La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) será según la OMS la tercera causa de mortalidad en el mundo en los próximos años1. Además, su prevalencia también aumentará debido a la persistencia de un importante número de fumadores, pero sobre todo al envejecimiento poblacional y a la mayor supervivencia que afortunadamente se está consiguiendo en el momento actual1. Dentro de las enfermedades respiratorias la EPOC probablemente constituye el paradigma de la cronicidad, y su adecuado manejo debería incluir el tratamiento de la enfermedad pulmonar y de todas sus comorbilidades, pero también de su componente social, concepto que abarca la cobertura de sus necesidades más básicas, el mantenimiento de su autonomía y su capacidad para relacionarse con su entorno o comunidad2. La escasa evidencia de la que disponemos muestra que la situación en relación con estos aspectos en muchos de los pacientes con EPOC que atendemos en nuestras consultas, o que ingresan en nuestras salas de hospitalización es deficitaria3,4.
En el momento actual estamos pasando de un concepto de manejo terapéutico escalonado de los pacientes con EPOC a una atención más personalizada, en la que se recomienda la evaluación de los rasgos tratables de la enfermedad5.
Con el fin de generar una reflexión general y abierta de los profesionales y gestores sanitarios, en este escrito intentaremos incluir el componente social como un posible rasgo tratable en esta visión de una medicina más personalizada y precisa.
En primer lugar, un rasgo tratable debe presentar relevancia clínica, y por lo tanto asociarse con resultados específicos de salud5. Existen múltiples evidencias de que varios aspectos de esta esfera social, como una deficitaria situación económica, la dependencia para las actividades más básicas y la situación de escaso apoyo o relación social y familiar influyen no solo en una peor percepción del estado de salud, sino también en eventos como estancias hospitalarias más prolongadas, reingresos y mortalidad6–10. Además, inciden también en otros elementos claves dentro de un plan terapéutico integral, como son la adherencia a los tratamientos tanto farmacológicos como rehabilitadores, el cese tabáquico y la situación psicológica2,10.
En segundo lugar, el rasgo tratable debe ser identificable y medible5. La mayoría de los aspectos incluidos en la dimensión social de la EPOC pueden ser evaluables y estratificables mediante escalas y cuestionarios, tanto genéricos como específicos, y de hecho, su utilización se recomienda en documentos institucionales de atención a la EPOC11. Tanto en la EPOC como en otras enfermedades crónicas la capacidad predictiva para los eventos comentados de muchos de estos índices y escalas es similar o incluso superior a la de variables clínicas y demográficas que se utilizan actualmente como la edad, el grado de disnea o de obstrucción, o el número de comorbilidades8,9,12,13.
Por último, un rasgo tratable debe ser, como su nombre bien indica, tratable5. También existen experiencias reportadas de que un adecuado plan integral que aborde aspectos de esta esfera social, como la mejor accesibilidad y la integración en la comunidad o la atención a la dependencia para las actividades más básicas de la vía diaria, pueden mejorar los resultados en salud y la eficiencia de la atención14,15.
En un reciente documento publicado, en el que se describen los rasgos tratables considerados por varios expertos y que incluyen variables pulmonares, extrapulmonares y conductuales y de estilo de vida, los aspectos de la esfera social a los que se hace referencia son mínimos, e incluyen únicamente la situación familiar5.
Los pacientes suelen llevar sus preocupaciones y problemas a la única red que conocen, la sanitaria, ya que les resulta cercana, accesible y es en la que más confían, aunque las respuestas que necesiten sean muchas veces más sociales que clínicas y, por tanto, abordables desde programas y visiones que no están bien definidos ni integrados2. Aunque la evidencia es limitada, la ineficiencia y el despilfarro de este hecho es probablemente muy alta7. A pesar de un desfavorable perfil social en todas sus dimensiones, en un reciente estudio publicado que incluía un alto porcentaje de reingresadores, menos de la cuarta parte de los pacientes había sido atendida por los servicios sociales4. En la auditoría clínica MAG-1 se evidenció que únicamente en un 20% de los informes de alta por exacerbación grave de EPOC se hacía referencia a los problemas sociales16. Especialmente preocupante en este sentido son las diferencias de género, siendo la situación social de las mujeres con EPOC en aspectos económicos y de apoyo sociofamiliar mucho peor que la de los hombres4. En el seguimiento de la cohorte SocioEPOC, de la que se han publicado ya algunos datos4,9, aspectos como la situación sociofamiliar determinada por la Escala de Gijón o la dependencia para las actividades básicas evaluada por el índice de Barthel predicen mejor que muchas variables clínicas los días de estancia hospitalaria, los reingresos a corto y largo plazo y la mortalidad. Es posible que deban incluirse estas en la validación de nuevas escalas predictivas, tal y como sugieren otros autores12. Por desgracia, debido probablemente a una escasa concienciación sobre la trascendencia de este problema, es frecuente que la detección de estas situaciones se haga únicamente cuando nos veamos con dificultades para remitir al paciente a su domicilio tras un ingreso hospitalario, o ante un elevado número de reingresos6,7.
Como ya indicaba Willian Osler hace casi 2 siglos, el buen médico trata la enfermedad, pero el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad. En este sentido los neumólogos y demás profesionales que atendemos a estos pacientes deberíamos incluir de forma sistemática la evaluación social del enfermo para poder diseñar el mejor plan de tratamiento y atención en cada caso particular. Salvo experiencias muy puntuales, en la mayor parte de los centros y áreas sanitarias esto va a suponer redefinir los actuales sistemas de prestación de servicios sanitarios y sociales y avanzar hacia nuevos modelos asistenciales, buscando una atención más proactiva, continuada, integrada, eficiente y centrada en el paciente.
