Los tumores carcinoides bronquiales son una causa infrecuente de neumonías de repetición en pacientes jóvenes. El diagnóstico se obtiene mediante pruebas de imagen, broncoscopia y confirmación histológica, y el tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. Mediante la presentación de 2casos, revisamos la utilidad de la gammagrafía con 111In-DTPA-Phe-octreotide (111In-pentetreotida) en la valoración de estos pacientes antes de la cirugía, apoyando el diagnóstico de tumor neuroendocrino ante una imagen sospechosa en otras pruebas (radiografía simple, TC) y descartando enfermedad regional o a distancia. Frente al reducido valor de la PET con 18F-FDG (realizada en uno de los casos), se destaca el papel de la SPECT-TC, que mejora notablemente la localización y la caracterización de los hallazgos.
Bronchial carcinoid tumours are an uncommon cause of recurrent pneumonia in young patients. Diagnosis is determined from imaging studies, bronchoscopy, and histological confirmation, and treatment is generally surgical. Two cases are reviewed in order to examine the value of 111In-DTPA-Phe-octreotide (111In-pentetreotide) scintigraphy in the pre-surgical evaluation of these patients. After a suspicious area was observed in other tests (standard X-ray, CT), a neuroendocrine tumour was diagnosed using this technique and the presence of regional or distant disease was ruled out. Comparison with the less valuable 18F-FDG PET (carried out in one of the cases) highlights the usefulness of SPECT-CT, which performs notably better in terms of the localization and characterisation of findings.
El 25% de los tumores carcinoides se encuentra en el pulmón, constituyendo alrededor del 2% de las neoplasias pulmonares1. El carcinoide típico supone el 80% de los carcinoides bronquiales y es el tumor primario pulmonar más frecuente en niños y adolescentes. Asintomático hasta en el 58% de casos, los pacientes pueden presentar clínica respiratoria1 y, más raramente, síndrome de Cushing por ACTH ectópica (8%) o síndrome carcinoide (5%)2. El diagnóstico generalmente se obtiene mediante pruebas de imagen, broncoscopia y confirmación histológica3, siendo el tratamiento definitivo de estos tumores la cirugía (segmentectomía, lobectomía o neumonectomía).
En este trabajo presentamos a 2pacientes jóvenes con antecedentes de neumonías de repetición, en los que las pruebas de imagen orientan hacia el diagnóstico de tumor neuroendocrino (TNE) bronquial. Resaltamos la utilidad de la gammagrafía con 111In-pentetreotida en la valoración prequirúrgica de dichos pacientes.
Observación clínicaCaso 1 (fig. 1)Mujer de 16años con neumonías de repetición desde hace 3años. Ante un nuevo episodio de tos persistente se ingresa a la paciente, que presenta disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha y leucocitosis con desviación a la izquierda. En la radiografía simple de tórax se observa una opacidad con signos de atelectasia del lóbulo inferior derecho (LID).
A)Radiografía simple de tórax en proyección PA: opacidad basal derecha con signos de atelectasia del LID (flechas). B)TCev coronal: masa hiliar derecha (flecha discontinua) que realza tras la administración de contraste y que causa atelectasia de LID (flecha continua). C)SPECT-TC torácico. Corte coronal: foco de hipercaptación del trazador en la región hiliar derecha compatible con TNE (flecha discontinua). Otro foco de menor intensidad, inferior a éste, situado en una zona de neumonitis con atelectasia (flechas continuas). D)SPECT-TC torácica. Corte axial: foco de hipercaptación del trazador situado en la masa hiliar derecha (flecha discontinua).
En la tomografía computarizada con contraste intravenoso (TCev) se visualiza una masa parahiliar derecha (3,5cm) con calcificaciones de aspecto grumoso, que realza con contraste, comprime el bronquio intermedio y produce atelectasia obstructiva del LID con impactaciones mucoides. Se observa una adenopatía, de 1cm, parahiliar derecha.
Se solicita gammagrafía para confirmar la sospecha de carcinoide bronquial y realizar estudio de extensión. Se adquieren rastreo corporal total (RCT) y SPECT-TC torácica observándose un foco hipercaptante en masa parahiliar derecha, compatible con TNE. También se objetiva en la SPECT-TC una captación difusa, de ligera intensidad, inferior a dicho foco, secundaria a neumonitis.
Por broncoscopia, se confirma masa sobre el origen del bronquio del LID, siendo el broncoaspirado sospechoso de tumor carcinoide.
Se realiza bilobectomía derecha reglada (lóbulos medio e inferior), hallándose un tumor carcinoide típico en LID, con crecimiento intrabronquial (pT2apN0Mx).
En controles, hasta 30meses postintervención, no existe evidencia de recidiva.
Caso 2 (fig. 2)Paciente varón de 21años, con antecedentes de asma, que ha presentado 2episodios de neumonía en el último año. En el segundo episodio presenta disminución del murmullo vesicular y crepitantes aislados en la base pulmonar izquierda y leucocitosis con desviación a la izquierda. En la radiografía simple de tórax se aprecia una condensación en el lóbulo inferior izquierdo (LII).
A)Radiografía simple de tórax en proyección PA: condensación en el lóbulo inferior izquierdo. B)TCev coronal, reconstrucción volumétrica: masa endobronquial (flecha) en bronquio del LII con neumonitis distal con pérdida de volumen. C)SPECT-TC torácico. Corte coronal: foco de hipercaptación en la región parahiliar izquierda (flecha).
Ante la ausencia de mejoría clínica con tratamiento ambulatorio se realiza broncoscopia, objetivándose obstrucción del bronquio del LII por lesión exofítica. En el broncoaspirado no se encuentran células malignas.
Se realiza TCev, apreciándose en el LII una masa lobulada (3×3,5cm) con componente endobronquial y consolidación por neumonitis obstructiva, que se acompaña de pérdida de volumen pulmonar, objetivada por la elevación hemidiafragmática asociada. En mediastino hay pequeñas adenopatías hiliares y subcarinales de hasta 11mm.
Realizada PET con 18F-desoxiglucosa (18F-FDG) se visualiza captación paratraqueal derecha (SUVmáx: 2), precarinal (SUVmáx: 2,6) e hiliar izquierda (SUVmáx: 2,8). Asimismo, captación difusa en el LII, por neumonitis (SUVmáx: 3,5). La imagen nodular hiliar izquierda no presenta captación patológica.
Ante la sospecha de carcinoide endobronquial, se realiza gammagrafía con 111In-pentetreotida. En el RCT se visualiza un depósito del trazador en hemitórax izquierdo, localizado mediante SPECT-TC en la masa parahiliar del LII, compatible con TNE.
Tras confirmación por fibrobroncoscopia rígida, con resultado de tumor carcinoide bronquial, se realiza neumonectomía izquierda reglada, dado que la tumoración peribronquial engloba arterias lobares-segmentarias. Asimismo se realiza linfadenectomía mediastínica por adenopatías de apariencia macroscópica patológica. El resultado del análisis anatomopatológico es carcinoide típico (pT2apN0pMx).
En revisiones hasta 34meses poscirugía, no existe clara evidencia de recidiva.
DiscusiónAunque no se trate de una entidad frecuente, ante un paciente joven con neumonías de repetición debe tenerse en cuenta la posibilidad de un carcinoide bronquial, puesto que la sospecha clínica juega un importante papel en el hallazgo de estos tumores.
El 111In-pentetreotida presenta elevada sensibilidad y especificidad en el estudio de los TNE, aunque existen diversos factores que condicionan aquella, como la localización, el grado de diferenciación celular y el tamaño de los tumores4. También existen falsos positivos, como enfermedades infecciosas/inflamatorias (por linfocitos activados)4. En nuestros pacientes la gammagrafía ayudó a caracterizar el tumor, evidenciando la presencia de receptores para la somatostatina. La SPECT-TC precisó la localización, y en un caso apoyó la diferenciación entre tumoración y neumonitis asociada. Asimismo, los procedimientos gammagráficos descartaron adenopatías o enfermedad a distancia, como se comprobaría en la cirugía y el seguimiento.
El resultado negativo de la PET con 18F-FDG, realizada en un caso, confirma la limitada eficacia del procedimiento en la valoración de los TNE bien diferenciados, a causa de su actividad proliferativa, generalmente baja, como reseñan Phan et al.5. Estos autores señalan también que dicha prueba puede utilizarse en tumores indiferenciados y no secretores, que no capten 111In-pentetreotida, o incluso para caracterizar la agresividad tumoral, que cursa con elevada captación de 18F-FDG.
