Se ha realizado un estudio epidemiológico de carácter prospectivo en 742 asmáticos mayores de 16 años, en el que ha participado el 15% de los neumólogos españoles distribuidos aleatoriamente en diferentes zonas geográficas: Norte-Costa (Galicia, Asturias, Cantabria y País Vasco), Norte-Interior (Navarra, Aragón, La Rioja y Castilla y León), Centro (Castilla-La Mancha, Extremadura y Comunidad de Madrid), Costa Este (Cataluña, País Valenciano, Murcia y Baleares) y Sur (Andalucía, Canarias, Ceuta y Melilla). La selección de la muestra se realizó mediante muestreo aleatorio sistemático entre todos los pacientes asmáticos que acudieron a la consulta de neumología entre febrero y septiembre de 2005. Participaron 172 neumólogos, aleatorizados y estratificados por comunidad autónoma y en proporción a la población. Cada uno de ellos debía seleccionar a los 6 primeros pacientes con asma atendidos en su consulta. Por lo tanto, el número de pacientes previstos era 1.032, de los que finalmente se seleccionó a 742, con una media de 4,3 pacientes por neumólogo.

En la misma consulta se recogieron, mediante un cuestionario específico diseñado por el Grupo de Rinitis del Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), los datos siguientes: edad, sexo, diagnóstico de asma, diagnóstico de rinitis, años de evolución de la rinitis y el asma, gravedad de la rinitis según la clasificación del Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)1 y gravedad del asma según la Global Initiative for Asthma (GINA)6, función pulmonar con prueba broncodilatadora tras administración de salbutamol, desencadenantes conocidos —alérgenos exteriores (pólenes), interiores (ácaros, hongos y epitelio de animales) y medicamentos—, diagnóstico previo de poliposis nasal, hábito tabáquico, medicación actual para el tratamiento de la rinitis y el asma, y exacerbaciones del asma durante el último mes y los últimos 3 meses.

El diagnóstico de asma se realizó según la historia clínica de disnea, acompañada o no de tos y/o sibilancias, junto con obstrucción reversible del flujo aéreo. La definición de broncorreversibilidad de la obstrucción se basó en un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) inferior al 80% de su valor teórico y un incremento igual o mayor del 15% tras la inhalación de 200 mg de salbutamol. La gravedad del asma se clasificó según la definición de la GINA6: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave. Se entendió por exacerbación del asma el empeoramiento de los síntomas asmáticos con aumento de la utilización de medicación de rescate (agonistas adrenérgicos beta), visita no programada a la consulta del neumólogo o al servicio de urgencias y/o necesidad de corticoides orales.

Se basó en la existencia de síntomas (estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal y/o rinorrea). La rinitis se clasificó en persistente o intermitente según la duración de los síntomas, y en leve o moderada/grave según la ausencia o presencia de alteración en la calidad de vida, de acuerdo con la clasificación ARIA1. Se consideró exacerbación de la rinitis todo empeoramiento de los síntomas con aumento de la utilización de antihistamínicos y/o corticoides nasales.

Los desencadenantes del asma y la rinitis se dividieron en exteriores al domicilio (pólenes), interiores (ácaros y epitelio de gato o perro y hongos) y medicamentos. El diagnóstico de desencadenantes exteriores al domicilio o interiores se basó en el resultado de pruebas alérgicas epicutáneas de punción13 en la cara ventral del antebrazo con 12 extractos alergénicos (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, epitelio de gato y perro, pólenes de gramíneas, malezas, parietaria, olivo, ciprés y platanero). Como control positivo se usó dihidrocloruro de histamina (10 mg/ml) y como control negativo, suero salino al 0,9%. La prueba se consideraba positiva si tras 15 min el habón resultante era como mínimo de 3 mm de diámetro o de tamaño igual o mayor que el control positivo13.

Los medicamentos desencadenantes se recogieron por anamnesis de la historia clínica (ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos).

El tamaño de la muestra necesaria para poder estimar la prevalencia de la comorbilidad de asma y rinitis, dando por supuesta una comorbilidad de alrededor del 70% (según la literatura internacional al respecto), con un nivel de significación de 0,05, una precisión del 5% y un nivel de confianza del 95%, fue de 557 pacientes. Finalmente el estudio RINAIR incluyó a 742. Para el almacenamiento de los datos se utilizó la base de datos Access (Microsoft) y para su análisis estadístico, los programas SPSS versión 12.0 (Chicago, IL, EE.UU.) y STATA (College Station, Texas, EE.UU.). La comparación de las variables cualitativas se perfiló mediante un análisis de contingencia (prueba de la x2). Mediante un análisis de regresión logística se establecieron las relaciones entre las diferentes variables y la comorbilidad de asma y rinitis, estimándose la odds ratio, el intervalo de confianza del 95% y el grado de significación. Se realizó una regresión múltiple para ver la influencia del tratamiento de la rinitis en la función pulmonar (FEV1) de los pacientes con comorbilidad de asma y rinitis. Se consideró significación estadística un valor de p < 0,05. Para determinar la correlación entre variables ordinales se usó el coeficiente de correlación de Spearman.

Del total de 742 pacientes inicialmente incluidos, se excluyó a 39 (2 por falta de datos de filiación en el cuaderno de recogida de datos, 9 por desviación en los criterios de inclusión y 28 por datos incompletos o poco claros). Las características de los 703 pacientes válidos para el estudio, todos ellos diagnosticados de asma desde al menos un año antes, se recogen en la tabla I.

La distribución de la gravedad del asma según la clasificación de la GINA fue la siguiente: intermitente en el 24,5% de los casos, persistente leve en el 35,4%, persistente moderada en el 32,7% y persistente grave en el 7,4%. El asma no estaba controlada en un 29% de los casos y la rinitis en un 44,7%, con exacerbaciones respectivas durante el último mes.

De los 703 pacientes con asma estudiados, el 71% tenía también rinitis. Los pacientes con asma y rinitis concomitante eran en general más jóvenes que los que sólo tenían asma (fig. 1) y presentaban un asma menos grave (fig. 2 y tabla I). La prevalencia de rinitis era inversa a la gravedad del asma (tabla II). No se observaron diferencias en cuanto al sexo y el hábito tabáquico. Un elevado número de pacientes no estaban controlados y durante el último mes habían presentado exacerbaciones del asma (29%) y/o la rinitis (44,7%). No se halló significación estadística entre comorbilidad y número de exacerbaciones en el último mes.

Fig. 1.

Rinitis y grupos de edad. Distribución normal de edades y media de los asmáticos con rinitis. Se observa que los asmáticos con rinitis son más jóvenes que los asmáticos sin rinitis.

(0.08MB).

Fig. 2.

Función pulmonar y comorbilidad con rinitis. Los asmáticos con rinitis tienen mejor función pulmonar —volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC)— que los asmáticos sin rinitis.

(0.07MB).

La gravedad de la rinitis según la clasificación de ARIA fue: intermitente leve en el 9,2% de los casos, intermitente moderada/grave en el 47,4%, persistente leve en el 16,3% y persistente moderada/grave en el 27,1%. Se observó una correlación positiva (rho de Spearman = 0,33; p < 0,0001) entre la gravedad del asma y la gravedad de la rinitis. La prevalencia de rinitis en los asmáticos, por comunidades autónomas y zonas geográficas, se muestra en la figura 3 y tabla III.

Fig. 3.

Prevalencia de rinitis por comunidades autónomas y prevalencia media española. *Comunidades autónomas donde se recogieron menos de 20 casos.

(0.1MB).

Los tratamientos empleados en el asma y la rinitis se recogen en la figura 4. Los asmáticos con rinitis concomitante que recibieron tratamiento para ésta (antihistamícos, antileucotrienos o corticoides nasales) presentaron una función pulmonar mejor, aunque no significativamente (FEV1: 89,2 ± 22,1%), que los que no recibían ningún tratamiento para la rinitis (FEV1: 85,2 ± 20,7%). En el análisis multivariante, en el que el FEV1 se consideró variable dependiente y el hecho de tratar la rinitis, variable independiente, con la edad, el sexo, el hábito de fumar y la gravedad del asma como potenciales factores de confusión, esta mejoría del FEV1 se hizo prácticamente significativa con independencia de la gravedad del asma, el sexo, la edad y el hábito de fumar (tabla IV).

Fig. 4.

Tratamiento del asma y de la rinitis en los pacientes del estudio RINAIR. Debe tenerse en cuenta que pueden darse varios en un mismo paciente. En cuanto al tratamiento del asma, un 72% de los pacientes recibía la combinación de corticoides inhalados (CI) más adrenérgicos β2 de larga duración. Otros tratamientos fueron: antileucotrienos (anti-LT: 32,1%), CI en monoterapia (19,9%), corticoides orales (CO: 3,4%) e inmunoterapia (IT: 2,8%). Un 8% no recibía ningún tratamiento. Por lo que se refiere al tratamiento de la rinitis, se empleaban corticoides intranasales (CN: 38%), antihistamínicos (anti-H 30,7%) y anti-LT (18%). Un 12% de los asmáticos con rinitis no recibía ningún tratamiento. Combo: tratamiento combinado de CI más adrenérgicos β2 de larga duración en un único inhalador.

(0.08MB).

Los desencadenantes conocidos más frecuentes fueron los neumoalérgenos exteriores (pólenes; 48%) y neumoalérgenos domiciliarios (30%; ácaros, epitelio de animales y hongos), el ejercicio (25%) y, en mucha menor proporción, los medicamentos (4,5%) y los alimentos (2%). El 59,7% de los asmáticos estudiados (n = 420) tenía una prueba de punción positiva a algún neumoalérgeno. La atopia, entendida como la presencia de pruebas de alergia positivas, estuvo significativamente relacionada con la presencia de rinitis asociada (fig. 5) (odds ratio = 6,25; intervalo de confianza del 95%, 4,35-9,1). La distribución de alérgenos exteriores al domicilio (pólenes) e interiores (ácaros y epitelio de animales domésticos) fue similar en todo el país, con mayor predominio de los alérgenos exteriores (pólenes) en todas las zonas geográficas, excepto en la zona Norte- Costa (Galicia, Asturias, Cantabria y País Vasco), donde predominaba la sensibilización a alérgenos interiores (ácaros y epitelio de animales domésticos).

Fig. 5.

Relación entre rinitis y atopia en pacientes con asma. Existe una clara relación entre la comorbilidad con rinitis y la presencia de atopia en los asmáticos estudiados. Entre los asmáticos atópicos, el 84,7% tenía rinitis concomitante, y se observó también una diferencia significativa entre los asmáticos atópicos y los no atópicos.

*p<0,05 comparado con pacientes con rinitis y con atopia.

**p<0,01 comparado con pacientes sin rinitis y con atopia.

***p<0,01 comparado con pacientes con rinitis y con atopia.

(0.05MB).

Los pacientes asmáticos estudiados presentaban, además de rinitis, conjuntivitis (26,9%), rinosinusitis crónica o poliposis nasal (13,7%), dermatitis atópica (11,2%), eccema (3,8%) y urticaria (3,7%). En este estudio no fue estadísticamente significativa la asociación de comorbilidad y un asma más grave. No obstante, los pacientes con asma y rinitis tuvieron también mayor prevalencia de enfermedades asociadas que los pacientes con asma sin rinitis (fig. 6).

Fig. 6.

Enfermedades asociadas en los asmáticos con rinitis. Los pacientes con asma y rinitis tuvieron significativamente (p < 0,05) una prevalencia mayor de enfermedades asociadas que los asmáticos sin rinitis: conjuntivitis (un 26,9 frente a un 2.6%), poliposis nasal (un 13,7% frente a un 5%) y dermatitis atópica (un 11,2 frente a un 7%). No se observaron diferencias significativas en el caso de eccema y urticaria.

(0.06MB).