en cantidad más peligrosa
en las refin erías y yacimientos de
gas natural. Compuestos carbonados: e l
bióxido de carbono o gas carbónico es el
producto normal de todas las combustiones
de todos los cuerpos orgánicos. El mo nóxido
de carbono es el producto de combustiones
incompletas de sustancias orgánicas
siempre que la cantidad de oxígeno
sea insuficien te. Por lo genera l, los focos
industriales emiten poco monóxido de carbono.
pero no así los hogares domésticos.
pero la gran fuente de producción son los
gases de escape de los automóvil es. Es
actualmente el polulante que más preocupa
en el ambiente ciudadano. Hidrocarburos:
sólo en las zonas petrolíferas y en algún
marjal debería haber de estas sustancias;
pero resulta que actualmente lo hay en
la atmósfera , sobre todo en las ciudades en
concentraciones variables. Su principa l fuente
es la evaporación de productos petrolífe-
472
ros de los carburadores de los vehículos; esto
se da cuando el motor caliente, se para. Los
aldehfdos provienen también del gas de escape
de los automóviles, de humos de incineradores
y de la combustión de materias
orgánicas.
Ozono: Es un constituyente habitual de la
atmósfera y su concentración aumenta con
la altura. A baja altura suele desapare cer al
reaccionar con otra s sustancias del tipo
de los hidrocarburos, especialmente olefinas.
Son grandes componentes del "smog".
Compuestos nitrogenados: El amoniaco
es en pequeñas cantidades un co'mponente
habitual de la atmósfera y parece prevenir
de las reacciones de putrefacción. El riesgo
proviene de su aumento provinente de escapes
o accidentes en las fábricas q4e lo
producen o cuando es transportada. Los
óxidos de nitrógeno son también constituyentes
normales · de la atmósfera y están
presentes en fenóm enos naturales tales
como las tempestades o las erupciones
volcánicas. Su riesgo proviene de la concent
ración peligrosa que alcanzan en los
hornos de tratamiento térmico y en los
motores de combustión interna. El ácido
nítrico se encuentra en las proximidades de
las fábricas que lo producen o consumen y
en las que no se adoptan las precauciones
de rigor.
Los nitratos de peracilo son sustancias
que se evidenciaron en la polución de Los
Angeles y son el resultado de reacciones
químicas de complicada estructura. Parece
que la fuerte iluminación, actuando sobre
productos del tipo de la olefina y los óxidos
de nitróge no. contribuye a su formación.
También influyen los cambios de temperatura.
Po/u/antes minerales diversos: Fluor y
fósforo y sus derivados son su stancias
muy extendidas en la naturaleza. Las industrias
más polulantes son las de abonos. y
las del aluminio. La contaminación ·por
plomo y sus derivados tiene dos grandes
fuentes: una, de la indu stria que utiliza estas
sustancias en sus actividades. y la otra
proviene de la introducción en las gasolinas,
como antidetonantes. de estas sustancias.
Los óxidos de hierro provienen de las
siderúrgicas. Los silicatos ya hemos visto al
hablar del riesgo silicógeno cuál es la extensión
que abarcan y no caeremos en la
reite ración de repetir lo dicho. Partículas
sólidas y líquidas: E~ éste un amplio apartado
en el que el polvo ocupa el principal
factor. La gama de polvo es inmensa y sus
fuentes de proqucción tan diversas, que
prácticamente abarcan cualquiera de las
actividades hu~anas. El humo, otro producto
que podemos incluir en este apartado,
es una emulsión en la que se concentran
partículas tanto sólidas como líquidas
y que, como fácilmente se comprende y ya
se comentó su ext-.:nsión y producción, son
prácticamente tan grandes que no hay industria
que no lo genere. Por tanto, hay
que tener en cuenta que el comportamiento
como riesgo del polvo y del humo es
muy importante: Olores: Constituyen una
incomodidad y muchas veces un perjuicio.
Su origen puede ser industrial o ·bien de
1<.-s desagües o sumideros de. las grandes
ciudades. En algún caso puede ser responsable
de procesos alérgicos. Sustancias
naturales: Su número es muy grande y tiene
importancia porque en determinadas
condiciones pueden comportarse como antígenos
alergénicos y producir cuadros asmáticos.
Esta anterior enumeración es ya una
muestra de lo que puede ser la polución
atmosférica. Hemos creído, tambien en
este apartado, que sería más demostrativo
hablarles de sustancias mejor que de determinadas
actividades industriales y por
las mismas razones que les exponíamos de
referirnos al asma laboral. Hay que tener
muy en cuenta que las industrias raras
veces utilizan una sola y determina sustancia.
sino que barajan en sus actividades
varias de ellas. Un riesgo bien estudiado
será aquel que por encima de una deten;ninada
actividad laboral específica considere
los productos que intervienen en la citada
actividad.
Los procesos patológicos que el riesgo
cond iciona son muy numerosos y tienen
importa n cia en el mundo del trabajo. No
sólo son procesos bronconeumopáticos, de
los que con especial detención nos ocupamos,
los que tienen en estos riesgos su origen,
sino que hay otros que afectan a diversos
órganos de nuestra economía; desde
los ojos al aparato circulatorio pueden verse
seriamente afectados, así como producirse
alteraciones serias en piel, hígado,
riñones. También son graves los trastornos
de la sangre, ·sobre el esqueleto, sistema
nervioso, etcétera.
Pero evidentemente el riesgo que comportan
los inhalantes es un riesgo principalmente
broncopulmonar. Ya nos hemos referido
a los procesos neumoconióticos y al
asma laboral. Pero hay otra afección a la
que debemos dedicar un comentario. Es la
bronquitis crónica. Desgraciadamente, hay
aún entre los facultativos un profundo desconocimiento
de esta enfermedad cada día
más corriente y más grave, "no 'sólo "per
se", sino por las consecuencias que produce.
En 1969 el Hospital "La Magdalena··. en
colaboración con la S.E.P.A.R., organizó en
Castellón un simposio referido a la B.C. Les
refirió las conclusiones de esta reunión: la
B.C. es una broncopatía primitiva caracterizada
por hipersecreción bronquial con tos y
expectoración persistentes durante por lo
menos tres meses en el curso de dos años
cconsecutivos y que tiende a producir la
dificultad respiratoria. La B.C. es la afección
que causa más mortalidad entre todas
las enfermedades crónicas del aparato respiratorio,
incluido cáncer y tuberculosis, y
constituye al mismo tiempo una de las
causas más frecuentes d.e absentismo laboral,
inval idez y daño social. La bronquitis
crónica, el asma y el enfisema son entidades
nosológicas distintas, aunque con frecuencia
se asocien e intrinquen. La sintomatología
clínica puede ser similar, por lo
que se prestan a confusión diagnóstica.
Pueden diferenciarse gracias a determinados
datos clínicos, radiológicos, broncológicos,
alergológicos, bacteriológicos y de explora
ción f uncional pulmonar. También
existen síndromes bronquiales secundarios
con semiología clínica similar a la de la
B.C., que deben ser diferenciados mediante
exploraciones adecuadas. La exploración
funcional pulmonar, la espirometría y la
gasometría. arterial sobre todo, es de gran
utilidad en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento
del bronquítico crónico.
Este bosquejo conceptual de la bronquitis
crónica nos obliga a pensar que puede
haber en su producción otros factores.
otros riesgos que. sin formar parte de la
polución atmosférica. entrañen un riesgo
evidente para una gran masa laboral. Serán
las sustancias que sólo constituyen riesgo
para un número determinado de trabajadores,
a veces para un solo trabajador. En
473
muchos casos, sólo constituyen riesgo para
el individuo predispuesto. o sea, que a este
factor hay que añadirle el factor constitución.
Hay algún autor, entre ellos López
Merino, que dice que el binomio exposición
más riesgo son los causantes de la bronquitis
crónica. Es interesante la sistematización
que del problema hace este autor. Es
importante investigar la reacción , la labilidad
de un sujeto, y al hacerlo no intentamos
más que penetrar en lo que el f actor
constitución puede influir en la citada reacción.
Después de una cuidadosa anamnesis,
los test de reaccionabilidad bronquial
-el ya nombrado areosol -test entre. e llosnos
definen mejor un perfil rea ctivo; en
este caso las pruebas de areosol-test no
están encaminadas a detectar un alergeno
provocante, sino a medir la respue sta del
bronquio frente a una determinada sustancia
que, aunque su manera de actuar no
sea alérgica . es importante tener en cuenta
esto, porque ya hemos dicho al definir la
bronquiti s crónica que muchas veces su
sintomatología era similar a la del asma y
que sólo la exploración funcional pulmonar
las diferenciaba. Los fa ctores que intervienen
en la presenta ción de bronquitis crónica
de etiología claramente laboral, con expresión
de sus riesgos, pueden resumirse:
en primer lugar, los factores físicos, ta les
como la temperatura que afecta con sus
ca mbios bru scos (panadero s). o bien, con
la exposición a calores y fríos extremos (siderometalurgia).
o con la exposi ción a la
intemperie (albañiles). La humedad con la
atmósf era húmeda. Luego,· los factores
mecánicos con sus sobrecarga·s fun cionales
del aparato respiratorio, por un lado (sopladores
de vidrio, atletas). y por el otro, la
inhalación de partículas de polvo que pueden
ser de origen orgánico o inorgánico.
tema al cual hemos hecho amplia referencia
al principio de esta charla. En segundo
lugar, los factores qulmicos contenidos en
los gases, los vapores y los humos. De
toda esta larga lista destacaremos el amoniaco.
el ácido nítrico, el anhídrico sulfuroso,
.el cloruro de cinc, el cromo, el picrato
amónico, los vapores nitrosos y la yperita.
En ter cer lugar, se exponen los factores
biológicos, que pueden ser vegetales, como
polvos texti les. harinas, hongos, medi camentos
de origen vegetal o derivados de
474
las indu strias de transformación de vegetale
s; o bien pueden ser de origen animal.
siendo los principales, las plumas, las pieles
y los pelos.
Después de contemplar estos tres tipos
de factores. veremos en seguida que muchos
de ellos han sido catalogados también
como polulantes atmosféricos; algunos son
responsables de los proce sos neumoconióticos
de los que hablábamos al principio, y,
en f in. algunos de ellos son antígenos responsables
de la producción de asmas laborales.
Otra vez aquí aparece la imbricación
de estos procesos. Hay una serie de conceptos.
pues. que serán comunes a cualquier
bronconeumopatía, el más importante
de ellos y que vamos remarcando a todo lo
largo de nuestra exposición es el de la
causalidad; existen bronconeumopatías en
que el papel del agente exógeno es notorio
y de manera constante induce en cualquier
sujeto la enfermedad, y esta inducción es
independiente de la calidad rea ctiva de la
sustancia. Es el caso de los oases irritantes.
que afectan a todos los que se exponen a
ellos. Si los afectados son el 1 00 por 100
de los expuestos y la lesión es reversible
después de un cuadro agudo, nos encontramos
frente a un accidente laboral. no
frente a una enfermedad profe sional. pero
si el proceso es irreversible y el sujeto
queda con una enferm edad. entonces sí
que ésta tiene una etiología profesional.
Pero, lo repetimos una vez más. esto será
así siempre que la tantas veces mentada
relación ca usa a efecto se dé entre un
agente provocante claramente profesional y
la enfermedad que produce.
En la bronquitis crónica se plantea el
mismo problema que ya les exponíamos al
hablarles del asma. y el médico a través de
sus exploraciones debe sentar el diagnóstico
de la afección, pero el conocimiento del
riesgo será imprescindible para centrar la
causa de esta afección. Aquí también habrá
casos en que el factor laboral no es
causa de la enfermedad. pero sí es un factor
agravante al actuar sobre un terreno.
sobre un sujeto con unas condiciones especiales
y cuya descripción nos alejaría de
nuestro propósito. El factor laboral matiza,
por así decirlo. la enfermedad.
Hay quien cree que en la bronquitis crónica,
si no hay unos factores endóoenos
propios, no hay enfermedad. Ello, conceptualmente,
acercaría este proceso al asma;
recuerden que en esta afección el factor
endógeno es el terreno alérgico. Personalmente,
no estoy muy de acuerdo con estos
conceptos, pero para todos los neumólogos
es evidente que estas dos afecciones,
conjuntamente con el enfisema, constituyen
la expresión de las broncopatías laborales,
y que su valoración, o sea, la postura
diagnóstica, tiene importania, como ya
hemos visto, para etiquetarlas de accidente
de trabajo, de enfermedad profesional, o
bien de un proceso patológico sin relación
profesional.
Es evidente que quedaría muy incompleta
esta exposición si no hiciéramos referencia
a otro problema. y es el que plantea el
cáncer broncopulmonar y sus relaciones
con el mundo del trabajo. Hay dificultades
al intentar relacionar esta enfermedad con
la polución del aire; sucede un poco como
con el tabaco. en que la relación parece
evidente, pero la demostración del porqué
de esta relación sigue siendo una incógnita.
Ello es en gran parte debido a que desconocemos
por completo a qué obedece el
cáncer. Pero sí vemos la posible rela ción
que hay entre el número de cánceres broncopulmonares
y el aumento de la polución
del aire. Es una relación que no admite
duda, sobre todo si nos referimos a un período
relativamente reciente, de quince a
vei nte años. Y todo ello salvaguardando
que actualmente se diagnostica mucho
mejor esta enfermedad que antes de esta
época; pero es precisamente éste el tiempo
en que la polución industrial del aire ha
llegado a términos alarmantes. Vean a continuación
cómo en 1943 el número de fallecimientos
por cánceres broncopulmonares
en todo Europa fue de 3.316 (2.541
hombres y el resto, mujeres); en 1950, el
número fue de 3.638; en 1955, 5.516; en
1960. 7.442 (6.125 hombres y 1.317
mujeres), y en 1963. 9.144 (7 .558 hombres
y 1.586 mujeres).
Es precisamente de todos los cánceres.
el broncopulmonar el que aumenta más en
estos últimos años, y a pesar de la influencia
de 1 tabaco y del mejor diagnóstico, hay
que pensar que otros factores juegan un
papel muy importante; la polución del aire
es uno de ellos, cosa que se demuestra al
pensar que su morbilidad es mucho mayor
en la ciudad que en el medio rural, y que
cuanto mayor e industrializada está la ciudad,
mayor aún es este número. No olvidemos
que es en estos sitios donde el aire
está más polucionado. Ya en 1958. Stocks
estableció una re lación entre el cáncer de
pulmón y la densidad de población, y entre
ambos factores y la concentración de
humos. Hay un detalle muy importante en
todo esto, y que después de los estudios
de Eacsott y de Dean admitimos todos los
neumólogos: es el que se precisa una exposición
determinada a la atmósfera pulutante
que también debe reunir ciertas condiciones
que en seguida comentaremos,
para que se produzca un cáncer. Y aún hay
que añadir más, ya que, según han demostrado
Kotin y su equipo. esta enfermedad
empezaría por una fase de a~resión bronquial
claramente provocada por el pululante
atmosférico, incluyendo entre éstos a
todos los descritos al hablar de la bronquitis
crónica. Si esta agresión es breve, no
pasa nada, a lo máximo un cuadro agudo,
que más que enfermedad es accidente;
pero si la agresión prosigue, hay profundas
modificaciones no sólo funcionales, sino,
aquí está el peligro, también estructurales,
que para algunos son ya estados precancerosos
y que para otros son sólo un estadio en
el cual los polulantes cancerígenos encontrarían
el terreno abonado para su acción.
¿Cuáles son los polulantes cancerígenos?
Apresurémonos a decir que no tiene tal
carácter una especie o sustancia química
específica diferenciada. sino que esta acción
se encuentra en series químicas muy
diferentes. La lista de estos cuerpos se va
extendiendo cada vez más conforme avanzan
los trabajos de investigación en este
sentido, y por lo tanto, sólo podemos nombrarles
aquellos para los cuales se ha podido
demostrar una relación suficiente para
englobarlos en el decir que constituyen un
riesgo cancerígeno. Son los hidrocarburos
policíclicos. como los derivados del perileno
y del pireno. También el naftoperi leno y
otros productos de la oxidación de los hidrocarburos;
recordemos que los hidrocarburos
son el gran componente del hollín.
Debemos nombrar los minerales que pueden
ser cancerígenos. tales son el níquel. el
475
cromo. el arsénico. el hierro. el berilio y el
selenio. Mención especial merece el asbesto,
cuya variedad más pel igrosa es el
amianto. U ltimamente las partículas del
llamado industrialmente carbón negro han
demostrado ser cancerígenas. ¿Y el papel
del polvo?
Evidentemente el polvo es un vehicu lante
de estos productos. y además produce acciones
irritantes. Pero no está probado que
sea directamente el responsable. Tampoco.
con verdadero rigor científico se puede
responsabilizar en la producción de esta
enfermedad a los gases de escape de los
automóviles. Pero sí es cierto que estos
gases llevan polulantes peligrosos y que al
aumentar cada día su cantidad y el tiempo
de exposición a los mismos, puede .ser posible
que su influencia sea real. Aunque
nos movemos en un campo en el que hay
grandes incógnitas. es evidente que la relación
entre cáncer broncopulmonar y polución
es cada vez más cierta. En el estudio
de esta enfermedad debe valorarse lo que
constituye un riesgo, y si legalmente este
estudio no tiene aún eficacia, sí puede tenerla
como aviso. como prevención. ya que
está demostrado que disminuyendo o evitando
el riesgo, actuaremos de un modo
real sobre la incidencia de esta terrible
enfermedad.
476
Quisiéramos que de toda esta disertación
pudieran sacarse algunas conclusiones de
utilidad práctica. La importancia del estudio
del riesgo en las bronconeumopatías de
origen profesional es importante para el
diagnóstico de las mismas. porque sin la
relación. causa y efecto. no puede haber
una etiología laboral. Si a este riesgo se
añaden algunas de las premisas que a continuación
les exponemos. la labor diagnóstica
se verá ampliamente facilitada. Son:
a) Que actualmente exista una bronconeumopatía
demostrada objetivamente.
b) Que anteriormente no exista ninguna
afección de esta índole.
e) Que estadísticamente se compruebe
que el ambiente de. trabajo entraña un riesgo
concreto. mayor que el del medio en
donde el sujeto se reúne fuera del trabajo.
d) Que el ambiente laboral presente
condiciones de riesgo para la presentación
de procesos bronconeumológicos.
e) Que se den en la enfermedad las
condiciones de tiempo de latencia. eclosión
típica y concomitancias apropiadas.
f) Que haya casos similares en la empresa.
g) Que puedan verificarse pruebas objetivas
como el areosol-test.
h) Que el proceso esté legalmente admitido
como enfermedad profesional.
