El amianto es un mineral fibroso que, por sus propiedades, ha sido utilizado por el ser humano desde la antigüedad, sobre todo en la industria a partir del siglo xix1. Su inhalación causa distintas alteraciones y afecciones englobadas bajo la denominación de enfermedades relacionadas con el amianto (ERA)2. La primera población de riesgo que se describió fue la trabajadora, ya que la mayoría de los pacientes con ERA tienen una historia de intensa exposición laboral al amianto. A principios de los años sesenta se demostró que las ERA no sólo afectaban a los trabajadores expuestos directamente en su trabajo, sino que también la población situada alrededor de un foco contaminante podía adquirir una ERA3.

Aunque España no es un productor de amianto, su uso en diferentes industrias fue especialmente alto entre 1960 y 19844, alcanzando su máximo en 19735. Se espera que, dado el prolongado período de latencia, al menos algunas de estas enfermedades se incrementen en Europa hasta aproximadamente la segunda década del siglo xxi6,7. En 1907 se instaló la primera fábrica de fibrocemento en España, entre Cerdanyola y Ripollet, en la provincia de Barcelona. Esta empresa actuó de foco contaminante hasta su cierre en 1997. Preocupados por la elevada frecuencia de ERA detectadas en el ámbito de la asistencia primaria de esta zona, se consideró la oportunidad de estudiar estas enfermedades en una población que había trabajado y/o vivía en el entorno de una gran fábrica de fibrocemento, motivo por el cual se diseñó el presente trabajo. Su objetivo es conocer las características clinicoepidemiológicas de la ERA en esta población expuesta.

Se trata de un estudio de casos retrospectivo, realizado entre 2004 y 2007. Se reunió la información epidemiológica y clínica disponible de los pacientes diagnosticados de ERA que residían en la zona situada alrededor de una industria de fibrocemento ubicada entre Cerdanyola y Ripollet, en la provincia de Barcelona. En lugar de definir un determinado radio alrededor del foco emisor, se optó por incluir todas las poblaciones cercanas a dicho foco, con la finalidad de no dejar fuera ningún núcleo poblacional importante que hubiera podido quedar fuera de ese radio. Esta zona, que tiene un único hospital de referencia (Consorci Sanitari Parc Taulí), incluye 12 municipios de la comarca del Vallès Occidental: Badia, Barberà del Vallès, Castellar del Vallès, Cerdanyola del Vallès, Palau de Plegamans-Solità, Polinyà, Ripollet, Sabadell, Sant Quirze del Vallès, Sant Llorenç Savall, Santa Perpètua de la Mogoda y Sentmenat. La población de referencia, según el censo de 2005, es de 417.785 habitantes, de los que 93.386 residen en las ciudades más cercanas al foco (Cerdanyola-Ripollet).

La información se obtuvo a partir de toda la documentación médica disponible, especialmente la de los centros de atención primaria de las poblaciones mencionadas y del hospital de referencia. Tanto si el caso provenía de un centro de atención primaria como si provenía del hospital de referencia, un solo médico de familia, que además es especialista en neumología, se encargó de reunir, revisar y validar los datos del estudio. Se recogieron los casos diagnosticados entre el 1 de enero de 1970 y el 31 de diciembre de 2006, ya que la información disponible anterior a ese intervalo era insuficiente.

Se consideró caso de ERA cualquiera de las alteraciones y enfermedades causadas por la inhalación de fibras de amianto2,8. Se trata de 6 entidades benignas (las placas pleurales, el engrosamiento pleural, los derrames pleurales benignos, las atelectasias redondas, la asbestosis y la obstrucción crónica al flujo aéreo bronquiolar) y de 4 entidades malignas (el mesotelioma pleural, el mesotelioma peritoneal, el carcinoma broncopulmonar y otras neoplasias relacionadas con el amianto). Se aceptó el caso de ERA si la enfermedad o alteración cumplía 2 requisitos: a) diagnóstico realizado por criterios clinicoepidemiológicos, técnicas de imagen y/o anatomía patológica, y b) exclusión de otras posibilidades diagnósticas2,8. Para aceptar un caso de carcinoma broncopulmonar en pacientes con exposición por convivencia o ambiental, se requirió la presencia de otras alteraciones indicativas de ERA. Los casos se clasificaron según su fuente de exposición en: a) laboral (se requería la presentación de documentación fidedigna que acreditase la relación de la actividad laboral del trabajador con la exposición al amianto); b) convivencia (se requería haber compartido habitualmente el domicilio con un trabajador expuesto en su trabajo al amianto), y c) ambiental (se requería que la residencia habitual estuviera en la zona estudiada). Aunque en un mismo caso pueden coexistir varios tipos de exposición, el caso se clasificó en el grupo con la exposición supuestamente más alta: laboral, convivencia y ambiental, por este orden.

A lo largo del estudio se siguieron los criterios de confidencialidad y ética en el tratamiento de los datos personales.

Para el análisis bivariante se utilizaron el test de la χ2 y el de la t de Student, y se eligió el punto de corte del 5% para la significación estadística. El análisis de los datos se realizó con el paquete SPSS. Para el cálculo de la incidencia acumulada se utilizó la media anual de los datos obtenidos entre 2000 y 2006, por ser más homogéneas las técnicas de diagnóstico y la calidad de los registros que en años anteriores. Los resultados se especifican para el conjunto de la zona estudiada (población total: 417.715) y para las poblaciones de Cerdanyola-Ripollet (población total: 93.386). El cálculo de la prevalencia, que también se especifica para ambas zonas, se refiere a los casos vivos hasta el 31 de diciembre de 2006. La información población de los municipios incluidos durante los años del período de estudio se obtuvo a partir de los diversos censos, proporcionados por el Instituto de Estadística de Cataluña para 2005 (IDESCAT)9.

En 559 pacientes diagnosticados se identificaron 1.107 casos de ERA, con una media de 1,98 casos por paciente. Un total de 228 pacientes (40,9%) presentaban una sola ERA; 204 (36,4%) tenían 2, y 127 (22,7%) tenían 3 o más en el momento del diagnóstico. La edad media (±desviación estándar) de los 559 pacientes, de los que 413 (74%) eran varones, fue de 63,9±12,2 años.

La fuente de exposición fue laboral en 400 pacientes (71,6%), por convivencia en 61 (10,9%) y ambiental en 98 (17,5%). De los 400 pacientes por exposición laboral, en 364 (91%) el origen estuvo en la fábrica de fibrocemento y en 36 (9%) en otras empresas, todas ellas localizadas en la zona de estudio.

La detección anual de casos nuevos se presenta en la figura 1. Su evolución muestra una tendencia ascendente, con un incremento anual del número de casos desde su inicio. En el registro de 2006 fue de 58 casos. Se evidencian 2 picos, uno entre los años 1975 y 1978, y otro en los años 2003–2006. La tendencia de la enfermedad maligna muestra un curso ascendente, pero mucho más aplanado, siendo 6 los casos correspondientes al año 2006.

Figura 1.

Número de casos de enfermedad relacionada con el amianto (ERA), total y maligna, según año de diagnóstico.

(0.31MB).

En la tabla 1 se muestra la incidencia media acumulada en el período 2000-2006. La incidencia global de pacientes con ERA es de 9,5 por 100.000 habitantes y año (13,2 en varones y 5,8 en mujeres) en toda la zona, y aumenta hasta 35,5 por 100.000 y año (45,5 en varones y 25,4 en mujeres) en el foco Cerdanyola-Ripollet. La incidencia media acumulada del mesotelioma pleural para ese mismo período es de 1,5 por 100.000 y año (2,3 en varones y 0,7 en mujeres) en toda la zona, y de 4,7 por 100.000 y año (6,7 en varones y 2,8 en mujeres) en la zona Cerdanyola-Ripollet.

En la tabla 2 se recoge la prevalencia de la ERA a fecha de 31 de diciembre de 2006. La prevalencia global es de 91 pacientes por 100.000 personas (125,5 por 100.000 en varones y 57 por 100.000 en mujeres) en toda la zona, y aumenta hasta 353,4 por 100.000 (457,6 por 100.000 en varones y 248,8 por 100.000 en mujeres) en la zona de Cerdanyola-Ripollet.

En la tabla 3 se presenta la distribución de los casos de ERA, su tiempo de exposición y el período de latencia según la fuente de exposición. De los 1.107 casos, 958 (86,5%) correspondían a enfermedad benigna —737 (66,3%) de enfermedad pleural benigna y 221 (20%) de asbestosis— y 149 (13,4%) a neoplasias, de las que el mesotelioma pleural, con 93 casos (8,4%), era el más frecuente. De entre las enfermedades malignas, la práctica totalidad de carcinomas broncopulmonares y mesoteliomas peritoneales fueron de origen laboral, mientras que los mesoteliomas pleurales aparecieron tanto en casos con exposición laboral (62%) como con exposición por convivencia (15%) y ambiental (23%); es decir, el 38% de los mesoteliomas tuvo un origen no laboral. Se identificaron 34 casos de carcinoma broncopulmonar de origen laboral, con un tiempo medio de exposición de 23,2±9,9 años.

El tiempo global medio de exposición fue de 22,2±15,3 años, y fue de 18,5±11; 27,9±16,3, y 37,6±21,6 para los casos con exposición laboral, de convivencia y ambiental, respectivamente (p<0,001). Cuando el tiempo de exposición se analizó para cada una de las ERA, también se observaron diferencias significativas según la fuente de exposición. El período de latencia global fue de 40,9±15,1 años, siendo de 37,1±13,2; 52,5±10,9, y 52,7±16,8 para las exposiciones laboral, de convivencia y ambiental, respectivamente (p<0,001). Cuando el período de latencia se analizó para cada una de las ERA, también se evidenciaron diferencias significativas según la fuente de exposición.

En la tabla 4, donde se muestra la distribución de los casos por sexo según fuentes de exposición, se observan diferencias significativas entre ambos sexos en cada tipo de exposición.

Hasta 1960 los estudios sobre enfermedades causadas por amianto se centraron exclusivamente en la población laboral. A partir de entonces, diversas observaciones constataron la posibilidad de adquirir estas enfermedades fuera del ámbito laboral3. Fue en Finlandia donde en 1960, por vez primera, Kiviluoto10 atribuyó la presencia de calcificaciones pleurales en granjeros a una mina de antofilita cercana a sus viviendas. Más tarde, sin embargo, se señaló que el alto contenido en amianto de las rocas de aquel lugar, como posteriormente se ha demostrado también en otras zonas geográficas11–14, podía haber sido la verdadera fuente de exposición15. Wagner et al16, también en 1960, describieron la aparición de mesotelioma pleural en sudafricanos que nunca habían trabajado como mineros, y achacaron esta enfermedad a la importante explotación minera de amianto en la zona donde vivían. Estudios posteriores, todos ellos centrados asimismo en el mesotelioma maligno17–21, permitieron confirmar que un foco ambiental de amianto como una mina, una fábrica o una empresa podía originar a su alrededor un incremento de la enfermedad. Sin embargo, en alguno de estos estudios era difícil discernir si la enfermedad había sido producida sólo por la exposición ambiental, ya que no podía descartarse por completo la exposición laboral o la ocasionada por convivencia con algún trabajador directamente expuesto22. Creemos que la importancia de nuestro estudio reside, en primer lugar, en que describe el impacto de un importante foco emisor de amianto en la totalidad de la población que vivía a su alrededor, diferenciando entre exposición laboral, por convivencia y por contaminación ambiental. En segundo lugar, nuestro estudio no sólo se centra en el mesotelioma maligno, sino que incluye todas las enfermedades malignas y benignas relacionadas con el amianto.

La incidencia y su tendencia a aumentar en los próximos años está bien documentada en el mesotelioma6,7, pero no en el conjunto de las ERA. Nuestro estudio constata para esta enfermedad una incidencia media de 9,5 pacientes por 100.000 habitantes y año, y un curso ascendente en la detección de casos nuevos, con 2 picos en 1976–1977 y 2004–2006. Probablemente este hecho se debió en buena parte a la detección de casos de ERA benigna por 2 actuaciones concretas: la primera fue una revisión exhaustiva de la población laboral de la fábrica de fibrocemento, iniciada a demanda del comité de empresa23, y la segunda corresponde a un efecto llamada sobre la población de la zona al difundirse las actividades de nuestro estudio.

La ERA maligna no presentó los picos de detección de casos nuevos porque es poco probable que pase inadvertida. En la literatura médica la incidencia de mesotelioma en la población general es de 0,1 a 0,3 casos por 100.000 habitantes y año8,24. En nuestro estudio fue de 1,5 casos por 100.000 habitantes y año, y aumentó a 4,7 en el área de los municipios colindantes de Cerdanyola y Ripollet. Esta incidencia acumulada fue incluso superior a la de 2,4 por 100.000 habitantes y año comunicada en esta zona más próxima a la fábrica de fibrocemento por Agudo25. Es posible que esta variación se deba a que este último estudio se basó en los boletines de defunción, que no siempre reflejan con exactitud la causa del fallecimiento. Otro estudio26 más reciente constata un riesgo relativo de muerte por cáncer de pleura de 1,5 o superior, y confirma que Cerdanyola es el municipio de España con una mayor tasa de mortalidad por esta enfermedad. En nuestro estudio destaca también la alta prevalencia de formas benignas de ERA, sobre todo en Cerdanyola- Ripollet. En contraposición, la prevalencia de ERA maligna fue lógicamente baja, al estar expresado este índice como número de casos vivos y ser elevada la mortalidad de estas formas clínicas.

La edad media y la distribución general por sexos de la ERA en nuestro estudio no difieren de los datos reportados en la literatura médica27. Al realizar el análisis según la fuente de exposición, se constató una mayor proporción de varones en la ERA relacionada con la exposición laboral, en concordancia con una mayor proporción de trabajadores de este sexo en la fábrica de fibrocemento. Resulta también interesante destacar que la ERA relacionada con la exposición por convivencia afecta al doble de mujeres que varones (64 casos frente a 34), mientras que en la relacionada con la exposición ambiental la mayoría son varones (105 frente a 71). Este hecho podría relacionarse con el hecho que las mujeres permanecen más tiempo dentro del domicilio que los varones. Nuestro estudio constata además que un 29% de todas las ERA, casi uno de cada 3 casos, no está relacionada con la exposición laboral. Este dato muestra el impacto que puede tener un foco contaminante en la población general y extiende el problema de la ERA más allá del contexto laboral al campo de la salud pública28–30. Además, este hecho tendría otras importantes implicaciones en la atención primaria y en la medicina general, como, por ejemplo, que la historia clínica en pacientes con ERA debería incluir no sólo aspectos de la vida laboral, sino también otros como el lugar de residencia.

En nuestra serie, el tiempo de exposición de las ERA de origen ambiental (37,6 años) fue mayor que el aquellas en que el origen era la convivencia (27,9 años), y éste, a su vez, superior al de las ERA de origen laboral (18,5 años). Estas diferencias parecen explicables al depender estas enfermedades de la dosis total acumulada de amianto en los tejidos. Así, los pacientes que en general presentan una exposición menos intensa, como sería la de origen ambiental, precisarían más tiempo de exposición para alcanzar la misma dosis total acumulada que aquéllos con exposición por convivencia, y éstos aún más que aquéllos por exposición laboral. Los tiempos de latencia de las ERA de origen ambiental (52,7 años) y por convivencia (52,5 años) fueron superiores a los de aquéllas de origen laboral (37,1 años). Estas diferencias serían explicables, en primer lugar, porque, lógicamente, la intensidad de la exposición ambiental y por convivencia es menor que la de la exposición laboral, y en segundo lugar, porque la población laboral tuvo más oportunidades de que se le diagnosticara una ERA al estar sometida (a diferencia de la población general) a exámenes médicos de prevención y de diagnóstico sistemático de estas enfermedades.

La enfermedad neoplásica por amianto representa el 13% de todas las ERA identificadas y, dentro de ella, el mesotelioma pleural, con un 8% (93 casos), es la más frecuente. Es de destacar que un 38% de los mesoteliomas pleurales no fueron de origen laboral, lo que, además de concordar con los datos de otros estudios realizados en la misma zona25,31,32 y también en otros países16–21,29, confirma el impacto del amianto en la población general que vive cerca de un importante foco contaminante. Nuestro estudio también constata, como ya se ha mencionado en otro artículo33, la rareza del mesotelioma peritoneal en la población no laboral. Hay que señalar que esta localización está generalmente más asociada con una exposición muy intensa al amianto34. Se ha documentado que la incidencia de esta enfermedad en países industrializados sería de 0,05 a 0,3 casos por 100.000 en varones35. Sin embargo, en nuestro estudio fue de 2,7 casos por 100.000 varones en el foco más cercano. Este dato, a pesar de que no disponemos de mediciones durante el período de actividad de la fábrica de fibrocemento, hace pensar que la intensidad de la exposición al amianto fue muy elevada. La gran mayoría de casos de carcinoma broncopulmonar fueron de origen laboral, lo que concuerda con el hecho de que este tipo de cáncer precisa una mayor intensidad de exposición. Además, de todas las ERA de origen laboral, el carcinoma broncopulmonar fue la que presentó un tiempo de exposición más largo (23,2 años), lo cual confirma que este cáncer requiere una alta dosis acumulada de exposición al amianto.

Trabajo cofinanciado por el Institut d’Investigacions en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol (exp. AJ/05/0314), el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (exp. IP06/0063) y el Programa de Intensificación de la Actividad Investigadora en el Sistema Nacional de Salud (I3SNS exp. INT 07/208).