Introducción

El estadio II es el que más variaciones ha sufrido cada vez que se ha revisado el sistema de estadificación del carcinoma broncogénico no anaplásico de células pequeñas (CBNACP). En el sistema actual, el estadio IIB agrupa a tumores, potencialmente resecables, que invaden estructuras extrapulmonares y sin afectación ganglionar (T3N0M0) con tumores confinados exclusivamente en el parénquima pulmonar pero con afectación ganglionar no mediastínica (T2N1MO)1.

En diferentes series que recogen la supervivencia de los pacientes operados de un CBNACP clasificados como T2N1M0, vemos que ésta oscila entre el 38 y el 43,8% a los 5 años2-6. Aunque existen trabajos dedicados al estudio del impacto de la afectación ganglionar no mediastínica en la supervivencia, su número es escaso, y son anecdóticos los dedicados exclusivamente a los tumores clasificados como T2N1M07.

El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la supervivencia y los factores que la condicionan en un grupo de pacientes operados de un CBNACP y clasificados como T2N1M0.

Pacientes y métodos

Desde 1970 hasta 2001, se intervino quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario La Fe de Valencia a un total de 222 pacientes con un CBNACP que se clasificó como T2N1M0 de acuerdo con el TNM patológico, según la normativa propuesta por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica1. Seis pacientes (2,7%) fallecieron en el postoperatorio y fueron excluidos del estudio. En los 216 pacientes restantes se practicó una resección completa, entendiendo como tal cuando los bordes de resección no estaban invadidos macro o microscópicamente. Durante todo el período de estudio nuestra actitud quirúrgica no cambió, es decir, no practicamos resección ganglionar sistemática del mediastino y sólo se procedía a extirpar los ganglios palpables o visibles. Se utilizó el mapa ganglionar descrito por Naruke et al8 para clasificar el grado de afectación ganglionar. Ningún paciente recibió tratamiento adyuvante a la cirugía.

El sexo, la edad, la presencia o ausencia de síntomas, la amplitud de la exéresis pulmonar practicada, la estirpe histológica, el tamaño tumoral, el número de ganglios afectados y su localización fueron las variables seleccionadas, retrospectivamente, para el estudio de la supervivencia.

Análisis estadístico

Se utilizó el método de Kaplan-Meier para el cálculo de la supervivencia y las curvas se compararon mediante el test de rangos logarítmicos y el test de tendencia cuando fue necesario. El punto de corte en las variables continuas, caso de la edad, tamaño tumoral y número de ganglios afectados, se estableció de manera arbitraria a partir de otros estudios previos. Se utilizó el modelo de Cox de riesgos proporcionales para el análisis multivariante incluyendo sólo las variables que mostraron un nivel de significación p ¾ 0,1 en el análisis univariante.

Resultados

La supervivencia de la serie fue del 39,8% a los 5 años y del 29,9% a los 10 años (fig. 1).

Fig. 1. Supervivencia global de la serie.

De los pacientes estudiados, 211 eran varones y 5 mujeres. La edad media (± desviación estándar) fue de 61,7 ± 9,1 años (rango: 26-79). En 48 ocasiones el tumor fue un hallazgo casual, mientras que 168 presentaron síntomas. Precisaron una neumonectomía 91 pacientes y en 125 fue necesaria una resección pulmonar parcial. La estirpe tumoral fue epidermoide en 153 ocasiones y no epidermoide en 63. El tamaño tumoral medio fue de 5,3 ± 2,1 cm (rango: 0,6-15). En 87 ocasiones la afectación ganglionar se localizó en la zona hiliar (estación 10), en 12 interlobular (estación 11), en 110 lobular (estación 12) y en 7 segmentaria (estación 13). La invasión ganglionar sólo se limitó a un ganglio en 101 pacientes y afectó a más de uno en 115.

En la tabla I quedan recogidas las variables y la supervivencia estimada mediante el método univariante. Hemos comprobado que el tamaño tumoral influyó en la supervivencia, pues el pronóstico era significativamente peor a medida que el tamaño era mayor (p = 0,04) (fig. 2). Igualmente, la estirpe epidermoide condicionó un pronóstico significativamente mejor (p = 0,03) (fig. 3). Ambas variables fueron las únicas que entraron en regresión cuando se utilizó el análisis multivariante (tabla II).

Fig. 2. Supervivencia y tamaño tumoral.

Fig. 3. Supervivencia y estirpe histológica.

Discusión

En el sistema de estadificación vigente, el estadio IIB está configurado por un grupo muy heterogéneo de pacientes pero que tienen un punto en común, y es que la cirugía continúa siendo el tratamiento de elección. En nuestra experiencia, la supervivencia global a los 5 años de los pacientes con tumores clasificados como T2N1M0 fue del 39,85%, equiparable a la de otras series quirúrgicas2-7.

Como hemos comentado, la mayoría de trabajos encaminados a valorar el impacto de la afectación ganglionar no mediastínica en la supervivencia lo hacen desde la perspectiva global del N1, independientemente del grado de invasión tumoral (T). Algunos autores coinciden en que la invasión de los ganglios del hilio pulmonar (estación 10) o intercisural (estación 11) determina un peor pronóstico que la invasión ganglionar lobular (estaciones 12 y 13)9-11.

Como norma general, la invasión de más de un ganglio linfático2,6,12,13, la estirpe no epidermoide6 y el tamaño tumoral2 se han considerado factores de peor pronóstico. Van Velzen et al7, en un artículo dedicado exclusivamente a los CBNACP clasificados como T2N1M0, comprobaron mediante el análisis multivariante que la edad superior a 60 años, la afectación ganglionar en la estación 10 y la variedad no epidermoide condicionaron un peor pronóstico. En nuestra experiencia, la estirpe histológica y el tamaño tumoral influyeron en la supervivencia. Si bien la invasión de más de un ganglio determinó una supervivencia menor que cuando sólo había un ganglio afectado, la diferencia no fue significativa.

Recientemente Osaki et al12 han observado que, al igual que acontece con el N2, si la afectación ganglionar no mediastínica se reconocía preoperatoriamente o durante la exploración quirúrgica (macroscópica), la supervivencia era equiparable al N2. Por el contrario, cuando el diagnóstico de N1 se estableció mediante el examen histológico postoperatorio (microscópica), el pronóstico fue similar al N0.

Para algunos autores7,9-11, la supervivencia de los pacientes con afectación ganglionar de la estación 10 está más próxima al N2 y es significativamente distinta del resto de las estaciones que definen al N1. Algún autor señala que este hecho podría estar condicionado por la limitación existente para la clasificación anatómica de ciertas estaciones ganglionares, por lo que ganglios de localización mediastínica podrían infraestadificarse y considerarse N1. Watanabe et al14, en un reciente estudio encaminado a valorar la variabilidad interobservador, han comprobado que un elevado porcentaje de pacientes (34,1%) categorizados como N1 por un observador eran clasificados como N2 por otro y viceversa, y en todos los casos la estación 10 se vio implicada. Sin duda, preguntas clásicas como dónde empieza el hilio pulmonar y termina el mediastino continúan sin respuesta15. En nuestra serie no hemos encontrado diferencia en la supervivencia según la localización de la invasión ganglionar.

No existe evidencia de que la radioterapia postoperatoria tenga ningún beneficio en estos pacientes y, aunque parece que la incidencia de recidiva local puede reducirse significativamente, algún metaanálisis ha mostrado incluso un detrimento significativo en la supervivencia en los pacientes en quienes la cirugía se completó con radioterapia16. Igualmente, la quimioterapia adyuvante17,18 o neoadyuvante19,20 no se consideran pautas terapéuticas estándar y su empleo se reserva para pacientes incluidos en ensayos clínicos. Como hemos comentado, ninguno de nuestros pacientes recibió tratamiento adyuvante a la cirugía.

A modo de conclusión, los pacientes operados de un CBNACP clasificados como T2N1M0 tienen una probabilidad de supervivencia a los 5 años en torno al 40%. Sin embargo, no es un grupo de pacientes con un pronóstico homogéneo, ya que en nuestra serie estuvo condicionado por la estirpe histológica y el tamaño tumoral.