El minilavado broncoalveolar (mini-BAL) es una técnica desarrollada para establecer el diagnóstico de neumonía asociada al ventilador (NAV) y guiar la administración de antibióticos1.
Se presenta el caso de una paciente de 76 años con antecedente de doble lesión valvular aórtica e insuficiencia mitral, enviada al servicio de cirugía cardíaca para intervención quirúrgica valvular. En el examen preoperatorio destacó la presencia de cardiomegalia a expensas de las cavidades izquierdas y edema intersticial bilateral en la radiología torácica, así como un patrón restrictivo moderado en la espirometría: capacidad vital forzada (FVC) de 1.650ml (60%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 1.340ml (71%)y FEV1/FVC del 81% (119%).
En el segundo día de estancia hospitalaria se instauró un cuadro de shock séptico de origen respiratorio. Tras desestimarse la intervención quirúrgica valvular urgente, se decidió ingresar a la paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Tras su tratamiento inicial con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) con FiO2 elevadas, diuréticos y tratamiento antibiótico empírico con imipenem, se produjo un empeoramiento clinicogasométrico que requirió su intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva. Se recogieron muestras respiratorias mediante mini-BAL y aspirado traqueal para su estudio microbiológico, en el que se obtuvieron 5×105ufc/ml de Escherichia coli y 104ufc/ml de Candida albicans, por lo que se añadió itraconazol al tratamiento en función del antibiograma. Ante la persistencia del patrón intersticial bilateral, se realizó una TC torácica (fig. 1), que mostró un patrón intersticial reticulonodular bilateral de disposición centrolobulillar y con algunos nódulos subpleurales, compatible con sarcoidosis en estadio iii o bien con linfangitis carcinomatosa pulmonar.
Debido a que la situación clínica de la paciente impedía la realización de modo seguro de una biopsia transbronquial, se decidió efectuar un mini-BAL para su posible estudio citológico. En el frotis se observó una población epitelial atípica compatible con adenocarcinoma metastásico. De manera conjunta con la familia de la paciente, se decidió no proseguir en la investigación de la localización del tumor primario, y la paciente falleció en los días posteriores debido a fallo multiorgánico.
El mini-BAL es una técnica diseñada como una alternativa mínimamente invasiva a las técnicas broncoscópicas en pacientes a los que se les realiza ventilación mecánica invasiva con el objeto de establecer el diagnóstico etiológico de NAV1. En los últimos años, también se ha aplicado en la medición de la concentración de antibióticos en el fluido de revestimiento epitelial alveolar en los pacientes con NAV, con una buena concordancia con los resultados de las técnicas broncoscópicas2.
La utilidad del BAL para el diagnóstico de las neoplasias pulmonares es ampliamente conocida, especialmente en adenocarcinomas y tumores con patrón de crecimiento linfangítico. Además, el BAL también es útil en el diagnóstico de procesos intersticiales difusos3. Así pues, al igual que inicialmente se utilizó el mini-BAL como posible alternativa al BAL con fines microbiológicos, se podría utilizar también en el estudio citológico de estas 2 entidades.
El carcinoma de origen desconocido representa el 3–5% de todas las neoplasias. El 60% se identifica como adenocarcinomas y las metástasis pulmonares representan el 26%. Los nuevos agentes citotóxicos han aumentado las tasas de respuesta, que oscilan entre el 22–63% de los casos, con una mediana de supervivencia alrededor de 6–13 meses4.
En los últimos años ha aparecido el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico, que se define como la ausencia de iniciación o la retirada de un determinado tratamiento que no genera beneficios al paciente5. Su aplicación varía entre el 3–13% de los pacientes ingresados en una UCI y se relaciona con factores como la gravedad del proceso, la calidad de vida previa, la afección médica y la edad del paciente. Se intenta alcanzar la proporcionalidad del tratamiento pautado con respecto a su posible futilidad, valorando tanto aspectos técnicos como valores y recursos personales5. En los pacientes oncológicos, la integración de la enfermedad en su proyecto de vida adquiere una importancia capital; en este sentido, los profesionales sanitarios deben promocionar la beneficencia (lo que el paciente considera mejor para él según sus valores) para así alcanzar la llamada “excelencia moderna”6.
Aunque en el caso aportado no podamos hablar estrictamente de carcinoma de origen desconocido, el pronóstico en cualquier caso era malo a largo plazo, agravado por la mala situación clínica secundaria al cuadro infeccioso que empeoraba el pronóstico a corto plazo. El estudio citológico de las muestras obtenidas mediante el mini-BAL reveló un adenocarcinoma metastático. Este diagnóstico hizo que, junto con la familia, se decidiera un cambio en el tratamiento de la paciente para establecer una proporcionalidad adecuada de las intervenciones terapéuticas a su nueva situación clínica. Así, por un lado se decidió no instaurar más medidas terapéuticas intensivas de las ya tomadas y, por otro, no se continuó con la búsqueda de la localización del tumor primario. Aunque este último aspecto no entraría en la definición de limitación del esfuerzo terapéutico, podría considerarse como un concepto análogo, que podríamos denominar limitación del esfuerzo diagnóstico. Se pretenden evitar de esta manera varias circunstancias que, aunque discutibles, pueden aparecer: prolongar la agonía de pacientes, el sufrimiento de los familiares, la frustración del personal médico o el consumo de unos recursos limitados5.
En conclusión, en el caso aportado se usó el mini-BAL, además de con los fines microbiológicos habituales, para la valoración citológica de un patrón intersticial, y se obtuvo el diagnóstico de adenocarcinoma metastásico. Este hallazgo fue decisivo para establecer una limitación del esfuerzo, tanto diagnóstico como terapéutico, requerida por la nueva situación clínica de la paciente.
