*Al final del artículo se relacionan los miembros del Grupo de Estudio de los Brotes de Tuberculosis de Cataluña. Artículo financiado en parte por el Fondo de Investigaciones Sanitarias  (Red de Centros de Investigación en Epidemiología y Salud Pública).

Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible cuya diseminación depende de la existencia de un enfermo con baciloscopia y/o cultivos de esputo positivos. La aparición de un brote se ve favorecido por diversos factores, tales como: grado de baciloscopia, exposición frecuente y continuada de los sujetos que constituirán los casos secundarios, hacinamiento, prevalencia de infección reducida en los contactos, edad de los sujetos, características socioeconómicas, inmunidad natural, retraso en el diagnóstico y/o en el inicio del tratamiento, falta de cumplimiento terapéutico y también la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los contactos1-6.

Clásicamente se ha considerado un brote o microepidemia de TB cuando un caso índice generaba al menos 2 casos secundarios7, aunque en general un brote epidémico en enfermedades transmisibles se define simplemente como la agregación temporal-espacial de nuevos casos y/o infecciones a partir de una fuente de infección8,9. Recientemente la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica ha definido como brote la aparición de uno o más casos de TB, a partir de un mismo caso índice, en el período de un año desde el diagnóstico del caso primario10.

En los últimos años se han publicado diversos artículos a propósito de brotes peculiares relacionados generalmente con escuelas, familias, hospitales, centros de cuidado de personas mayores e instituciones penitenciarias5,11-14, pero no existen datos de carácter poblacional. El objetivo de este trabajo es analizar las características de los brotes epidémicos de TB investigados en Cataluña y de los casos índices que los han generado, todo ello con la finalidad de mejorar el conocimiento de los factores que influyen en la aparición de brotes en nuestra comunidad y ampliar las medidas de prevención y control.

Métodos

Se revisaron los brotes epidémicos de TB investigados por los servicios de vigilancia epidemiológica a través de los informes epidemiológicos generados durante 1998-2002 en Cataluña. Esta comunidad autónoma posee una población de 6.343.110 habitantes y registró en 2002 un total de 1.698 casos de TB, lo que supone una tasa de incidencia de 26,7 por 100.000 habitantes15.

Se consideró brote epidémico la aparición de 3 o más casos de TB asociados en un período de un año. Se incluyó como caso de TB a todo paciente que cumplía los 2 criterios siguientes: a) presencia de signos o síntomas indicativos de TB de cualquier localización, cuando no había evidencia de otra enfermedad que los explicara y se hubiera llevado a cabo la evaluación diagnóstica completa, y b) prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con 3 o más fármacos. Se definió como probable infección tuberculosa latente (ITL) en el contexto de un brote epidémico a la presencia de una prueba de tuberculina con una induración de 5 mm o más y en ausencia de clínica de TB15-17. Como caso índice inicial se consideró el primer caso notificado del brote, y como caso índice auténtico o final al caso de TB que representaba el verdadero foco de infección, de acuerdo con las fechas de inicio de síntomas, la baciloscopia, las lesiones radiológicas y el resultado del estudio de contactos. Como casos secundarios se consideraron los casos de TB que se originaron a partir del caso índice auténtico.

En cada brote se determinaron la fecha de notificación del brote, el centro declarante, la región sanitaria, el caso índice inicial y el auténtico, y de éstos se recogieron las variables sexo, edad, fechas de inicio de síntomas y de tratamiento, número de contactos convivientes y no convivientes, país de origen y métodos de diagnóstico realizados (clínicos, microbiológicos, radiológicos y otros). Según la localización de la enfermedad, se distinguió tanto en los casos índice como en los secundarios entre TB de tipo pulmonar (cavitaria o no cavitaria) y extrapulmonar. Según el ámbito, los brotes se clasificaron en familiares, laborales, escolares y comunitarios; estos últimos incluían residencias geriátricas, polideportivos, centros lúdicos, etc. Los contactos se clasificaron en convivientes y no convivientes, y éstos se reclasificaron en laborales, escolares o lúdicos.

En 2 regiones sanitarias (Barcelona Ciudad y Centre) se investigaron retrospectivamente todos los brotes detectados durante el período de estudio, a fin de compararlos con los que generaron informes. Esto se llevó a cabo mediante el contraste entre los datos recogidos en esta investigación y los aportados por el programa de prevención y control de la TB y de la Región Centre (Unidad de TB de Drassanes).

Análisis estadístico

El retraso diagnóstico en los pacientes bacilíferos se calculó restando a la fecha de inicio del tratamiento la fecha de inicio de los síntomas. Este tiempo se dividió en 3 categorías: a) menos de 35 días; b) de 36 a 70 días, y c) de 71 o más días. La tasa de ataque secundario se calculó multiplicando el número de casos secundarios por 100 y dividiendo por el número de contactos expuestos al caso índice. El proceso y análisis de datos se realizó con SPSS-Win. Se analizaron las características descriptivas de los brotes. Para comparar las variables cualitativas se utilizó la prueba de la χ². En el caso del retraso diagnóstico se estudió la correlación entre los casos secundarios y el retraso diagnóstico en los casos índices, ajustándose también una recta de regresión entre el número de casos secundarios ocasionados en los brotes con respecto al número de días de retraso diagnóstico.

Resultados

Se han analizado 27 brotes, de los cuales 19 (70%) se produjeron en el ámbito familiar, otros 6 eran comunitarios, uno escolar y uno en el ámbito laboral. Se declararon un total de 22 brotes a partir del caso índice autén-tico y 5 a partir de un caso secundario. La incidencia media anual fue de 0,40 brotes/100.000 habitantes, con variaciones según la región sanitaria. La incidencia máxima fue de 2,02/100.000 en Lleida y la mínima de 0/100.000 en las regiones de Tarragona y Centre (tabla I). Los 27 brotes dieron lugar a 69 casos secundarios, de los cuales 39 (56,52%) correspondían a varones y 30 (43,47%) a mujeres (tabla II). Con respecto a la evolución temporal, se registró una tendencia creciente: 3 brotes en 1998 y 1999; 5 en el año 2000; 8 en 2001, y 7 en 2002. En las regiones sanitarias de Barcelona y Centre había un total de sólo 2 brotes con informe sobre 14 detectados (14,4%); en la región de Barcelona, de los 8 brotes detectados sólo se realizó informe en 2 de ellos (25%), y en la región Centre no se realizó informe en ninguno de los 6 brotes detectados.

Según la localización de la TB de los casos índices iniciales, se estableció que 17 presentaban TB pulmonar cavitaria, 7 pulmonar no cavitaria, 2 TB pleural y el restante TB ganglionar. Sin embargo, al estudiar los casos índices auténticos todos presentaron TB pulmonar. Las características de estos casos índices auténticos fueron las siguientes: el 62% eran varones (16/27), el 85% tenía entre 16 y 49 años y el 73,1% presentara lesiones cavitarias; todos estos porcentajes eran inferiores en los casos secundarios (tabla II). Asimismo, como hallazgo relevante, 2 casos índice tenían sida y ningún caso índice correspondía a inmigrantes, aunque sí algunos casos secundarios.

Se observó que a mayor retraso diagnóstico correspondía mayor número de casos secundarios (p = 0,08) (fig. 1). En el 44% (n = 11) de los 25 brotes en que se pudo calcular el retraso diagnóstico, éste se cifraba entre 36 a 71 días; un 24% de los brotes (n = 6) presentaba un retraso de 71 a más días, y por último, en 6 brotes se determinó un retraso inferior a 35 días. Se observó una media de 2,62 casos en los 8 brotes que presentaban un retraso menor de 35 días, de 2,81 casos en 11 brotes con un retraso de 36 a 70 días y de 2,83 casos en los brotes con retraso mayor de 71 días, sin que estas diferencias alcanzaran la significación estadística.

Fig. 1. Relación entre los días de retraso diagnóstico del caso índice auténtico y el número de casos secundarios en los brotes de tuberculosis estudiados durante 1998-2002. "Retraso diagnóstico" se refiere a los días de retraso en el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa, y "casos de tuberculosis secundaria" al número de casos de tuberculosis provocados por los brotes en función del tiempo.

De los brotes estudiados (tabla III) cabe destacar, por su gran interés epidemiológico, algunas observaciones que a continuación se comentan.

El brote 4, de ámbito comunitario, ocurrió en un equipo de fútbol. El caso índice era un futbolista de 26 años con TB pulmonar. El estudio de contactos evidenció 2 casos de TB pertenecientes al equipo, un primer caso de 20 años con TB pleural y otro de 18 años con TB pulmonar. También se detectaron 3 casos de ITL entre los 27 contactos estudiados.

El brote 12 afectó a 2 familias. El caso índice inicial era un niño de 4 meses. El estudio de contactos se amplió a no convivientes y a un centro escolar. En este centro se detectó el caso índice auténtico (un adulto de 28 años con lesiones cavitarias) y otro caso secundario (un niño de 7 años con examen radiológico anormal sin cavitaciones). En total se estudiaron 32 contactos (18 escolares y 14 familiares) y se detectaron 2 casos de TB y 10 de ITL.

El brote 13, de ámbito familiar, incluyó 5 casos de TB multirresistente. El primer caso era un varón de 39 años con TB miliar y sida, que presentaba resistencia a isoniacida, rifampicina y etambutol, y uno de los casos secundarios era su hijo de 7 años. El estudio de las 5 cepas evidenció identidad genética en 4 de ellas, por lo que se descartó que un paciente formara parte de este brote. También se estudiaron 27 contactos con un resultado de 5 ITL.

El brote 17, de ámbito familiar, afectaba a una mujer de 29 años de edad que tenía sida. Al realizar el estudio de contactos se evidenció que su esposo había fallecido a los 3 meses de su diagnóstico de TB pulmonar y que también tenía de sida. Se detectó ITL en los 2 hijos de 11 y 4 años de la pareja, que fueron tratados con isoniacida; después de 2 meses se les realizó un nuevo examen radiológico y en uno de ellos se evidenció afectación pulmonar sin cavitación y se le prescribió tratamiento con 3 fármacos antituberculosos.

El brote 18 se detectó en un centro psiquiátrico a partir de una paciente de 41 años, que originó 3 casos secundarios. El primero era una amiga de 42 años que la visitaba con frecuencia; el segundo, una paciente de 22 años ingresada en el centro, y el tercero, un médico de 31 años del mismo centro. Se estudió a 170 contactos entre trabajadores y pacientes, y se encontró a 9 con conversión tuberculínica y 55 infectados.

Discusión

A escala internacional existen pocas publicaciones sobre brotes de TB, a pesar de las numerosas publicaciones disponibles sobre otros aspectos de esta vieja enfermedad. En la base bibliográfica MEDLINE, entre los años 1984 y 2004 sólo se recogen 188 publicaciones con las palabras "outbreak" y "tuberculosis" en el título (9 por año). En cuanto a España, también son muy pocas las publicaciones en la bibliografía nacional (tabla IV). No obstante, sí hay más publicaciones sobre la transmisión de la TB: 384 en MEDLINE, también entre 1984 y 2004, con las palabras "transmisión" y "tuberculosis" en el título.

Los 27 brotes presentados son sólo la punta del iceberg, ya que algunos de los casos de TB aparentemente esporádicos que registran los servicios de vigilancia epidemiológica y los programas de TB pueden pertenecer a brotes y, por otra parte, no se realizan de manera sistemática --­tal como se ha objetivado en este estudio­-- según los informes en todos los brotes. La variabilidad de brotes por regiones sanitarias también sería un indicio de la subnotificación de brotes. En el presente estudio se ha considerado brote la existencia de 3 o más casos. Si se hubiese adoptado como criterio de brote la presencia de 2 o más casos asociados10, habría aumentado considerablemente el número de brotes. En este sentido cabe destacar que en Barcelona, entre los años 2002 y 2003, se registraron 9 brotes con el criterio de tener 3 casos asociados y 27 brotes si se hubiere adoptado el criterio de 2 casos asociados18. Los brotes de 3 o más casos representan una incidencia de 0,19/100.000 habitantes en estos 2 años; si en los 5 años de estudio se hubiera registrado la misma proporción, la incidencia habría sido de 0,5/100.000 habitantes, muy superior a la observada en el presente estudio.

Esta investigación ha puesto de manifiesto que la mayoría de los brotes ocurren en el ámbito familiar y son generados por varones, de 16 a 40 años, con lesiones cavitarias y con un importante retraso diagnóstico, tal como se recoge en diversas publicaciones19-21. También es destacable la media de retraso diagnóstico observada (72,64, con una desviación estándar de 43,86 días), superior a la observada en otros estudios (36- 58 días)4,22,23, aunque se han publicado otros trabajos sobre brotes comunitarios con un retraso diagnóstico considerable24,25. Asimismo se ha observado que a mayor retraso corresponde mayor número de casos secundarios, habiéndose podido establecer una relación lineal entre ambos eventos, aunque el valor de p era de 0,08, probablemente por falta de poder estadístico. Igualmente se observó una cierta relación dosis-respuesta entre la categoría de menos de 35 días y las 2 categorías restantes, en el sentido de que, al aumentar el número de días de retraso diagnóstico, aumentaba el número de casos de TB secundarias en los brotes.

En relación con el VIH, es conocido que esta infección favorece el desarrollo de TB tanto por reactivación endógena como por reinfección exógena26. Todo ello explica que en algunos de los brotes descritos la implicación del VIH haya sido importante, lo que concuerda con que en España se hayan descrito brotes de TB en infectados por el VIH27, incluso por Mycobacterium bovis multirresistente28.

Los inmigrantes, como otros grupos sociales desfavorecidos, son más vulnerables a la TB debido a hacinamiento y a la elevada prevalencia de TB en los países de origen, entre otros factores29,30. En todo caso, la implicación de población inmigrante en los brotes presentados ha sido limitada, aunque ya se han publicado en nuestro país algunos brotes claramente relacionados31, así como la introducción de cepas muy virulentas32.

Los casos índices auténticos, tal como se ha observado en este estudio, en un porcentaje cercano al 20% pueden diferir de los casos índices que originan el estudio, y algunos brotes requieren una investigación continuada hasta lograr descubrir el caso índice auténtico. Por tanto, en el estudio de los brotes de TB se debe continuar la investigación hasta descubrir el caso que realmente ha generado todas las infecciones. En este sentido, puede ser de gran utilidad para la salud pública coordinar al máximo el estudio convencional de contactos (ECC) con los nuevos métodos de epidemiología molecular33-35. El ECC debería iniciarse tan pronto como fuera posible, aprovechando el impacto que supone el diagnóstico de TB en el paciente y en sus contactos17, con la finalidad de detectar precozmente ­--o incluso evitar­-- otros casos de TB. No obstante, se considera que estas nuevas técnicas no deben impulsarse en el ámbito comunitario hasta que el ECC tenga una efectividad contrastada, ya que aún es bastante habitual que los programas de control de la TB de las distintas comunidades autónomas no dispongan de datos fiables o aceptables sobre el ECC36. Es prioritario organizar el ECC a partir de cualquier caso de TB buscando casos índices auténticos o casos secundarios o infectados.

En la actualidad las técnicas de epidemiología molecular permiten estudiar la difusión geográfica de clones de Mycobacterium tuberculosis, confirmar o no brotes epidémicos, identificar brotes que parecían casos de TB esporádicos, identificar casos de TB recientes o casos rápidamente progresivos, estudiar patrones de transmisión que nos permitan detectar grupos de población prioritarios para los programas de TB y descartar la contaminación cruzada en el laboratorio35,37,38 y evaluar la efectividad del ECC39. El método más utilizado en la actualidad es el de RFLP (polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción), que permite crear bases de datos que contengan patrones genéticos de miles de cepas, lo que posibilita la identificación de casos asociados. La tipificación por RFLP de M. tuberculosis también permite diferenciar una recaída (reactivación con la misma cepa) de una reinfección (con una nueva cepa). En relación con la TB multirresistente, que representa un alto coste económico y social, es de especial relevancia el estudio genético de las cepas multirresistentes, dado que permite instaurar las medidas de control necesarias para evitar la transmisión de estas cepas tanto a escala nacional como internacional.

Finalmente, se recomienda, al menos para los países desarrollados, que si se detecta un brote de TB los programas de control o los servicios de vigilancia epidemiológica deberían realizar los informes correspondientes, lo que implicaría una mejora del control y del conocimiento de la transmisión de la TB y, por tanto, de la prevención y el control de esta vieja enfermedad.

Miembros del Grupo de Estudio de los Brotes de Tuberculosis de Cataluña

A. Artigues, M. Alsedá, I. Badosa, A. Botia, N. Cardeñosa, G. Carmona, G. Cosculluela, L. Curiel, C, Elías, P. Gorrindo, A. Martínez, S. Minguell, N. Folia, R. Sala, J.M. Pina, J. Torres, I. Parrón, C. Planas, M. Sanz y M. Casals.

Agradecimientos

A todos los médicos declarantes, a los enfermeros/as de Salud pública y del Centro de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona.

Correspondencia: Dr. J.A. Caylà.

Servei d'Epidemiologia. Agència de Salud Pública.

Pza. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.

Correo electrónico: jcayla@aspb.es

Recibido: 15-7-2005; aceptado para su publicación 15-11-2005.