Introducción

La limitación ventilatoria de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la consecuencia de una mecánica respiratoria desfavorable. La relación entre sobrecarga de los músculos inspiratorios y la percepción de retroalimentación periférica es interpretada neuropsicológicamente por el paciente como disnea1-3, el síntoma con mayor impacto en su vida diaria. Incrementar la fuerza y resistencia de los músculos debería, en teoría, mejorar la capacidad de los pacientes con EPOC para realizar actividades físicas y, como consecuencia, ofrecerles una mejor calidad de vida. Por ello el entrenamiento muscular inspiratorio ha sido objeto de discusión como un método posible de rehabilitación para estos pacientes. Los metaanálisis de Smith et al4 y Lötters et al5, así como las publicaciones de otros grupos de expertos6,7, han establecido un grado de evidencia B para esta medida en pacientes con EPOC. Sin embargo, teniendo en cuenta las grandes discrepancias metodológicas entre estudios, a partir de Smith et al4 se establece que sólo los estudios con "entrenamiento controlado" garantizaban la efectividad del entrenamiento, una condición muy limitante para difundir el uso generalizado de este tratamiento.

Sobre la base de los principios generales de entrenamiento8,9, parece que la ausencia de carga muscular suficiente debe de ser la explicación más plausible de la ineficacia de los protocolos no controlados. Además, la posibilidad de cargar los músculos con dispositivos de carga resistiva o de umbral de presión añade más complejidad a esta cuestión. Pese a que se han publicado estudios funcionales exhaustivos10 que diferencian las características del entrenamiento en términos de velocidad de contracción, presión y tiempo, no existe correspondencia conocida de valores de carga, y tampoco hay estudios adecuados que comparen ambos métodos, como queda de manifiesto en el documento sobre rehabilitación de la American Thoracic Society6. Nuestra hipótesis es que la carga máxima de entrenamiento que el paciente fuese capaz de sostener sería un índice representativo y un parámetro no sujeto a ningún prejuicio de equivalencia de intensidad.

Así pues, nos propusimos realizar un estudio con carga no controlada pero supervisada para permitir el uso libre de los dispositivos de entrenamiento por pacientes con EPOC, evitando que la carga fuera insuficiente mediante su reajuste periódico, a fin de poder observar las adaptaciones del paciente al dispositivo utilizado de forma libre.

Pacientes y métodos

Se ha realizado un estudio aleatorizado y comparativo con grupo control.

Pacientes

Se incluyó en el estudio a 34 pacientes con diagnóstico de EPOC moderada-grave, procedentes de las consultas ambulatorias del área de cobertura de nuestro hospital. Los candidatos se encontraban clínicamente estables durante el mes anterior a la inclusión en el estudio. Se consideraron criterios de exclusión la presencia de hipoxemia grave (presión arterial de oxígeno < 60 mmHg), diagnóstico de asma, enfermedad coronaria, metabólica crónica, enfermedades ortopédicas, cirugía previa torácica o abdominal reciente, así como tratamiento corticoide, hormonal o quimioterapia. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del hospital. Los pacientes se distribuyeron en 3 grupos: a) entrenamiento con dispositivo umbral (grupo U; n = 12); b) entrenamiento con carga resistiva (grupo CR; n = 11), y grupo control (C; n = 10). Las características de los pacientes se muestran en la tabla I. La duración del período de entrenamiento fue de 6 semanas.

Sistemas de entrenamiento

Se utilizaron 2 sistemas de entrenamiento:

1. Dispositivo umbral (Inspiratory Pressure Threshold Device®, Threshold, Healthscan, Cedar Grove, NJ, EE.UU.). Es un dispositivo inspiratorio que puede ajustarse mediante la tensión de un muelle o resorte. La tensión del muelle determina la apertura de la válvula a una presión prefijada, con un rango entre 0 y 45 cm de agua. El dispositivo está concebido para que no haya flujo significativo por debajo del valor umbral; una vez superado éste y abierta la válvula, la resistencia lineal al incremento de flujo debe ser inapreciable (fig. 1).

Fig. 1. Diagramas de presión-flujo para los dispositivos umbral (izqda.), ajustado a 10, 20, 30 y 40 cm de agua, y de carga resistiva (dcha.), donde la curva inferior corresponde al orificio 6 y las superiores correlativamente hasta el 1. Las curvas de la derecha se ajustan a una función cuadrática inversa del flujo (Fl) respecto de la presión (pr): Fl (pr) = aÖpr , donde a tiene un valor específico para cada orificio, del 1 al 6: 7,836; 6,58; 5,04; 3,102; 1,788 y 1,17; siempre con r2 > 0,998, lo que expresa un ajuste ideal.

2. Dispositivo de carga resistiva (PFlex® resistive trainer, Respironics HealthScan Inc., Cedar Grove, Nueva Jersey). Cuenta con 6 resistencias inspiratorias u orificios que adaptan la entrada del aire al cuerpo del dispositivo. Los diámetros medidos fueron de 0,45 mm (orificio 6), de 1,9 mm (orificio 5), de 2,7 mm (orificio 4), de 3,5 mm (orificio 3), de 4,5 mm (orificio 2) y de 5,35 mm (orificio 1). Estas resistencias no lineales condicionan curvas parabólicas de presión-flujo (fig. 1).

La limitación progresiva al incremento de flujo se ajusta a expresiones del tipo: Fl (pr) = aÖpr (donde Fl significa flujo y pr, presión), cada nivel (orificio) caracterizado por un valor diferente de a (fig. 1).

En la figura 1 se representan gráficamente la presión y el flujo en los dispositivos conectados a una bomba de vacío, capaz de generar flujos estables. Para dicha medida se empleó el programa LABDAT-ANADAT (RHT-Infodat Inc., Montreal, Quebec, Canadá).

Protocolo de entrenamiento

Tanto al inicio como al final del período de entrenamiento, de 6 semanas, se realizaron las siguientes mediciones:

­Pruebas de función pulmonar: espirometría forzada, con un laboratorio de función respiratoria Masterlab (Jaeger, Würzburg, Alemania), que incluyó volúmenes pulmonares estáticos, resistencia de las vías aéreas y capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono por respiración única, según procedimientos11 y valores de referencia12-14 de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

­Gases arteriales: punción de arteria radial según normativa SEPAR14 y procesamiento de la muestra en ABL-500 (Radiometer, Copenhague, Dinamarca).

­Función muscular respiratoria. Las presiones estáticas inspiratorias (Pimáx) y espiratorias máximas en boca se registraron con la técnica estándar15 y manómetro específicamente diseñado (Sibelmed 163, SIBEL, Barcelona, España). Las presiones máximas esofágicas con maniobras de inspiración nasal máxima (sniff) y Müller15,16 se registraron tras la colocación de un balón esofágico conectado mediante un catéter a un transductor de presión (Transpac II, Abbott Critical Care Systems, North Chicago, Illinois, Estados Unidos; rango ± 150 cm de agua, calibrado con una columna de agua). El mejor de 3 valores con una variación menor del 10% se consideraron valores máximos de Pimáx, de presión espiratoria máxima y de sniff y Müller esofágicas.

El tiempo sostenido con una carga de umbral del 66% de la Pimáx (Tlim66%) se valoró con el dispositivo umbral Healthscan, si el 66% de la Pimáx correspondía a su rango, o con una válvula inspiratoria cargada mediante pesos, según lo descrito por Nickerson y Keens17. Este límite de tiempo se alcanzó si el paciente era incapaz de continuar después de realizar 3 esfuerzos consecutivos inefectivos, en los que no conseguía abrir la válvula de umbral, o si se observaba un descenso de la saturación de oxígeno (menos del 90% o una caída superior al 4% respecto al valor de base). No se impuso ningún patrón respiratorio durante las maniobras de resistencia y como límite máximo de tiempo sostenible se consideró el de 15 min.

­Calidad de vida. Utilizamos el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ) desarrollado por Guyatt et al18 y validado en español por Guell et al19. La mínima diferencia entre 2 cuestionarios que se consideró clínicamente significativa fue de 0,5 puntos por ítem20 en cualquiera de las áreas (disnea, fatiga, factor emocional y control de la enfermedad).

Carga de entrenamiento

Se impuso una carga mínima (7 cm u orificio 1) durante una semana. En el grupo C esta carga no se modificó durante el curso del estudio, mientras que en los grupos U y CR la intensidad se incrementó hasta la carga máxima tolerada, siguiendo un procedimiento similar: se comenzaba con el dispositivo a la carga máxima (en el orificio 6 o a 45 cm de agua de umbral) y se iniciaba una sesión de entrenamiento. Si el paciente no completaba esta carga durante 15 min, por los mismos motivos que para Tlim66% o bien por una sensación no tolerable de dificultad respiratoria, el dispositivo se modificaba a un nivel de dificultad inferior, bien por ajuste al orificio inmediatamente mayor o por reducción del umbral de presión en 4 cm. Tras un descanso de 20 min se comenzaba otra prueba. De nuevo se descendía el nivel si el paciente no completaba la carga, hasta que se alcanzó el máximo nivel sostenible durante 15 min, respetando siempre los 20 min de reposo entre una prueba y otra.

Cada semana se llevaba a cabo el ajuste de carga por el procedimiento inverso, añadiendo 4 cm de agua de presión umbral o escogiendo el orificio de diámetro inmediatamente menor al sostenido con anterioridad. En estas sesiones de supervisión en el hospital se preguntó a los pacientes sobre síntomas y cumplimiento del entrenamiento, además de determinarse la Pimáx15. Las cargas iniciales y finales del protocolo se recogen en la tabla II.

Tan sólo en un paciente se manipuló el dispositivo con el fin de superar la presión umbral máxima disponible en el rango, dado que para el paciente 45 cm eran sostenibles de entrada. Para no desvirtuar la valoración de los dispositivos comerciales se decidió no realizar más manipulaciones.

Parámetros de entrenamiento

Durante el primer y último controles hospitalarios, la presión en el dispositivo (presión en boca) se midió durante el entrenamiento (Abbot, Transpac 11, EE.UU.; presión de transductor; rango ± 150 cm de agua) y se recogió digitalmente en un ordenador (programa informático LABDAT-ANADAT). La señal se procesaba para determinar la frecuencia respiratoria, el ciclo respiratorio, las presiones inspiratorias media y pico, la integral de presión inspiratoria y el índice de presión-tiempo (PTI = presión inspiratoria/Pimáx × tiempo inspiratorio/ tiempo total)21,22.

Las modificaciones individuales en la carga aplicada en el entrenamiento se detallan en la tabla II, que refleja las cargas aplicadas semanalmente y mantenidas hasta el siguiente control. El nivel de entrenamiento corresponde al número del orificio de carga resistiva o al valor de umbral. En el entrenamiento inicial y al final se midió el PTI como expresión de la carga efectiva, teniendo en cuenta el patrón de entrenamiento.

Análisis estadístico

Sobre la base de estudios previos y tomando la Pimáx como la principal medida de valoración, se determinó un tamaño mínimo de muestra de 18 pacientes para los grupos de intervención por 10 controles (potencia: 0,95; alfa = 0,05; para una diferencia esperada de Pimáx en los grupos de intervención, entrenados, delta de 18 cm agua respecto a controles, sigma = 20). Incluimos a 12 pacientes en los grupos CR y U por posibles pérdidas y para permitir comparaciones entre grupos (prueba de la t de Student). Se valoraron en cada grupo los resultados antes y después de la intervención mediante la prueba de la t de Student. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Los datos basales (tabla I) de los 3 grupos no presentaron diferencias significativas en parámetros espirométricos, de difusión o volúmenes pletismográficos ni al inicio ni al final del período de entrenamiento.

Parámetros musculares y calidad de vida

Las variaciones que experimentaron estas medidas se muestran en la tabla III. El grupo U, que aumentó la Pimáx de 86 a 104,26 cmH2O y tuvo aumentos equivalentes de las presiones esofágicas, fue el único grupo en que se incrementó el Tlim66%, que pasó de 4,67 a 10,22 min. En el grupo CR el incremento de Pimáx fue de 91 a 105,7 cmH2O, aunque fue el grupo que más mejoró en cuanto a calidad de vida. En el CRQ, el área de la disnea mejoró en los 3 grupos, pero los cambios más destacados correspondieron al grupo CR. Pese a las mayores diferencias en todas las áreas en este grupo, éstas no fueron significativas entre grupos. En conjunto, destacamos que, comparado con los grupos de tratamiento, en el grupo control no se dieron cambios paralelos.

Parámetros de entrenamiento

Como se detalla en la tabla II, el valor medio ± desviación estándar de presión umbral pasó de 33,33 ± 9,22 a 41,17 ± 5,41 cm de agua, y las cargas resistivas utilizadas pasaron de una moda de 4 a 5. Un número significativo de pacientes alcanzó la carga máxima, aunque también se pudo observar que el PTI descendió en 2 pacientes con umbral, debido a los incrementos de la Pimáx y a cambios en el patrón respiratorio.

En la figura 2 se ilustra el registro del entrenamiento con un ejemplo de cada dispositivo. En la tabla IV se recogen los parámetros distintivos de presión y ciclo respiratorio. Los picos ("caídas" en la fig. 2) de presión inspiratoria son más profundos y breves con el umbral que cuando se usa una carga resistiva: al final del protocolo de entrenamiento, el ciclo (tiempo inspiratorio/tiempo total) en U era de 0,31 frente a 0,557 en CR. En contraste, la presión inspiratoria media en U era muy superior, y no observamos diferencias en la frecuencia respiratoria entre ambos grupos (entre 14 y 17/min; tabla IV), con escasa variación durante todo el protocolo.

Fig. 2. Diferencias en patrones de entrenamiento. Ejemplos característicos para umbral de presión (U; izqda.), cuyo patrón se caracteriza por caídas intensas y breves, frente a los esfuerzos más limitados en presión pero sostenidos de carga resistiva (CR; dcha.).

Discusión

Con los resultados obtenidos, las conclusiones más importantes de nuestro trabajo pueden resumirse en los siguientes puntos:

1. Los 2 dispositivos de entrenamiento muscular inspiratorio muestran comportamientos de presión-flujo diferentes y opuestos, por lo que pueden condicionar estrategias divergentes de ahorro de esfuerzo. Estas adaptaciones deben tenerse en cuenta en un entrenamiento no controlado como origen posible de una ineficiencia del mismo.

2. Con un protocolo no estrictamente controlado, mediante un simple ajuste semanal en ambos tipos de entrenamiento, se produjo un grado similar de sobrecarga muscular en ambos grupos de entrenamiento, a pesar de que los pacientes se adaptaron con patrones diferentes de ejercicio.

3. Este enfoque libre dio lugar a mejoras en parámetros musculares y a cambios en la calidad de vida, que fueron superiores a los del grupo C.

4. El hecho de que no hubiera diferencias significativas entre los 2 grupos de entrenamiento y la similitud de las magnitudes de esfuerzo alcanzadas no nos permiten concluir que un tipo de entrenamiento sea superior al otro.

Nuestra evaluación de los dispositivos proporcionó un perfil de comportamiento presión-flujo (fig. 1) similar a referencias previas tanto para dispositivos de tipo carga resistiva23 como de umbral, cargados por peso17 o mediante un resorte24,25. Corroboramos que se cumple la característica definitoria del dispositivo de umbral, esto es, la ausencia de flujo significativo por debajo del valor umbral, que es inferior a 0,1 l/s, una señal de flujo que Gosselink et al25 atribuyen a descompresión del aire proximal a la válvula. Con los dispositivos de carga resistiva el comportamiento presión-flujo puede predecirse a lo largo de todo su rango de presión mediante una expresión matemática, inversa de una función cuadrática (como se describe en "Pacientes y métodos"). Esta relación constante refleja la relación entre flujos laminar y turbulento, de acuerdo con la clásica fórmula de Rohrer, con mayor componente turbulento a medida que aumentan el flujo o la resistencia. La posibilidad de derivar flujo o presión puede contribuir a realizar un seguimiento más sencillo del entrenamiento por una simple sustitución o a planificar patrones de entrenamiento controlado.

El diseño de entrenamiento libre nos permitió observar las diferentes estrategias que condiciona cada dispositivo en grupos de pacientes similares (tabla I) y en el mismo contexto. La adaptación al entrenamiento máximo no se vio dificultada en ningún paciente por hipoventilación. No se registró desaturación arterial ni en los pacientes más hipoxémicos, cuyo número no era significativamente mayor en el grupo U, pese a la diferencia mostrada en la tabla I, lo que puede guardar relación con la ausencia de hipercapnia. La distribución de tiempo y presión inspiratorios y ciclo respiratorio tendió a minimizar el esfuerzo al limitar su duración en el caso del umbral (menor tiempo inspiratorio), o al limitar la presión en el caso de las cargas resistivas (fig. 2). Gosselink et al25, que probaron un dispositivo umbral con sujetos sanos y con pacientes con EPOC en series de 5 min, observaron que los primeros mantenían un ciclo de 0,5, mientras en los segundos era de 0,36-0,39, con frecuencia respiratoria creciente a medida que las cargas se incrementaban.

Esta observación en sujetos "vírgenes" puede significar que los pacientes con EPOC están acostumbrados a esta estrategia respiratoria antes de tomar contacto con el dispositivo umbral. En nuestra experiencia observamos que en el grupo U había una tendencia hacia un tiempo inspiratorio todavía menor, con un ciclo medio de 0,31, con casos extremos (caso 3 en tabla II o fig. 2), que explican el PTI bajo pese a niveles umbral máximos. Por otra parte, en el caso del grupo CR, el ciclo llegó a ser de 0,55. Por todo lo expuesto creemos que es el alargamiento del tiempo inspiratorio lo que debe considerarse atípico, ya que invierte la tendencia natural de los pacientes hacia un tiempo espiratorio más prolongado para evitar la hiperinsuflación dinámica, sin que estén suficientemente claras las ventajas "perceptivas" de tal readaptación que pudieran influir en parámetros de calidad de vida de forma independiente del reacondicionamiento muscular.

Las adaptaciones demostradas en nuestro estudio pueden dar razón de por qué los estudios no controlados resultan ineficaces. Cualquier estrategia de entrenamiento que quiera diseñarse, a largo o corto plazo, controlada o no, debe tener en cuenta estas interacciones entre paciente y dispositivo para ser efectiva. En nuestro estudio señalamos que la presión inspiratoria media de entrenamiento fluctuó entre el 30 y el 35,7%, por encima del 30% establecido por Larson et al24 como valor efectivo de entrenamiento (tabla IV). Pudo incluso haber sido superior de haberlo permitido el rango del dispositivo, siguiendo la estrategia diseñada y no la alternativa de otros autores10,25 de aumentar la frecuencia respiratoria. Con respecto a las cargas resistivas, estudios previos23 han demostrado que el entrenamiento controlado garantiza la intensidad de entrenamiento necesaria. Nuestro enfoque sería una alternativa a los dispositivos dotados de sistemas de retroalimentación, que resultan más costosos.

Nuestro estudio asume que los pacientes se adaptan a las relaciones de presión-flujo de los dispositivos. El diseño de nuestro protocolo de entrenamiento estuvo orientado a evitar previsibles estrategias de ahorro de esfuerzo por parte de los pacientes. En nuestro estudio la intensidad del esfuerzo debía ser mantenida para tratar a ambos grupos de forma paralela, en ausencia de una correspondencia conocida de carga. Nuestra experiencia nos ha confirmado que no existe tal correspondencia si no se tiene en cuenta el tiempo de esfuerzo, muy variable según el ciclo respiratorio, especialmente para el umbral, como han afirmado Gosselink et al25. Por esta razón el PTI, utilizado en nuestro estudio, es un índice que confirma que el nivel de carga en ambos grupos de entrenamiento era similar. En comparación con el estudio original de Bellemare y Grassino26, los valores observados representarían niveles altos de carga adicional, próximos al umbral de fatiga muscular. Pese a que dichos autores utilizaron las presiones transdiafragmáticas para calcular este índice, se considera que las presiones en boca son un indicador aceptable de actividad diafragmática22.

Una de las limitaciones de nuestro protocolo fue el bajo rango de presión del dispositivo umbral escogido, especialmente para este tipo de estrategia, en la que el patrón de entrenamiento lo determina el paciente. Este hecho no es tan observable en el dispositivo de carga resistiva, pese a que 5 de 11 pacientes terminaron al máximo nivel de entrenamiento, probablemente porque la posibilidad de alterar la estrategia de entrenamiento es más restringida. Dado que el estudio se proponía evaluar un tipo particular de dispositivo comercial, renunciamos expresamente a manipularlo añadiendo resortes adicionales25 o alargando los originales. Sin embargo, sí creemos que varios pacientes podían mantener cargas muy superiores, especialmente aquellos en los que disminuyó el PTI a lo largo del protocolo (casos 1 y 3). Por ello consideramos necesario tener en cuenta esta limitación y seleccionar el modelo de acuerdo con el rango que precise el paciente en función del protocolo.

Los resultados que hemos obtenido son similares a los de otros estudios controlados previos y coinciden en especial con las conclusiones del metaanálisis de Lötters et al5, que confirmaron principalmente la efectividad en parámetros de calidad de vida y función muscular, sobre todo en pacientes debilitados. A pesar de que nuestros pacientes no mostraron un compromiso grave de la función muscular, como confirman las presiones estáticas obtenidas, creemos que son una referencia válida de lo que ocurre en pacientes con EPOC. Al tratarse de un estudio piloto de comparación, y tras optar por un entrenamiento con cargas máximas, no se incluyó a pacientes muy comprometidos por EPOC y debilidad muscular, sino que escogimos a pacientes del área ambulatoria en condiciones de autonomía para acudir semanalmente al hospital. A pesar de ello, se observó un beneficio en parámetros musculares en ambos grupos de entrenamiento, pero no en el grupo C, lo que es atribuible al ejercicio muscular.

No puede descartarse que parte de las diferencias pudieran reflejar simplemente un efecto de aprendizaje: la Pimáx y las presiones esofágicas mejoraron en el grupo U de forma más significativa que en CR, en el que el ejercicio no se aproxima al patrón de inspiraciones cortas e intensas, similar a la dinámica de las maniobras máximas. También el Tlim66%, descrito por Nickerson y Keens17 como un parámetro de resistencia, se alargó muy significativamente entre los pacientes del grupo U.

Nuestro estudio demuestra que el entrenamiento inspiratorio puede tener efecto directo sobre los síntomas y la calidad de vida, como se evidencia en la tabla III, especialmente en el grupo CR, algo ya descrito27, a lo que contribuirían el reforzamiento muscular inspiratorio y una cierta desensibilización sensitiva28,29. Al actuar ambos tipos de entrenamiento sobre una base similar, no nos pareció probable que fueran a proporcionar resultados muy divergentes, pese a que pudieran dar lugar a adaptaciones diferentes.

La similitud de los resultados obtenidos no permite concluir que un método de entrenamiento sea superior a otro. Dado que los dispositivos se utilizan en el marco de un protocolo de entrenamiento, serán éste y la sobrecarga efectiva de la musculatura los que deban tener relevancia de cara a los resultados. Al tratarse de un protocolo de cargas máximas ajustables, el rendimiento de ambos sistemas proporcionó valores de PTI y resultados similares. Con el dispositivo umbral conocemos el nivel de presión de los esfuerzos inspiratorios, aunque el patrón respiratorio presenta un alto grado de variación entre los pacientes. El entrenamiento con cargas resistivas no posee tanto potencial de variación de la carga, pero en forma libre conduce a un alargamiento "menos fisiológico" del tiempo inspiratorio. No está claro si ambas modalidades muestran una eficacia más específica en el fortalecimiento muscular o en la esfera perceptiva. Podemos interpretar que el entrenamiento mediante dispositivos de umbral pudiera tener un efecto más específico sobre el componente de fuerza, en oposición a un esfuerzo más sostenido con cargas resistivas, que actuaría sobre la resistencia. Nos limitamos a presentar los datos y señalar que, al igual que otros autores4,5,24, conseguimos un reforzamiento muscular en ambos grupos de entrenamiento, pese a vernos limitados en cuanto a los valores de umbral aplicables y a que las cargas resistivas condicionaron presiones pico inferiores a las del grupo U. Con todo, es posible que ambas modalidades pudieran tener indicaciones diferentes e incluso complementarias. Además, la posibilidad de entrenar sin necesidad de un control estricto facilitaría unos protocolos más accesibles y aptos para períodos más largos, una necesidad evidente dada la naturaleza reversible de los efectos del entrenamiento30.

Correspondencia: Dr. V. Bustamante Madariaga.

Servicio de Neumología. Hospital de Basurto.

Avda. Montevideo, 18. 48013 Bilbao. España.

Correo electrónico: VICTOR.BUSTAMANTEMADARIAGA@hbas.osakidetza.net

Recibido: 30-5-2006; aceptado para su publicación: 7-11-2006.