Introducción
En las 2 últimas décadas la prevalencia de asma en adolescentes se ha incrementado de forma alarmante en todo el mundo y las causas de este aumento no se han explicado satisfactoriamente1,2. Los resultados de estudios de asociación entre atopia familiar3, tabaquismo4,5, obesidad3 y asma en adolescentes son discrepantes. La discusión generada por estos resultados puede explicarse tanto por el método utilizado en los estudios como por la complejidad de cada una de las variables consideradas.
Incontables trabajos de investigación documentan que los factores genéticos constituyen un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma infantil6. Por otro lado, la relación entre atopia familiar y asma en personas mayores es objeto de debate3,7. Al revisar la información actualizada acerca de la elevada prevalencia de asma, sobre todo en adolescentes8, se advierte que este incremento no puede atribuirse a cambios genéticos únicamente9. Es evidente la necesidad de realizar más estudios sobre la asociación entre factores ambientales, conductuales y asma en adolescentes para aclarar esta situación.
Desde hace muchos años la exposición, activa o pasiva, al humo de tabaco se ha relacionado con desarrollo de enfermedades respiratorias crónicas2,7,10,11. Actualmente el tabaquismo se considera un importante problema de salud pública12,13. La información disponible sobre la asociación entre tabaquismo activo y asma en adolescentes es abundante pero dispar14,15. Algunos autores han documentado que el tabaquismo activo constituye un factor de riesgo para el desarrollo de asma en mujeres, pero no en varones16,17. Por el contrario, otros investigadores como Thomsen et al5 no encuentran asociación entre tabaquismo y asma.
En otro orden de cosas, el sobrepeso y la obesidad se consideran los problemas nutricionales más frecuentes de nuestra época18,19 y son factores importantes para el desarrollo de enfermedades tales como la diabetes mellitus tipo 2, cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares, cáncer, hipertensión arterial y enfermedades respiratorias20. En los últimos años el estudio de la asociación entre obesidad y asma ha sido centro de atención para muchos investigadores, pero los resultados hasta ahora obtenidos no son concluyentes21-23. Gilliland et al24 y Chinn et al25, entre otros autores, documentan una asociación positiva entre obesidad y asma, mientras que otros investigadores no la encuentran26,27. Mishra28 y Tantisira et al 29 identifican asociación entre obesidad y asma en mujeres, pero no en varones. Algunos otros investigadores mencionan una asociación inversa, en la que señalan que la obesidad está causada por el asma30.
En consecuencia, se ha diseñado el presente trabajo de investigación para determinar la relación entre atopia familiar, tabaquismo, obesidad y asma en una amplia muestra poblacional de adolescentes de 13 a 18 años de edad, residentes en una zona urbana del nordeste de México. El diagnóstico de asma se realizó utilizando criterios uniformes. Los datos registrados en el estudio comprendieron también factores conductuales, demográficos y socioeconómicos.
Sujetos y métodos
Se ha llevado a cabo un estudio de casos y controles basado en un estudio de población. Se incluyó a personas con asma y sanas de 13 a 18 años de edad, que acudían a escuelas de secundaria y preparatoria de un área urbana del nordeste de México. Esta zona se encuentra situada en la región meridional del estado de Tamaulipas, en el litoral del golfo de México, 542 km al nordeste de la capital mexicana, y comprende las ciudades de Tampico, Ciudad Madero y Altamira. Las 3 ciudades comparten un área de 1.492,7 km² y cuentan con una población de 605.431 habitantes.
El Comité Ético de la Facultad de Medicina de Tampico, de la Universidad Autónoma de Tamaulipas (México), revisó y aprobó el proyecto de investigación. Los adolescentes participantes en el estudio se reclutaron a través de uno de los programas de servicio que presta la Facultad de Medicina de Tampico a la comunidad. El equipo de salud que trabaja con la comunidad está integrado por médicos generales, especialistas (alergólogos, neumólogos, dermatólogos, epidemiólogos y odontólogos), enfermeras, educadores y estudiantes de licenciatura y en servicio social de la carrera de medicina. Para la realización de este estudio se solicitó y obtuvo permiso de las autoridades educativas correspondientes a la conurbación formada por Tampico, Madero y Altamira. De esta manera se contó con información fidedigna sobre el número y la localización de las inspecciones escolares de la zona, cantidad y ubicación de las escuelas que supervisa cada inspección, número de turnos escolares, grupos y cantidad de alumnos inscritos en cada uno de ellos. Las escuelas y alumnos participantes en el estudio se seleccionaron mediante la técnica de muestreo aleatorio simple. En cada una de las escuelas seleccionadas se solicitó una lista con los nombres de alumnos inscritos. Una vez que se obtuvieron las listas de los grupos escolares, se realizó la selección de los alumnos mediante el sistema de números aleatorios. Los datos se recabaron entre septiembre de 2003 y junio de 2004.
Para el registro de la información se creó un cuestionario basado en el instrumento utilizado en el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) y en la European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Para determinar el nivel de comprensión de las preguntas del cuestionario construido se realizaron 2 estudios piloto, con 15 días de diferencia entre ambos; en cada uno de ellos se entrevistó a 50 adolescentes y se obtuvo una concordancia del 75%. A través de este instrumento se recogió información de los participantes referente a la edad, el sexo, estatura, peso, índice de masa corporal (IMC), práctica deportiva, clase y frecuencia, número de horas al día que ven la televisión o utilizan internet, antecedentes familiares de enfermedades alérgicas, presencia de fumadores dentro del hogar, si eran fumadores activos, frecuencia y edad de inicio, asma diagnosticada, síntomas de asma, gravedad y tratamiento, e historia personal de alergia.
Una vez creado y validado el cuestionario mediante la aplicación del mismo instrumento en 2 estudios pilotos, se capacitó a los encuestadores para la correcta recogida de la información, sobre todo en lo referente al diagnóstico de asma y de otras variables consideradas en el estudio.
La Organización Mundial de la Salud diferencia 3 períodos de la adolescencia: preadolescencia (10-14 años), adolescencia propiamente dicha (14-18 años) y adolescencia tardía (19-24 años). Para los objetivos de nuestro estudio incluimos a jóvenes de 13 a 18 años de edad.
La estatura se obtuvo utilizando un estadímetro. La medición se realizó estando la persona descalza, manteniendo la cabeza en posición neutra, con el cuello, la columna y las rodillas en extensión fisiológica, y la planta de los pies totalmente apoyada en una superficie horizontal. Para pesar a los adolescentes se utilizó una báscula de plataforma, que se calibró antes de cada medición. Para el pesaje los participantes vestían el mínimo de ropa y permanecían en posición erecta y relajados. El peso se consideró a los 100 g más cercanos. El IMC se calculó dividiendo el peso, expresado en kilogramos, entre la estatura elevada al cuadrado y expresada en metros (IMC = kg/m²). Siguiendo los criterios de la Organización Mundial de la Salud, los adolescentes se clasificaron como obesos cuando su IMC era superior a 30 kg/m².
Se consideró que los padres del adolescente presentaban atopia cuando uno de los 2 tenía antecedentes de asma o rinitis alérgica. Se consideró fumadores activos a los adolescentes que contestaron afirmativamente a la pregunta 1 del apartado A ("¿Fumas?") del cuestionario (anexo I). La información referente al asma se obtuvo a través de las preguntas 1-6 del apartado B del cuestionario (anexo I). Se consideró que un adolescente presentaba asma si respondía afirmativamente a las preguntas 1 ("¿Te ha dicho tu doctor que sufres de asma?"), 2 ("¿Has sufrido crisis de asma en los últimos 12 meses?") y 3 ("¿El médico que te atiende te ha practicado una espirometría?"), o bien si eran afirmativas las respuestas a las preguntas 4 ("En el último año, ¿has usado medicamentos para el asma?") y 5 ("En el último año, ¿has tenido pitido en el pecho?"). Se consideró que presentaba síntomas de asma si la respuesta a las preguntas 5 y 6 ("¿Los medicamentos que utilizas te alivian del pitido?") era afirmativa.
Se solicitó el consentimiento, oral y por escrito, de los padres o tutores de los participantes en el estudio.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 13.0. En cada uno de los grupos se utilizaron frecuencias simples y medidas de tendencia central (medias ± desviación estándar). Se empleó una tabla de contingencia de 2 × 2 prueba de la χ², odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95% para determinar el riesgo de presentar asma o síntomas de asma por atopia familiar, tabaquismo pasivo o activo y obesidad. La interacción de las principales variables se determinó mediante un análisis de regresión multivariante.
Resultados
Se estudió en total a 4.003 adolescentes (un 49,1% varones) con una edad media (desviación estándar) de 14,29 ± 1,51. Un 6,3% había sido diagnosticado de asma por un médico y el 6,1% presentaba síntomas relacionados con el asma. En el estudio se registró un ligero predominio de las mujeres, tanto en la muestra total estudiada como en los grupos de pacientes con asma diagnosticada o que refirieron presentar síntomas de asma. En la tabla I se muestran las características demográficas y clínicas de la población estudiada, de acuerdo con el sexo.
Tenían historia de atopia familiar 1.327 adolescentes (madre: 19,6%; padre: 13,6%; ninguno: 66,8%). El 21,50% de los participantes declaraba haber convivido con fumadores en el hogar durante su desarrollo infantil. El padre era el que fumaba con mayor frecuencia (58,74%). Por otro lado, 116 encuestados afirmaron ser fumadores activos; el porcentaje de fumadores fue mayor en el grupo de asmáticos (3,6%) que en el control (2,9%), y los varones fumaban más (3,3%) que las mujeres (2,6%). De acuerdo con el IMC, el peso del 44,0% de los adolescentes se encontraba en rangos normales, el 42,9% presentaba sobrepeso y el 13,1%, obesidad. El sobrepeso fue mayor en mujeres (un 43,4%, frente a un 42,3% en los varones). El porcentaje de obesos fue mayor en los grupos de adolescentes con asma (18,2%) y con síntomas de asma (15,3%) que en el grupo control (el 12,8 y el 12,7%, respectivamente). La obesidad se identificó con mayor frecuencia en varones (15,7%) que en mujeres (10,6%).
De la población total estudiada se formaron 2 grupos: uno de casos, formado por 253 adolescentes con asma, y otro de controles, constituido por jóvenes sin asma. Se compararon los parámetros demográficos, antropométricos y clínicos de ambos grupos. En la tabla II se recogen la prevalencia de asma, obesidad y otras características clínicas y demográficas de los casos y controles.
Entre los adolescentes con asma diagnosticada era mayor el porcentaje de los que tenían padres con asma o rinitis alérgica (un 8,5 frente al 5,2%). Se observó que el antecedente familiar de alergia tenía efecto sobre el asma en los adolescentes (OR = 1,62; IC del 95%, 1,28-2,06; p < 0,01). El porcentaje de los adolescentes con asma diagnosticada fue mayor en el grupo que refirió convivir con fumadores en el hogar (el 8,7%, frente al 5,7% del grupo sin fumadores en el hogar). El efecto de la presencia de fumadores en el hogar sobre asma en adolescentes fue significativo (OR = 1,53; IC del 95%, 1,18-1,99; p < 0,01). Asimismo, se observó que la obesidad también tenía cierto efecto sobre el asma (un 8,8 frente a un 6,0%; OR = 1,47; IC del 95%, 1,08-1,99; p = 0,01). El tabaquismo activo no se relacionó con el asma diagnosticada. En la tabla III se muestra el efecto de la atopia familiar, el tabaquismo y obesidad sobre el asma en adolescentes.
En el grupo de adolescentes con síntomas de asma se documentó que la historia familiar de alergia se relacionaba con síntomas de asma (un 8,7 frente al 4,8%; OR = 1,81; IC del 95%, 1,42-2,31; p < 0,01). La presencia de fumadores dentro del hogar tuvo efecto sobre los síntomas de asma (el 9,9 frente al 5,1%; OR = 1,93; IC del 95%, 1,50-2,49; p < 0,01). Por otro lado, el sexo masculino parece ser un factor protector para los síntomas de asma en adolescentes (OR = 0,62; IC del 95%, 0,47-0,78; p < 0,01). El tabaquismo activo (un 10,1 frente al 6,0%; OR = 1,72; IC del 95%, 0,99-2,99; p = no significativo [NS]) y la obesidad (un 6,1 frente al 6,1%; OR = 0,99; 0,69-1,42; p = NS) no se relacionaron con síntomas de asma. En la tabla IV se muestra el efecto de la atopia familiar, el tabaquismo y la obesidad sobre los síntomas de asma en adolescentes.
Se realizó un análisis de regresión multivariante, que mostró que el antecedente de padres con alergia y la presencia de fumadores en el hogar tenían un efecto independiente sobre el asma diagnosticada y los síntomas de asma. La obesidad tuvo efecto sobre el asma diagnosticada, y el sexo femenino sobre los síntomas de asma. Se estudió por separado el efecto de cada una de estas variables, que mantuvieron la significación.
Discusión
Desde hace tiempo la utilización de cuestionarios para recabar información en proyectos de investigación ha permitido explorar la epidemiología de enfermedades respiratorias; tal es el caso del ISAAC1. Sin embargo, la información recabada a través de la autoaplicación de este tipo de cuestionarios debe valorarse con cautela, por la posibilidad de que los datos anotados sean inexactos o están sesgados2,8. Para el registro de la información en este estudio se creó un cuestionario basado en los utilizados en los proyectos antes mencionados. La solidez de los resultados del presente estudio radica en que se capacitó a todos los encuestadores participantes para que los criterios fueran uniformes en el momento de recoger la información sobre aspectos demográficos y conductuales, realizar la exploración física y obtener medidas antropométricas adecuadas. Asimismo, se unificaron los criterios para identificar a los adolescentes con diagnóstico de asma establecida por un médico y/o síntomas de asma. Sin embargo, es importante mencionar que, aunque los autores tuvieron sumo cuidado en identificar a los casos participantes de acuerdo con los criterios establecidos en el estudio, el diagnóstico de asma no se confirmó mediante espirometría o pruebas de provocación bronquial.
Numerosos trabajos de investigación muestran que el antecedente familiar de alergia constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma infantil. La asociación entre atopia familiar y asma en adolescentes es controvertida. Algunos autores como Sears et al7 encuentran que una historia familiar de alergia incrementa el riesgo de presentar asma en personas mayores. En cambio, Rhodes et al3 no identifican esta asociación. Resultados de investigaciones recientes señalan que algunos factores genéticos comunes para la obesidad y el asma pueden explicar la asociación entre estos trastornos23. Nuestros resultados avalan la hipótesis de que una historia familiar de alergia incrementa el riesgo de asma. Los adolescentes incluidos en este estudio que presentan historia familiar de alergia tienen un riesgo 1,62 (IC del 95%, 1,28-2,06; p < 0,01) mayor de presentar asma diagnosticada y 1,81 (IC del 95%, 1,42-2,31; p < 0,01) veces más probabilidades de presentar síntomas de asma que el grupo control. Valga mencionar que en nuestro estudio fue mayor el porcentaje de adolescentes obesos con asma que tenían historia familiar de alergia (18,6%) en comparación con aquellos cuyos padres no presentaban enfermedades alérgicas (17,7%).
La inhalación involuntaria o voluntaria de humo de tabaco constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades respiratorias. Su efecto nocivo sobre las vías respiratorias ha quedado documentado en diversas investigaciones10. La exposición pasiva al humo de tabaco se ha asociado con desarrollo de asma infantil6. En cambio, se discute su relación con el asma en adolescentes3,16. Los resultados de nuestro estudio, a diferencia de los obtenidos por Rhodes et al3, muestran asociación entre presencia de fumadores en el hogar de los adolescentes y asma (p < 0,01) y síntomas de asma (p < 0,01).
En cuanto al tabaquismo activo, actualmente constituye un problema de salud de gran magnitud en adolescentes. No se ha aclarado de forma satisfactoria la asociación existente entre tabaquismo activo y asma en adolescentes. Algunos autores, como Chen et al16, entre otros17, sólo encuentran asociación entre tabaquismo y asma en mujeres, mientras que otros investigadores no identifican ninguna relación5. Somos conscientes del reducido número de adolescentes que afirmaron ser fumadores en el presente estudio (prevalencia del 2,9%), en comparación con la información aportada por otros autores, como Annesi-Maesano et al4 (prevalencia de fumadores del 9,3%). Por lo tanto, este sesgo de selección debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados, pues éstos no pueden generalizarse a todos los adolescentes. Nosotros consideramos que una gran cantidad de jóvenes no anotaron ser fumadores debido a que las autoridades escolares en México del nivel educativo al que pertenecían los participantes y los padres de éstos les prohíben fumar con la amenaza de ser castigados en caso de infringir la norma, sobre todo los jóvenes que presentan alguna enfermedad respiratoria crónica. Sin embargo, los resultados obtenidos en este estudio permiten formular algunas conjeturas al comparar nuestros datos con los obtenidos por otros investigadores. Nosotros no encontramos asociación entre tabaquismo y asma (p = NS); es probable que este resultado sea debido al sesgo de selección antes mencionado. Sin embargo, al igual que otros autores4,13, en este estudio se detectó un número mayor de fumadores en el grupo de adolescentes asmáticos en comparación con los jóvenes sanos. En cuanto al sexo, un porcentaje mayor de mujeres con asma son fumadoras (3,9%) en comparación con los varones (3,2%).
Actualmente los resultados de estudios de asociación entre obesidad y asma son discrepantes. Autores como Von Mutius11, Mishra28 y Gennuso et al30 han encontrado que la obesidad incrementa el riesgo de asma en niños y adolescentes, mientras que Sin et al27 no identifican asociación y otros investigadores encuentran asociación entre obesidad y asma sólo en un sexo16,24. Más aún, la información disponible acerca de la asociación entre obesidad, asma y sexo en la adolescencia no es muy convincente. Se sabe que la prevalencia de asma aumenta entre las mujeres durante la adolescencia y que la relación de asmáticos entre varones y mujeres cambia de 2:1 durante la infancia a proporciones similares en adolescentes. En adultos la proporción de mujeres asmáticas duplica a la de los varones. Es importante tener presente estos datos, pues algunos datos apuntan a que las hormonas femeninas pueden tener algo que ver, directa o indirectamente, en la relación causal de obesidad y asma16,20. Por otro lado, otra publicación reciente indica que la obesidad incrementa los síntomas de asma sin inducir hiperreactividad bronquial y los autores especulan con qué cambios anatómicos en las vías respiratorias inducidos por la obesidad pueden ser los responsables26. Los resultados de nuestro estudio muestran que los adolescentes obesos tienen un riesgo 1,47 (IC del 95%,1,08-1,99; p < 0,01) mayor de presentar asma que los no obesos. No encontramos asociación entre obesidad y síntomas de asma (p = NS). En nuestra población de estudio, al igual que documentan Gilliland et al24, y a diferencia de lo comunicado por Chen et al16, encontramos un mayor número de varones obesos con asma (15,39%) que de mujeres (12,7%).
En conclusión, entender la relación entre algunos factores como atopia familiar, exposición al humo de tabaco, obesidad y asma puede ser importante para establecer estrategias que limiten el impacto negativo del asma. Sin lugar a dudas, la atopia familiar constituye el factor de riesgo más importante para desarrollar asma o síntomas de la enfermedad, lo que debe considerarse al establecer programas preventivos de asma. De acuerdo con los resultados obtenidos y la información actualizada disponible, de alguna manera la exposición al humo de tabaco y la obesidad incrementan el riesgo de asma. Conviene tener esto presente, porque ambos factores son producto del estilo de vida de las personas y potencialmente pueden modificarse de forma positiva, con grandes beneficios para la población en general.
Correspondencia: Dr. F. Vázquez Nava.
Matamoros, 102. Col. Hipódromo. 89560 Ciudad Madero. Tamaulipas. México.
Correo electrónico: fvazqueznava@yahoo.com.mx
Recibido: 8-1-2006; aceptado para su publicación: 23-5-2006.
