Introducción

El cáncer de pulmón es el responsable de los mayores índices de mortalidad por cáncer tanto a escala mundial como en nuestro país. Es la primera causa de mortalidad por cáncer en el varón y la tercera, detrás del de colon y mama, en la mujer1.

La mayoría de las neoplasias de pulmón (más del 90%) se pueden incluir dentro de 4 posibles tipos histológicos bien definidos: carcinoma escamoso o epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes (que se suelen agrupar bajo la denominación de carcinomas de células no pequeñas o no microcíticos) y carcinoma de células pequeñas o microcítico. En el primer estudio de casos y controles llevado a cabo a gran escala en Estados Unidos y publicado en 1950, se demostró que la razón entre carcinoma escamoso y adenocarcinoma en sujetos fumadores en aquel momento era de 16:12. Sin embargo, estudios realizados en las últimas décadas han demostrado que, actualmente, el tipo histológico más frecuente en Estados Unidos. es el adenocarcinoma3-5. El principal motivo que parece explicar este cambio en la prevalencia del cáncer de pulmón es la modificación del hábito tabáquico6. El consumo de cigarrillos con filtro y bajos en nicotina3 y el incremento del número de mujeres que fuman7, en las que además se ha demostrado una mayor incidencia relativa de adenocarcinoma, posiblemente en relación con factores hormonales8, podrían, en parte, explicar dicho incremento. En Europa, y dados los diversos patrones en el hábito tabáquico poblacional en los diferentes países, existe una gran heterogeneidad al respecto9,10.

El objetivo del presente estudio ha sido describir las características clínicas, histopatológicas y epidemiológicas de los pacientes con carcinoma de pulmón diagnosticados en el Hospital del Mar durante un período de 5 años (enero de 1998 a diciembre de 2002). Asimismo, se han analizado los posibles cambios en relación con una serie histórica publicada del mismo centro referida al período comprendido entre enero de 1978 y marzo de 198111.

Pacientes y métodos

Se ha realizado un estudio observacional, retrospectivo, en el que se han incluido, a partir de la información proporcionada por el Registro de Tumores del Hospital del Mar, todos los casos diagnosticados de cáncer primario de pulmón desde el 1 de enero de 1998 hasta el 31 de diciembre de 2002. El número total de pacientes fue de 678, en los que o bien existía una confirmación citohistológica de cáncer de pulmón, o bien una alta sospecha clinicorradiológica.

A partir de la revisión de la historia clínica se obtuvo, para cada paciente, información de las siguientes variables: hábito tabáquico (se consideró ex fumador el paciente que había abandonado el hábito como mínimo 12 meses antes del diagnóstico), índice acumulado de paquetes/año, profesión-exposición laboral de riesgo de presentar cáncer de pulmón, presencia de cicatrices en el parénquima pulmonar valoradas mediante radiografía de tórax y/o tomografía axial computarizada de tórax, serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y antecedentes de neoplasia previa y tipo de tumor. Si el paciente tenía el antecedente de una neoplasia de pulmón, el tumor se consideró primario si tenía una histología diferente del previo. En cuanto a las variables relacionadas con la neoplasia pulmonar, se hacían constar: la fecha y método de diagnóstico más fiable, el tipo histológico y el estadio en el momento del diagnóstico.

Para la clasificación histológica se utilizaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud de 199912. En todos los casos se consideró, si se disponía de él, que el método de diagnóstico más fiable era el histológico, a excepción de aquellos en los que la histología mostraba un carcinoma pobremente diferenciado y la citología era positiva para un tipo celular determinado. Los pacientes se distribuyeron en 7 grupos: carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma microcítico, carcinoma de células grandes, carcinoma pobremente diferenciado, otros tumores y pacientes sin diagnóstico citohistológico. Cuando analizamos los posibles cambios en relación con la serie histórica, y dado que las clasificaciones por grupo de estudio no eran superponibles, sólo se incluyeron en el análisis estadístico los grupos histológicos comparables: carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma microcítico y carcinoma de células grandes. Para la estadificación, y con el fin de unificar criterios y facilitar la comparación entre las 2 series, se utilizó la clasificación empleada por los Registros de Tumores13 (tabla I). En todos los casos, exceptuando los diagnosticados a partir de estudio necrópsico, se consideró la clasificación previa al tratamiento.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan en medias ± desviación estándar y en porcentajes. En el análisis bivariado se utilizó la prueba de la χ2 o alternativamente la prueba exacta de Fisher, y la prueba de la t de Student o la U de Mann-Whitney. Las variables que en el análisis bivariado mostraron una asociación al menos marginalmente significativa con la presencia de uno de los 2 tipos de tumor más frecuente (adenocarcinoma y carcinoma escamoso) se incluyeron en un modelo multivariado de regresión logística. Se realizó un análisis de bondad de ajuste para comparar la presentación de los estadios de los diferentes carcinomas a una población teórica en la que todas las presentaciones eran igualmente probables (33,3%). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2002, en el Hospital del Mar se diagnosticó de neoplasia pulmonar a 678 pacientes. La media ± desviación estándar del número de pacientes diagnosticados por año fue de 135,6 ± 15,5 (rango: 119-159). Del total de pacientes, 605 eran varones (89,2%) y 73 (10,8%) mujeres (relación 8:1), y la edad media, de 67,1 ± 11,1 años (rango: 33-94). No se observaron cambios significativos en la distribución por sexos durante el período estudiado (p = 0,546).

Con respecto al tabaquismo, 363 pacientes (53,8%) eran fumadores en el momento del diagnóstico, 255 (37,8%) eran ex fumadores y 57 (8,4%) nunca habían fumado. Cuando se evaluó por sexos se observó que el 55,8% de los varones eran fumadores y el 41,6% ex fumadores. De las mujeres, el 61,6% eran no fumadoras (p < 0,001). La media del índice acumulado de paquetes/año en el total de pacientes (fumadores y ex fumadores) fue de 60,1 ± 26,5. En el caso de los varones era de 60,9 ± 26,2, y en las mujeres, de 44 ± 28,2 (p < 0,01). Esta diferencia fue a expensas de la población fumadora actual (varones: 62,1 ± 25,5; mujeres 43,2 ± 27; p < 0,001).

Se obtuvo diagnóstico citohistológico en 644 pacientes (95%), en 559 casos (86,8%) a partir de muestras del tumor primario, en 79 (12,2%) de muestras procedentes de metástasis y en 6 a partir del estudio necrópsico (0,9%). La edad media de estos pacientes fue de 66,7 ± 10,9 años. En los 34 pacientes restantes (5%) con diagnóstico exclusivamente clinicorradiológico, la edad media fue de 74,8 ± 11,8 años (p < 0,001).

Los tipos histológicos más frecuentes fueron el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma, con 225 (33,2%) y 202 (29,8%) casos, respectivamente. El carcinoma de células pequeñas o microcítico se diagnosticó en 89 pacientes (13,1%) y el carcinoma de células grandes en 30 casos (4,4%). En 91 pacientes (13,4%) el diagnóstico fue de carcinoma pobremente diferenciado. En estos casos el diagnóstico fue exclusivamente citológico en 71 enfermos (78%). No se observaron cambios significativos en cuanto a la proporción de ningún tipo histológico a lo largo del período estudiado (fig. 1).

Fig. 1. Evolución de los diferentes tipos histológicos durante el período estudiado (enero de 1998 a diciembre de 2002).

El carcinoma escamoso fue la neoplasia pulmonar más frecuente en varones, con un total de 219 casos (36,2%); el adenocarcinoma se diagnosticó en 161 pacientes (26,6%), el carcinoma microcítico en 82 (13,6%) y el carcinoma pobremente diferenciado en 78 (12,9%). Entre las mujeres, el adenocarcinoma fue el tumor maligno más frecuente. Así, de las 73 diagnosticadas de neoplasia pulmonar, 41 (56,2%) presentaban un adenocarcinoma; 13 (17,8%) un carcinoma pobremente diferenciado, 7 (9,6%) un tumor de células pequeñas y 6 (8,2%) un carcinoma escamoso (p < 0,001) (fig. 2).

Fig. 2. Distribución de los diferentes tipos histológicos en función del sexo. *p < 0,001.

En relación con el hábito tabáquico, entre los varones con carcinoma escamoso 216 (98,6%) eran fumadores o ex fumadores, y 3 (1,36%) no fumadores. En el caso del adenocarcinoma, 156 (96,9%) fumaban o eran ex fumadores y sólo 3 (1,86%) eran no fumadores. En nuestra población, ajustando por edad e índice de paquetes/año, ser varón (odds ratio [OR] = 3,79; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,42-10,13; p = 0,008) y ser fumador de más de 80 paquetes/año (OR = 3,7; IC del 95%, 1,18-11,54; p = 0,02) se asociaron a presentar con mayor probabilidad un carcinoma escamoso. De las mujeres con adenocarcinoma, 14 (34,1%) eran fumadoras en el momento del diagnóstico y 27 (65,8%) nunca habían fumado. Tras ajustar por edad y consumo de tabaco (paquetes/año), la probabilidad de presentar un adenocarcinoma fue mayor entre las mujeres (OR = 2,88; IC del 95%, 1,46-5,66; p = 0,002) (tabla II).

En el momento del diagnóstico, de los pacientes con carcinoma de células no pequeñas, 126 (21,4%) presentaban un estadio localizado de su enfermedad, 207 (35,1%) regional y 247 (41,9%) diseminado. En 9 pacientes no se pudo establecer el estadio. Los estadios de todos los tumores mostraron diferencias estadísticamente significativas respecto a una población teórica en la que todas las presentaciones eran igualmente probables (tabla III). El carcinoma escamoso se presentó mayoritariamente de forma regional, el adenocarcinoma como estadio diseminado, al igual que el carcinoma pobremente diferenciado, y el carcinoma de células grandes como forma menos frecuente en estadio localizado. De los 89 pacientes con diagnóstico de carcinoma microcítico, 39 (43,8%) presentaban enfermedad localizada y 49 (55%) enfermedad diseminada. En un paciente no se pudo determinar el estadio.

En 90 pacientes (13,3%) se recogió el antecedente de neoplasia previa, con un número total de 96 tumores (85 pacientes con una única neoplasia, 4 con 2, y 1 con 3). Los tumores más frecuentes fueron los de vejiga y los de laringe, con 16 y 15 casos, respectivamente, seguidos de los carcinomas de colon y de próstata, ambos con 11, y de los de piel, con 10. En los pacientes con carcinoma escamoso de pulmón, el antecedente neoplásico más común fue el de laringe, con 9 casos, y en los diagnosticados de adenocarcinoma pulmonar, el vesical, con 7.

Se observaron cicatrices en el parénquima pulmonar en 171 de los 674 pacientes en los que se pudo recoger dicho dato (25,3%). No se encontró relación entre ningún tipo histológico y la presencia de zonas cicatrizales pulmonares previas (datos no presentados).

De los 673 casos en los que se constataban los antecedentes laborales en la historia clínica, en 40 (5,9%) existía una exposición ambiental o profesional con riesgo potencial de desarrollar cáncer de pulmón. No se observaron diferencias significativas entre la exposición de riesgo y los diferentes tipos histológicos (datos no mostrados).

En la población estudiada, se identificó a 6 pacientes con serología positiva para el VIH. La edad media de estos pacientes fue de 42,3 ± 12 años. Cuatro de ellos presentaban un adenocarcinoma, 1 un carcinoma escamoso y otro una citología positiva para carcinoma pobremente diferenciado. El estadio en el momento del diagnóstico fue regional en 2 de los casos y diseminado en los 4 restantes.

Los resultados obtenidos en el presente estudio se compararon con los de una serie histórica del mismo hospital, que siguiendo un método similar analizó los casos de cáncer de pulmón recogidos entre enero de 1978 y marzo de 198111. En ella se estudió a 122 pacientes --edad media de 63,6 años; 117 varones (95,9%) y 5 mujeres--. De la comparación entre ambas series destacamos los siguientes resultados:

­- Se observa un incremento de la proporción de mujeres que presentan cáncer de pulmón (varón:mujer 8:1 en la serie actual, frente a 23:1 en la serie histórica) (p < 0,05).

­- En relación con los tipos histológicos, asistimos a un aumento del porcentaje global de adenocarcinomas y a una disminución del porcentaje de carcinomas escamosos (p < 0,001) (tabla IV).

­ En cuanto a la estadificación, si bien el porcentaje de pacientes diagnosticados en estadio localizado sigue hallándose alrededor del 22%, observamos un incremento en el de estadios regionales (p < 0,001) y una disminución del porcentaje de casos diagnosticados en estadios diseminados, en relación con la serie histórica (p < 0,001) (tabla V).

Discusión

En los últimos años se han publicado varios estudios epidemiológicos sobre el cáncer de pulmón en nuestro país11,14-17, en los que se demuestra que el porcentaje de varones afectados sigue siendo notablemente superior al de las mujeres, si bien es importante destacar el aumento en las tasas de incidencia y mortalidad entre estas últimas. En nuestro estudio, el porcentaje de varones con neoplasia de pulmón fue del 89,2%, frente a un 10,8% entre las mujeres, y la edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico, de 67 años, datos similares a los observados por otros autores de nuestro entorno14-17.

En cuanto a los tipos histológicos en la serie estudiada, el carcinoma escamoso continúa siendo el más frecuente, seguido a poca distancia por e l adenocarcinoma. Probablemente, junto a otros factores no bien conocidos, la todavía relativamente baja proporción de pacientes de sexo femenino en nuestro estudio explica la diferencia observada en relación con las series norteamericanas, en las que el adenocarcinoma ya es el tipo histológico más común18.

En relación con el sexo y el hábito tabáquico, hay que señalar que los varones de nuestra serie en su mayoría eran fumadores o ex fumadores, y que el tipo histológico más frecuente entre ellos fue el carcinoma escamoso. De hecho, el ser varón y fumar más de 80 paquetes/año se relacionó con una mayor probabilidad de desarrollar dicho tumor. En cambio, en el caso de las mujeres afectadas de neoplasia de pulmón, la estirpe histológica más habitual fue el adenocarcinoma y la mayoría nunca había fumado. El diseño del estudio, sin embargo, no nos permite valorar el posible papel del tabaquismo pasivo entre las mujeres supuestamente no fumadoras. Nuestros resultados muestran además que, en la población estudiada, ser mujer se relaciona de forma significativa con una mayor probabilidad de presentar un adenocarcinoma.

En cuanto al diagnóstico de seguridad, el porcentaje de pacientes que presentan una neoplasia de pulmón y en los que se carece de confirmación citohistológica oscila entre el 4 y el 26% según las series14. En la nuestra se obtuvo un diagnóstico citohistológico en la inmensa mayoría de los pacientes y sólo en un 5% de los casos se realizó un diagnóstico clinicorradiológico exclusivamente. Es de destacar que este último grupo estaba constituido por pacientes de edad más avanzada. Este dato concuerda con el recogido en otros estudios19 y, probablemente, esté en relación con la comorbilidad que la edad avanzada lleva consigo y que puede derivar en una actitud más conservadora a la hora de llevar a cabo pruebas complementarias más invasivas con el fin de obtener un diagnóstico de seguridad.

En nuestro estudio llama la atención, entre los casos en que se disponía de un diagnóstico de confirmación citohistológica, el elevado porcentaje de carcinomas pobremente diferenciados, que casi alcanza un 14% del total. Este hecho se podría explicar porque en un número muy elevado de estos pacientes (78%) sólo se disponía de muestras citológicas.

En cuanto a la extensión del tumor, a pesar de las técnicas diagnósticas disponibles en la actualidad, un elevado número de pacientes se encontraban en un estadio avanzado de su enfermedad en el momento del diagnóstico. Estos datos son similares a los descritos por otros autores14,15 y contribuyen a explicar el escaso número de pacientes potencialmente curables.

Otro aspecto a destacar es la relación entre cáncer de pulmón y neoplasias previas. Así, las observadas con mayor frecuencia fueron las relacionadas con el hábito tabáquico, bien por su acción local (laringe), bien por su acción sistémica (vejiga). Estos resultados concuerdan con los descritos en un estudio reciente llevado a cabo en la provincia de A Coruña14. Sin embargo, una aportación interesante de nuestro estudio es la asociación entre carcinoma escamoso de pulmón y el antecedente de cáncer de laringe, y por otro lado, entre adenocarcinoma pulmonar y adenocarcinoma vesical previo. Es decir, factores probablemente de carácter genético y/o ambiental favorecerían el desarrollo de ciertos tipos histológicos de cáncer que a lo largo de los años aparecerían en más de una localización. Por otro lado, la elevada frecuencia de cáncer de próstata y colon en nuestra serie se podría explicar por la prevalencia de dichas neoplasias en la población general en este rango de edad.

Las cicatrices pulmonares estaban presentes en un alto porcentaje de casos (25%). Esto puede deberse al elevado número de pacientes que en nuestra área de influencia han padecido tuberculosis pulmonar y tienen secuelas parenquimatosas.

En relación con las exposiciones laborales consideradas potencialmente de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón, no observamos diferencias entre los diferentes tipos histológicos, aunque el diseño de nuestro estudio no es el óptimo para valorar minuciosamente exposiciones ambientales y ocupacionales.

Si bien en el presente estudio el número de pacientes con serología positiva para el VIH fue reducido, las características epidemiológicas e histológicas, así como el estadio en el momento del diagnóstico de la neoplasia de pulmón, coinciden con las publicadas en otras series. Así, Tirelli et al20, en un estudio de casos y controles de 36 pacientes con cáncer de pulmón y serología positiva para el VIH frente a sujetos con carcinoma de pulmón seronegativos, observaron que en los pacientes seropositivos la edad de presentación era menor, el tipo histológico más frecuente el adenocarcinoma y los estadios en el momento del diagnóstico, avanzados.

La comparación de estudios actuales con los resultados obtenidos en series históricas tiene una serie de limitaciones bien establecidas21. Sin embargo, al mismo tiempo, en nuestro estudio los cambios observados no pueden verse invalidados por problemas metodológicos, al menos en lo que respecta a las variables analizadas comparativamente entre la serie actual y la serie histórica.

El análisis comparativo nos permite confirmar un cambio en la distribución de las estirpes histológicas del cáncer de pulmón, con un incremento del porcentaje de adenocarcinoma y una disminución del de carcinoma escamoso. Este hecho podría explicarse por varios factores: el aumento del número de mujeres fumadoras, la disminución de la población general masculina que fuma y las modificaciones en el hábito tabáquico, es decir, el consumo de cigarrillos con filtro y bajos en nicotina, con los consiguientes cambios en la forma de inhalar el humo del tabaco10. El importante incremento del porcentaje de casos diagnosticados en mujeres con respecto a la serie histórica cabría atribuirlo, en parte, al aumento del tabaquismo entre la población femenina. Por otro lado, el elevado porcentaje de adenocarcinoma entre las mujeres no fumadoras obliga a seguir profundizando en el papel de otros carcinógenos además de los contenidos en el humo del tabaco.

Por último, es interesante destacar que, si bien en la serie actual el porcentaje de pacientes en estadio locorregional fue superior al observado en la serie histórica (el 57,4 frente al 34%), lo fue a expensas de un incremento en la proporción de casos en estadio regional, sin que se modificase el porcentaje de pacientes en estadio localizado, con las consiguientes implicaciones terapéuticas y pronósticas que ello comporta.

En las últimas décadas hemos asistido a una progresiva mejoría de la asistencia sanitaria en nuestro país, tanto en lo que respecta a los avances en los procedimientos diagnósticos y de estadificación, como en el acceso de la población general a la atención sanitaria. Los avances en los métodos de estadificación pueden haber desplazado el porcentaje de pacientes antiguamente clasificados en estadio localizado a estadios no localizados y, en concreto, en nuestra serie, a estadio regional. Por otro lado, las mejoras experimentadas en el sistema sanitario pueden explicar, al menos en parte, el menor porcentaje de pacientes diagnosticados en estadios diseminados en la actualidad. Estos factores podrían haber originado el aumento del porcentaje de pacientes diagnosticados en estadio regional en la serie actual en relación con la histórica. Sin embargo, conviene recordar que incrementar el diagnóstico temprano para mejorar el pronóstico sigue siendo una de las asignaturas pendientes en el manejo del paciente con cáncer de pulmón.