La incidencia anual de neumonía en estudios poblacionales oscila entre el 5 y el 11% de la población adulta. En España dichas cifras se sitúan entre 1,6-1,8episodios/1.000 habitantes/año, con predominio en la época invernal y en ancianos del sexo masculino. El número de ingresos por neumonía aumenta con la edad (1,29 por 1.000 en pacientes de 18 a 39años, frente a 13,21 por 1.000 en mayores de 55). La mortalidad puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes ambulatorios y del 5,7 al 14% en los pacientes hospitalizados. Estas cifras se incrementan cuando se evalúa la mortalidad a medio y largo plazo, alcanzándose el 8% a los 90días, el 21% al año y el 36% a los 5años1-3.

Los factores clásicamente relacionados con mayor mortalidad en la neumonía extrahospitalaria (NEH) son: existencia de una enfermedad de base; deterioro del estado mental; insuficiencia respiratoria; afectación radiológica multilobar, y también la existencia de una edad avanzada4. Existen instrumentos e índices pronósticos que evalúan la gravedad de una neumonía. Destacan entre otros, el índice de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI) y el Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age ≥65 (CURB65)5,6. Ambos índices utilizan variables clínicas obtenidas de la anamnesis, el examen físico y los datos de laboratorio, y han demostrado ser útiles para la detección de los pacientes que por su gravedad serían candidatos a tratamiento en régimen de hospitalización. Aunque estos índices no fueron diseñados específicamente para población geriátrica, existen estudios que han señalado su utilidad en la predicción de estancia hospitalaria prolongada y de mortalidad en pacientes ancianos7.

El pronóstico de las enfermedades en pacientes geriátricos está frecuentemente influido por la condición basal de salud del anciano, la cual viene determinada por el estado nutricional, el estado mental y la capacidad funcional (nivel de independencia para las actividades de la vida diaria). En este sentido, se ha demostrado que el deterioro de cada una de estas áreas puede ser un factor independiente de mortalidad en ancianos con NEH3,7-11.

En la actualidad son pocos los índices pronósticos utilizados en la práctica clínica que incluyen estas variables propias de la condición basal del anciano. La valoración geriátrica integral es un sistema de trabajo que consiste en una evaluación sistematizada mediante instrumentos y escalas de valoración de diferentes áreas de salud del paciente anciano. Destaca entre estas la capacidad funcional (nivel de independencia para actividades de la vida diaria), la función cognitiva, el estado nutricional y el entorno social y familiar12. Dicha valoración sistemática forma parte del trabajo habitual de las unidades de geriatría12,13. El presente estudio tiene como objetivo analizar la posible relación de los parámetros obtenidos a partir de la valoración geriátrica con la mortalidad intrahospitalaria en un grupo de pacientes muy ancianos con NEH.

En la tabla 1 se muestran las características de los 456pacientes incluidos en el estudio. En ella puede observarse que se trata de una muestra de pacientes muy ancianos con una edad media elevada y que muchos de ellos antes del ingreso ya eran dependientes para las actividades de la vida diaria, tal y como muestran las bajas puntuaciones medias en el IL y el IBp. También puede observarse que en el momento del ingreso los pacientes eran muy dependientes, con una puntuación media de IBi de 17,1 (límites 0-100). Así mismo, los valores medios de la función cognitiva y de los parámetros nutricionales como la albúmina se encontraban alterados, y la prevalencia de síndrome de inmovilidad y de deterioro cognitivo previo al ingreso era elevada. Todas estas características confirman que se trata de una muestra de ancianos con un estado de salud deteriorado.

En la tabla 2 se muestran los resultados de las variables clínicas y datos de laboratorio en donde destaca una elevada frecuencia de enfermedad cerebrovascular, taquipnea, urea elevada y baja saturación de oxígeno. Estas variables son las mismas que en el índice PSI de Fine son consideradas como de mal pronóstico al relacionarse con una mayor mortalidad5.

En la tabla 3 puede observarse que los pacientes que fallecieron durante el ingreso tuvieron una mayor comorbilidad y una mayor edad. Así mismo, en la misma tabla se muestra que todos los parámetros obtenidos en la valoración geriátrica se relacionan significativamente con la mortalidad durante el ingreso. Así, los pacientes fallecidos tenían valores medios significativamente inferiores en el IL, el IBp, el IBi y el TP, siendo ello indicativo de una mayor dependencia para las actividades de la vida diaria (tanto previa como en el momento del ingreso) y de una peor función cognitiva. Así mismo, la media del porcentaje de pérdida de capacidad funcional provocado por la neumonía fue significativamente mayor en los pacientes que fallecieron (85,9±23,2 vs 66,4±28,6; p<0,001). Los parámetros nutricionales mostraron valores medios de proteínas totales y albúmina por debajo de los límites de la normalidad en todos los pacientes. Sin embargo dichos valores fueron, de forma significativa, aún más bajos en el grupo de los fallecidos. En la tabla 4 se observa que la aparición de inmovilidad, UPP y SCA durante el ingreso fue significativamente más frecuente en el grupo de pacientes que fallecieron.

En la tabla 5 se muestra la relación entre las variables clínicas y datos de laboratorio con la mortalidad, observándose que el sexo masculino, la procedencia de domicilio, la taquipnea, la taquicardia, la urea elevada, la anemia, la presencia de derrame pleural y la afectación multilobar en la radiografía de tórax fueron significativamente más frecuentes en los pacientes fallecidos.

Finalmente, en la tabla 6 se muestran las variables que se relacionaron significativamente con la mortalidad en el análisis multivariante, y se observa que una edad igual o superior a 90años, la existencia de alteración de conciencia, la anemia, el derrame pleural y la afectación multilobar presentan riesgos relativos elevados de mortalidad con valores de OR superiores a 1. Por otra parte, el sexo femenino y la existencia de una capacidad funcional mejor conservada (IBi≥40; IL≥5), muestran riesgos relativos inferiores a 1, sugiriendo que estas variables actuarían como factores protectores, siendo indicativas de una menor mortalidad.

En el presente estudio la mortalidad de los pacientes ancianos con NEH fue del 24%, cifra que es más elevada que la referida por otros autores2,7,9. Este hecho puede deberse a 3razones:

• 1.

  Los pacientes incluidos tenían una edad avanzada, ya que el estudio ha sido llevado a cabo en una UGA, que es una unidad específica de atención geriátrica entre cuyos criterios de ingreso se incluía el hecho de tener más de 75años.

• 2.

  Al tratarse de un estudio efectuado en una unidad de hospitalización, todos los pacientes incluidos tenían neumonías con criterios de ingreso, y por lo tanto con más criterios de gravedad (obsérvese en la tabla 2 que hay una alta frecuencia de factores indicativos de ingreso hospitalario y de mal pronóstico).

• 3.

  Muchos de los ancianos incluidos eran dependientes para las actividades de la vida diaria antes del ingreso, hecho que sugiere que ya tenían una condición basal de salud deteriorada.

La edad es un potente indicador de mortalidad en pacientes con neumonía, y así ha sido hallado por numerosos autores18-21. En el presente estudio la edad también ha estado significativamente relacionada con una mayor mortalidad, tanto en el análisis univariado como en el multivariado. En este último se ha observado que una edad ≥90años supuso una mortalidad 3veces mayor que en los restantes. Lo interesante de este hallazgo es que incluso en una muestra homogénea en donde casi todos son muy ancianos (en donde es más difícil diferenciar entre individuos solo por la edad), la edad extrema de 90años o más sigue teniendo un valor pronóstico y es capaz de diferenciar un grupo de peor evolución. En relación con la comorbilidad, en el presente estudio no se halló una relación estadísticamente significativa con la mortalidad; en cambio otros autores, como Nakagawa et al.22, describen una mortalidad de 30% en pacientes con un ICh mayor de3. Estos resultados distintos pueden ser debidos a las diferentes características de las poblaciones estudiadas.

En la mayoría de los estudios se ha descrito una mayor prevalencia de NEH en varones1, pero nuestra muestra presenta un discreto predominio de mujeres (tabla 1). Probablemente esto es debido a una mayor prevalencia del sexo femenino en poblaciones de edad muy avanzada. En el presente estudio las mujeres han tenido una mortalidad discretamente inferior a la de los varones, y en el análisis multivariable el sexo femenino se comporta como factor protector de mortalidad (tabla 6). Este hallazgo es coincidente con otros estudios en los que se observa una mayor mortalidad en varones5,6.

El presente estudio ha sido realizado en una muestra de pacientes muy ancianos y en general con un estado de salud deteriorado; a pesar de ello, las variables clínicas y los datos de laboratorio clásicamente reconocidos como factores predictivos de mortalidad y habitualmente incluidos en otros índices pronósticos (PSI y CURB) siguen teniendo un importante valor predictivo, tal y como se muestra en la tabla 4, en donde puede observarse que la taquipnea, la taquicardia, la urea elevada, la anemia, la presencia de derrame pleural y la afectación multilobar se asociaron significativamente con una mayor mortalidad. En el caso de la temperatura, esta no pudo ser analizada debido a que al ser recogida de manera dicotómica (≤35°, o bien ≥40°), tal y como está contemplada en el PSI, no hubo ningún anciano que cumpliese este criterio. Por otro lado, ninguna de las enfermedades de base clásicamente reconocidas como factores pronósticos en otros estudios resultaron ser significativas en relación con una mayor mortalidad en nuestra muestra de pacientes. Este hecho sugiere que en edades avanzadas es posible que la severidad del proceso agudo y la condición basal de salud del anciano pesen más que la existencia de patologías concretas. La alteración del nivel de conciencia destaca como una variable fuertemente predictora de mortalidad tanto en el análisis univariante como en el multivariante. Estos resultados refuerzan la importancia del estado mental como indicador pronóstico en pacientes ancianos con una enfermedad aguda8,18,21,23. La alteración del nivel de conciencia puede ser explicada por la aparición de un SCA hipoactivo, situación clínica que es frecuente en este grupo poblacional y que se ha relacionado de manera directa con la mortalidad intrahospitalaria independientemente de la patología asociada24,25. En nuestro estudio la alta prevalencia de alteración del nivel de conciencia puede ser debida a que se trata de una población muy anciana y con muchos factores de riego para presentar SCA. En otros estudios se ha descrito una relación significativa entre el SCA y la mortalidad intrahospitalaria en ancianos con neumonía. Esta relación también ha sido hallada en nuestra población con el análisis univariado (tabla 4), sin embargo no alcanzó significación estadística en el multivariado. Posiblemente esto es debido a que el SCA muchas veces puede estar infradiagnosticado al resultar más difícil de identificar que la simple alteración del nivel de conciencia7,8,26.

La urea plasmática es un parámetro analítico que se encuentra incluido en los principales índices pronósticos de mortalidad de NEH (CURB65, PSI), hallándose también en nuestro estudio como un factor predictivo en el análisis univariante, pero no en el multivariante. Este hecho podría explicarse por la posible existencia de otros factores pronósticos más potentes en esta población anciana. En este sentido, Ewig et al.7 sugirieron que la urea podría tener una baja especificidad como predictor de mortalidad en pacientes ancianos por ser una alteración frecuente en este grupo poblacional. Por otro lado, la anemia y la desnutrición, que son frecuentes en la población anciana, se han comportado en el presente estudio como factores pronósticos de mortalidad, al igual que en otros trabajos publicados6,8,27. Sin embargo, solo la anemia alcanzó significación estadística en el análisis multivariante, convirtiéndose en un potente indicador pronóstico (tabla 6). El valor pronóstico de estas variables puede ser debido a que tanto la anemia como la desnutrición son indicadores indirectos de un peor estado de salud y posiblemente estén relacionados también con la existencia de una enfermedad de base.

La presencia de una mejor capacidad funcional previa y al ingreso ha sido un factor protector de mortalidad intrahospitalaria. Diversos autores han destacado la importancia de la capacidad funcional como predictor de mortalidad en diferentes patologías3,10,11,28. Marrie y Wu9 demostraron que la situación funcional es un fuerte predictor de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con NEH. Del mismo modo, Davis et al.3 observaron que el estado funcional previo posee un valor predictivo de mortalidad intrahospitalaria similar o superior a los datos analíticos de laboratorio. Torres et al.10, utilizando también el índice de Barthel, concluyeron, al igual que en nuestro estudio, que un mejor estado funcional previo actúa como factor protector de mortalidad tras un episodio de NEH. En contraste con estos hallazgos, Ma et al.2 no encontraron una relación significativa entre la capacidad funcional y la mortalidad; posiblemente estas diferencias son debidas a las diferentes escalas utilizadas y a las diferentes características de las poblaciones estudiadas.

Los síndromes geriátricos nos brindan una visión global del estado clínico y funcional del paciente, y son indicadores de discapacidad y mortalidad en diferentes patologías8,9,28. Así mismo, estos síndromes suelen estar interrelacionados, siendo frecuente que la aparición de uno condicione la de otro, por lo que en ocasiones es difícil valorar cada uno de manera individual. En el análisis univariado se encontró una relación significativa entre los síndromes geriátricos y la mortalidad, aunque dicha relación no fue estadísticamente significativa en el multivariado. Posiblemente este hecho es debido a que todos los ancianos incluidos en el presente estudio tenían neumonías con criterios de ingreso y por lo tanto con indicadores pronóstico de severidad, lo que sugiere nuevamente que la severidad de la neumonía puede haber influido más en la mortalidad que en este caso la presencia de síndromes geriátricos. Aun así, entre estos síndromes geriátricos habría que destacar la inmovilidad, que en el estudio de Marrie y Wu9 condicionaba un riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con NEH de hasta el 25%, frente al 4% en los pacientes que deambulaban sin ayuda. Del mismo modo, Riquelme et al.29 observaron un riesgo relativo de mortalidad de 10,7 en pacientes encamados.

Como se ha visto, los parámetros obtenidos en la valoración geriátrica han demostrado ser útiles en el pronóstico de mortalidad en ancianos con NEH, hecho que también se confirma en nuestro estudio (tablas 3 y 4). Si bien en el análisis multivariado la edad, así como las variables clínicas y analíticas, resultan ser útiles para establecer un pronóstico de mortalidad a corto plazo en una población muy anciana, también algunas variables obtenidas de la valoración geriátrica resultan ser de gran utilidad en el pronóstico de mortalidad, como el caso de la capacidad funcional (mejor nivel de independencia), que se comportó como factor protector de mortalidad e indicador de buen pronóstico en el análisis multivaribale (tabla 5). Aun así es importante recalcar la necesidad de estudios similares con una mayor población y enfocados en pacientes ancianos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito.