Han pasado ya casi 2 siglos desde que Laënnec realizara la primera descripción clínica de un paciente con bronquiectasias1, más de 80 años desde que se introdujera la broncografía como método diagnóstico estándar y más de medio siglo desde que Reid, basándose en la comparación entre los hallazgos histológicos y broncográficos, describiera y clasificara a las bronquiectasias de una forma aproximada a como se conocen hoy día2. Actualmente se definen las bronquiectasias como la dilatación y destrucción de la pared bronquial, irreversible y en ocasiones progresiva, que se produce como consecuencia de un círculo vicioso patogénico compuesto por la lesión de los mecanismos de defensa local, la infección y la inflamación de la vía respiratoria3. Se caracterizan por una inflamación de predominio neutrofílico y mononuclear con decenas de mediadores celulares que modulan la respuesta inflamatoria tanto aguda como crónica y que perpetúan la lesión bronquial4,5. La expectoración crónica purulenta, la afectación funcional habitualmente en forma de obstrucción al flujo aéreo, las múltiples agudizaciones de perfil infeccioso, en ocasiones por microorganismos poco habituales6, y la aparición de disnea en estadios avanzados suelen dominar el cuadro clínico y provocar un deterioro progresivo de la calidad de vida en estos pacientes1,7. Aun hoy día se desconoce la etiología de las bronquiectasias en la mitad de los casos8. El presente editorial está dedicado a las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística, entidad que, dadas sus especiales características, suele estudiarse de forma separada.
En su historia bicentenaria, las bronquiectasias han pasado por varias etapas desde un punto de vista epidemiológico. En la era preantibiótica su prevalencia y mortalidad eran muy elevadas, falleciendo los pacientes antes de los 40 años de edad. Esta elevada prevalencia corría paralela a la existente para algunas enfermedades infecciosas generadoras de bronquiectasias como la tuberculosis o los procesos pulmonares necrosantes9. Más tarde, gracias al desarrollo de la medicina preventiva, especialmente de las inmunizaciones y del arsenal antibiótico, descendió de forma importante su incidencia10. Esta situación de bonanza epidemiológica relajó la atención científica y comercial para una enfermedad que se pensó reducto del pasado y condenada a la extinción. A finales de la década de 1980 Barker, en una puesta al día sobre el tema, alertó a la comunidad científica al definir las bronquiectasias como "una enfermedad huérfana"11, recogiendo la definición establecida por Brewer unos años antes para aquellas enfermedades que habían sufrido un olvido científico y una desidia comercial, fundamentalmente en lo referente a su actualización terapéutica, como consecuencia de una supuesta baja prevalencia12.
En la actualidad, 15 años después, el progreso científico y tecnológico, así como el retorno de antiguas enfermedades olvidadas, ha despertado viejos demonios. Si bien aún hoy no existen estudios que determinen la prevalencia real de las bronquiectasias de una forma fiable, parece más que probable que en el Tercer Mundo y en áreas deprimidas sanitariamente del Primer Mundo siguen siendo una causa importante de morbimortalidad13. En el mundo industrializado, la sustitución progresiva desde finales de la década de 1980 de la broncografía por la tomografía axial computarizada de alta resolución de tórax14, el resurgimiento de viejas enfermedades, la aparición de nuevas situaciones médicas como la tuberculosis pulmonar, el establecimiento de la epidemia del sida en la década de 1980 o el advenimiento de la era de los trasplantes de órganos y del tratamiento inmunodepresor1 y, por último, la creciente longevidad de la población15 han propiciado que la prevalencia actual de las bronquiectasias sea probablemente mucho mayor de la esperada.
Sin embargo, a pesar de esta nueva situación epidemiológica, sigue sin existir un interés suficiente de la comunidad científica hacia las bronquiectasias, sobre todo en cuanto a su actualización terapéutica. En este sentido, según la base de datos MEDLINE, desde 1975 hasta la actualidad tan sólo se han realizado 41 ensayos clínicos, 20 veces menos que los realizados sobre neumonía, 25 veces menos que sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y 100 veces menos que sobre el asma, diferencias muy importantes a pesar de la conocida mayor prevalencia de estas últimas enfermedades en la población general. Más significativo resulta que, si bien la tendencia en los últimos 5 años (2000-2004) en la investigación terapéutica de estas enfermedades es a que el número de estudios vaya aumentando (en el caso de la EPOC), o al menos a que se mantenga estable (en el caso del asma o la neumonía), en el caso de las bronquiectasias se produce el fenómeno contrario: tan sólo se han realizado 13 ensayos clínicos en los últimos 5 años, la misma cifra que en los 2 años anteriores (1998-1999). Aún más, según las revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane, apenas existen estudios con un nivel de evidencia suficiente que demuestren un efecto beneficioso de fármacos como los betaadrenérgicos de acción corta o larga, los corticoides inhalados u orales, los anticolinérgicos, algunos mucolíticos o las metilxantinas, o de otros tratamientos como la fisioterapia respiratoria o la ventilación mecánica no invasiva16. Algunos de estos tratamientos, sin embargo, siguen administrándose de forma habitual a pacientes con bronquiectasias, tanto en fase estable como en las agudizaciones, tal como se prescriben en otras enfermedades de la vía respiratoria para las que sí han demostrado ser beneficiosos. Esta forma de tratamiento "por extrapolación", sin embargo, no debería ser prueba en ningún caso de eficacia. Sólo basta recordar que la ADN-asa, un fármaco mucolítico que ha demostrado cierta efectividad en la fibrosis quística, no es efectivo, e incluso podría resultar peligroso, en las bronquiectasias de otro origen17. Quizá sea el tratamiento antibiótico el mejor estudiado hasta el momento, si bien todavía quedan situaciones pendientes de resolver acerca del tipo, la vía de administración y la duración adecuados, sobre todo en pacientes que muestran una colonización bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa, posiblemente el microorganismo más devastador en términos de morbimortalidad y calidad de vida en estos pacientes y uno de los más frecuentes18,19. Estos hechos contrastan con algunos datos recientes del Departamento de Salud del Reino Unido que muestran, sin embargo, que las bronquiectasias presentan un impacto sanitario importante. Así, el 78% de los pacientes que consultan en urgencias por exacerbación son hospitalizados, mientras que un tercio de ellos, con una edad media de 60 años, presentan al menos una agudización anual que precisa de hospitalización con una duración media de 10,5 días20. Por otra parte, la mortalidad de los pacientes con bronquiectasias se sitúa entre la calculada para la EPOC y el asma (el 25% de los pacientes bronquiectásicos fallecen a los 9 años del diagnóstico)21 y es similar a la calculada, por ejemplo, para la esclerosis múltiple20.
Dejando a un lado el desolador panorama actual de la investigación terapéutica en las bronquiectasias, no todo son malas noticias en los últimos años. Algunos autores han realizado notables aportaciones al conocimiento de algunos aspectos fisiopatológicos y de la correspondencia clínica de esta "otra" enfermedad obstructiva de la vía respiratoria. Watt et al4 encontraron que en períodos de exacerbación existe un incremento significativo de neutrófilos, de enzimas proteolíticas como la elastasa y de algunas citocinas proinflamatorias y quimioatrayentes en esputo, como la interleucina 8 o el factor de necrosis tumoral alfa, asociado a un descenso de las citocinas antiinflamatorias como la interleucina 10. Los autores postulan que este desequilibrio de mediadores podría ser un importante mecanismo de progresión de las bronquiectasias y posible diana de tratamientos antibióticos o antiinflamatorios. Otros estudios han encontrado recientemente incrementos de las concentraciones de radicales libres en aire exhalado, como el peróxido de hidrógeno22, el monóxido de carbono23 o el óxido nítrico24, incluso en fase clínicamente estable, incrementos poco modificables en algunos casos por los tratamientos antibiótico o antiinflamatorio, lo que apoya la presencia de una inflamación bronquial crónica subyacente refractaria al tratamiento. Por otra parte, Zheng et al25 valoraron la participación de las moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1) y vascular (VCAM-1)y de la E-selectina en la migración de los neutrófilos hacia las vías respiratorias y sus correlaciones clínicas y funcionales, mientras que Chan et al26 analizaron los factores moduladores del equilibrio en la actividad elastasa/antielastasa en la génesis de las bronquiectasias. Otro aspecto bien estudiado en los últimos años es el que hace referencia a la evolución clínica y funcional en estos pacientes. Sheehan et al27 observaron que algunos hallazgos en la tomografía axial computarizada de alta resolución de tórax, como el mayor grosor de la pared bronquial, inducen un deterioro posterior acentuado de la función pulmonar, mientras que Koulouris et al28 establecieron relaciones cruzadas entre la mayor extensión, la mayor disnea, la peor función pulmonar y el descenso de la capacidad de ejercicio en pacientes con bronquiectasias bilaterales. Angrill et al5 demostraron que la obstrucción bronquial, las bronquiectasias de larga evolución o las formas quísticas son factores de riesgo para la colonización bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos como Haemophilus influenzae y P. aeruginosa relacionados con un mal pronóstico. Por último, Martínez-García et al7 observaron recientemente que la disnea, la cantidad de esputo diario producido y la obstrucción al flujo aéreo son los determinantes independientes más importantes de la calidad de vida de los pacientes con bronquiectasias estables, para lo cual utilizaron el primer cuestionario en español validado para su uso en pacientes con bronquiectasias, el St. George's Respiratory Questionnaire29.
Mención especial merece el reciente estudio de Patel et al30, en el que los autores observaron que hasta el 50% de los pacientes con EPOC y un valor medio de volumen espiratorio forzado en el primer segundo del 38% presentaron bronquiectasias habitualmente en lóbulos inferiores, cilíndricas y clínicamente silentes, pero con un tamaño y una extensión significativos. En estos pacientes existió una inflamación más pronunciada de la vía respiratoria relacionada con una mayor colonización bacteriana de la mucosa bronquial que inducía una duración más prolongada de las exacerbaciones de la EPOC que presentaban. Este hecho podría enlazar con las últimas hipótesis sobre una participación negativa en el pronóstico de la EPOC del número y de la gravedad de sus exacerbaciones31, así como de la colonización bacteriana bronquial crónica32,33, y abre un campo de investigación muy atrayente sobre el papel que desempeñaría la presencia de bronquiectasias en la historia natural de la EPOC.
Por lo tanto, basándonos en la definición de Brewer12, las bronquiectasias han dejado de ser una enfermedad huérfana desde el punto de vista epidemiológico para permanecer huérfana de sospecha clínica, huérfana de interés comercial y, en definitiva, huérfana de investigación terapéutica. Son necesarios con urgencia estudios que demuestren la efectividad de los fármacos que se utilizan actualmente de forma masiva en estos pacientes sin una evidencia clara que lo justifique. Es obligación de la comunidad científica hacer que esta situación se normalice y de todos los profesionales incrementar el grado de sospecha clínica hacia una enfermedad más prevalente de lo esperado en la actualidad y que presenta unas características fisiopatológicas y terapéuticas propias. La última relación encontrada entre las bronquiectasias y otras enfermedades más "atrayentes" como la EPOC parece un excelente punto de partida.
