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Vol. 49. Issue 6.
Pages 275-276 (June 2013)
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Carta al Director
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Ventilación mecánica no invasiva en pacientes de edad avanzada: ¿hacia una nueva estrategia de organización hospitalaria?
Non-Invasive Mechanical Ventilation in Elderly Patients: Moving Towards a New Strategy for Hospital Organization?
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Antonio M. Esquinas Rodrígueza, Celia Zamarro Garcíab
a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Morales Meseguer, Murcia, España
b Servicio de Neumología, Hospital Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid, España
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Sr. Director:

Hemos leído con mucho interés el artículo de Segrelles Calvo G et al., el cual aporta una importante valoración sobre la efectividad de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en pacientes ancianos1. El estudio pone de manifiesto que algunos de los factores limitantes de dicha efectividad son la comorbilidad y la mayor tendencia al reingreso de los pacientes ancianos en el tiempo, que influyen en la toma de decisiones y en el pronóstico de la VMNI. El éxito de la aplicación de la VMNI en una unidad de monitorización respiratoria (UMR) en pacientes de edad avanzada pone de manifiesto la necesidad de potenciar la creación y de consolidar estas áreas asistenciales específicas para pacientes que requieren VMNI fuera de una unidad de cuidados intensivos (UCI) en edad avanzada. Consideramos que hay aspectos relevantes en este trabajo:

  • 1.

    Con respecto al factor edad, la evidencia disponible en la literatura sobre los beneficios de la VMNI demuestran que la edad no implica una peor respuesta. En el estudio de Scarpazza et al.2, que incluyó mayoritariamente a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la insuficiencia respiratoria aguda, respondieron a la VMNI 54 pacientes de una cohorte de 62 pacientes mayores de 75 años —por tanto, con fracaso de la VMNI (necesidad de intubación orotraqueal [IOT] o mortalidad) en el 12,9% de pacientes—, y la supervivencia al año del alta hospitalaria fue del 70%. En el trabajo de Nava et al.3, 41 pacientes mayores de 75 años fueron aleatorizados a recibir VMNI; de ellos, 38 respondieron con éxito y 3 (el 7,3%) precisaron IOT, uno de los cuales falleció. En la serie de Segrelles Calvo et al.1, un porcentaje menor del 3,5% precisaron traslado a la UCI e IOT. En esta serie, la mortalidad del grupo mayor de 75 años al ingreso fue del 21,4%, ligeramente mayor al encontrado en estudios previos2,3. La indicación de orden de no intubación podría haber influido en los resultados de Segrelles Calvo et al. En el artículo se refleja que el 65% de los pacientes se consideraron con orden de no intubación. Sería interesante conocer de forma más precisa cómo se estableció la orden de no intubación, y si se informó a los pacientes en etapas previas o tras el primer ingreso hospitalario. En sus resultados también podría haber influido una mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca como causa de ingreso, en contraposición con otros estudios recientes que han incluido mayoritariamente pacientes con EPOC o con trastornos restrictivos. La insuficiencia cardiaca representó la mayor causa de mortalidad en su estudio. Sería interesante conocer la tasa de mortalidad aislada en pacientes con reagudización de la EPOC en su serie y analizar si existen otros factores no considerados que determinen esta mayor mortalidad.

  • 2.

    Otro aspecto que consideramos relevante es la organización asistencial de la VMNI en los reingresos. El trabajo de Segrelles Calvo et al. es uno de los primeros estudios que se lleva a cabo en una UMR en pacientes ancianos, y sería interesante conocer si en los reingresos también se sigue el mismo protocolo asistencial en estas mismas áreas asistenciales específicas del hospital. Aspectos como la estabilización de estos pacientes en áreas específicas del hospital y el bajo índice de traslado de estos pacientes a la UCI resultan relevantes. En este sentido, los autores no explican si los pacientes que reingresan son tratados con igual efectividad en la UMR o se limitaría su aplicación en los siguientes ingresos. Sería útil conocer cómo se plantean los reingresos y dónde establecemos el límite de esta estrategia.

  • 3.

    Con respecto a la mayor incidencia de algunas complicaciones en la cohorte de Segrelles Calvo et al., como la insuficiencia cardiaca o el fracaso renal, no se plantea en el estudio si existió alguna limitación en el tratamiento de estas complicaciones.

  • 4.

    Sería interesante conocer la tasa de reingresos de los pacientes dados de alta con ventilación mecánica domiciliaria (VMD), comparándola con la de los que fueron dados de alta sin VMNI. En el caso de pacientes con insuficiencia ventilatoria crónica de causa restrictiva que precisan VMD, se han publicado algunos estudios que demuestran que la edad no influye en los resultados en términos de supervivencia a 5años y que la VMD disminuye el número de reingresos y aumenta la supervivencia4. La implementación de la VMD crónica tras el primer ingreso en los pacientes de la serie podría disminuir la tendencia al reingreso a los 6 meses.

  • 5.

    Finalmente, sería recomendable conocer las variables del coste de la VMNI de esta población al sistema hospitalario5,6. Consideramos que sería interesante disponer de más evidencias sobre la efectividad de la VMNI en pacientes ancianos, especialmente en etapas posteriores al primer ingreso hospitalario.

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