La presencia de trombosis en el muñón arterial (TMA) de cirugías de resección pulmonar ha sido descrita previamente aunque no estudiada de forma exhaustiva, particularmente en lo referente a las implicaciones pronósticas y la conducta terapéutica a seguir. Desde que en 1966 fueron descritos los primeros 2 casos de TMA en neumonectomías1, en la literatura se pueden encontrar solamente 2 estudios2,3, pequeñas series y casos aislados, todos de tipo retrospectivo. A pesar de que clásicamente se asumía la escasa trascendencia de este hallazgo, en los últimos años se ha comunicado un número creciente de casos con complicaciones asociadas4-11, dada la generalización de las pruebas de imagen en el seguimiento, y la mejora de la resolución de estas.

Los objetivos principales de nuestro estudio fueron determinar la prevalencia de TMA en cirugías de resección pulmonar por carcinoma broncogénico, identificando factores de riesgo previos a la intervención y los inherentes a la cirugía, y describir su evolución posterior en lo referente a su seguimiento radiológico y tratamiento. El objetivo secundario fue establecer las diferencias clínicas, oncológicas y pronósticas entre pacientes con TMA, aquellos que no presentaron trombosis de ningún tipo, y los que tuvieron tromboembolismo pulmonar (TEP).

Durante el periodo de estudio se realizaron 507 toracotomías, de las cuales se excluyeron 19 casos (4%) por tratarse de segmentectomías; 9 pacientes (1,8%) por fallecer en las primeras 2 semanas después de la intervención, y 6 casos (1,2%) de los que no se tuvo acceso a una TAC con contraste intravenoso en el seguimiento. Por lo tanto, se incluyeron 473 cirugías, de las cuales el diagnóstico final fue carcinoma broncogénico en 471 casos (99,5%), linfoma T cutáneo con extensión a pulmón en un paciente, e infección fúngica en otro. Por el tipo de resección, 393 fueron lobectomías (83%), 61 neumonectomías (13%) y 19 resecciones simultáneas de 2 lóbulos (4%). El tipo de intervención y la estirpe histológica más frecuentes fueron la lobectomía superior derecha, con 147 pacientes (31%), y el carcinoma de células escamosas, con 213 casos (45%), respectivamente. Fueron intervenidos 388 hombres (82%), con una edad media de 65,3±9,5años. El flujo de pacientes se presenta en la figura 1, y el resto de las características basales, en la tabla 1.

Figura 1.

Flujo de pacientes incluidos en el estudio.TAC: tomografía axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; TMA: trombosis del muñón arterial.

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Se diagnosticaron 10 casos (2,1%) de TEP y 9 (1,9%) de TMA (fig. 2), resultando en una incidencia de 1,9 casos al año de trombosis en sutura por cada 100 pacientes operados. La tabla 2 presenta datos de variables quirúrgicas, radiológicas y oncológicas de acuerdo con los grupos de pacientes planteados. La mediana de seguimiento después de la cirugía fue de 49,4 meses (rango intercuartílico 34,8-70,1meses), documentándose 147 fallecimientos (31%). La tabla 3 presenta las causas de muerte de acuerdo a los grupos de estudio planteados.

Figura 2.

Corte axial de tomografía computarizada multidetector tras contraste intravenoso en fase arterial, en paciente con antecedente de neumonectomía derecha. Se observa defecto de repleción compatible con trombosis del muñón arterial (flecha negra) y también se aprecian las suturas asociadas a la misma (flecha blanca).

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Desde la cirugía, la mediana de tiempo de visualización de la TMA fue de 11,3meses (rango intercuartílico 2,7-42,2meses) y un rango de 67,5meses (1,4-69,0meses), de tal forma que de los 9 casos, 5 de ellos (56%) se presentaron en los 12meses inmediatos a la cirugía. De los pacientes con TMA, se inició tratamiento anticoagulante en 7 (78%). Tres pacientes (33%) fallecieron, y de estos, 2 estaban tratándose con anticoagulación: un trastorno linfoproliferativo y un hematoma subdural agudo mientras se trataba también con quimioterapia por recidiva tumoral. La mediana de la duración del tratamiento anticoagulante fue de 298días (rango intercuartílico 45-532días). En la evolución radiológica el defecto de repleción se resolvió en 6 casos (67%), 2 de ellos sin anticoagulación (22%). Tal resolución se documentó en una mediana de tiempo de 12,9meses (rango intercuartílico 3,8-20,3meses). La media de número de TAC en el seguimiento de los pacientes con TMA fue de 11,7±6,3TAC, estadísticamente superior a la media en los pacientes sin TMA o TEP, con 6,9±4,9 TAC (p=0,02).

El período de seguimiento desde la aparición de la TMA fue de 44meses (rango intercuartílico 11,8-56,0meses). El análisis de supervivencia por Kaplan-Meier reveló una supervivencia acumulada mayor en los pacientes que no presentaron TEP ni TMA durante el seguimiento, con una mediana de 80,9meses (IC95%: 76,6-85,2meses), mientras que los pacientes con TMA tuvieron una mediana de 67,4meses (IC95%: 47,4-87,4), y los pacientes con un TEP presentaron la menor supervivencia con 56,9meses (IC95%: 42,1-71,8). No obstante, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (log-rank 1,148, p=0,56) (fig. 3).

Figura 3.

Análisis de supervivencia por Kaplan-Meier de los grupos conformados: tromboembolismo pulmonar (línea continua fina), trombosis en el muñón arterial (línea continua gruesa) y pacientes sin tromboembolismo ni trombosis en el muñón arterial (línea discontinua).

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Finalmente, las características quirúrgicas, clínicas y oncológicas en el grupo de pacientes con TMA dividido en subgrupos de «antes de 12 meses» y «después de 12 meses» hasta documentarse la trombosis a partir de la cirugía, se presentan en la tabla 4.

El hallazgo más importante de nuestro estudio fue determinar la caracterización epidemiológica y clínica de las TMA en cirugías de resección pulmonar: fue una patología infrecuente; tendió a localizarse en las cirugías del lado derecho; no se asoció a factores de riesgo previos a la cirugía; no tuvo predisposición en relación con la estirpe histológica, estadio oncológico o recidiva tumoral; su aparición a lo largo del tiempo fue variable, y no tuvo repercusión en la supervivencia de los pacientes.

Referente a la prevalencia del cuadro, Kim et al.2 determinaron un total de 18 casos de TMA en 147 neumonectomías (12,2%), y con una prevalencia prácticamente idéntica, Kwek y Wittram3 objetivaron 11 trombosis en 89 pacientes (12,4%) intervenidos igualmente de neumonectomías, enfocando su estudio sobre todo a la asociación de la longitud del muñón con el cambio dinámico del flujo sanguíneo. Si bien estos 2 trabajos incluyeron únicamente neumonectomías, la prevalencia de nuestra serie en este subgrupo de cirugías sigue siendo baja, con 2 casos en 61 pacientes (3,3%). La principal razón que puede explicar estos diferentes hallazgos puede ser técnica, considerando que la sutura se realizó mediante ligadura continua hasta el primer semestre de 2010 y después se emplearon suturas mecánicas con grapas de material metálico inerte, y una segunda razón pudo ser el cumplimiento de un protocolo estricto de anticoagulación asociada al tipo de cirugía y el riesgo de ETEV, propuesto por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica13. De tal forma que nuestros resultados se acercan más a los presentados por trabajos que han analizado la prevalencia de ETEV en cirugías torácicas en general, donde en una serie de casi 700 pacientes se determinó una prevalencia del 1,3% sin hacer mención de las TMA17, y en otra serie española se encontró una prevalencia del 0,18% en 6.004 pacientes intervenidos de cualquier cirugía torácica con 7 casos de TEP y 4 de TVP, destacando que todos los casos de TEP tenían un diagnóstico oncológico de base y 6 de ellos se habían sometido a cirugías mayores, incluyendo neumonectomías, lobectomías o segmentectomías atípicas18. Respecto a la técnica quirúrgica, Işik et al.19 determinaron en monos que en las suturas transfixiantes de neumonectomías izquierdas era más probable la formación de trombosis y su embolización, al ser comparadas con las suturas con ligadura continua.

El tipo de vaso suturado ha sido motivo de estudio previamente. Cuando las complicaciones embólicas e infartos en el caso de las TMA han sido reportadas de forma anecdótica, en el caso de las trombosis en suturas venosas sí se han asociado de forma significativa a infartos, sobre todo cerebrales. Recientemente, Yamamoto et al.20 presentaron una serie de 6 pacientes intervenidos de lobectomías superiores izquierdas complicadas por infartos cerebrales, documentándose 3 casos con trombosis en la vena correspondiente. Estudios por ultrasonografía intraoperatoria han demostrado, de igual manera, que se produce una mayor estasis sanguínea sanguínea en el muñón venoso cuando la cirugía es una lobectomía superior izquierda21. En nuestra serie no se determinó ningún infarto de órganos vitales.

La asociación del lado de la cirugía con la aparición de TMA no está claramente estudiada. Contrariamente a los 2 últimos estudios del párrafo anterior, nuestros casos de TMA fueron más frecuentes en las cirugías del lado derecho, como lo fue en los estudios de neumonectomías y TMA previamente descritos, con 19 de los 29 casos detectados (66%)2,3. Por otra parte, en las series pequeñas y casos clínicos aislados, de 7 casos presentados en neumonectomías se objetivaron TMA en 6 del lado derecho (86%)4,5,7-9, y un caso después de una lobectomía inferior derecha6. En esta línea argumental, la neumonectomía como procedimiento quirúrgico mayor se ha asociado a una mayor activación de la cascada de coagulación y, por ende, al incremento de la probabilidad de presentar una TMA, en comparación con las lobectomías22.

Nuestro estudio tiene hallazgos interesantes. Las TMA presentadas en los primeros 12 meses después de la cirugía tuvieron una mayor probabilidad de resolverse, incluso el 40% de los casos sin tratamiento anticoagulante. Por el contrario, las detectadas después del primer año de la cirugía presentaron una peor tasa de resolución, prescribiéndose tratamientos anticoagulantes prolongados en todos estos casos. Considerando la escasa casuística, la decisión de anticoagular y la duración del tratamiento todavía no cuentan con una evidencia sólida. Como eventos adversos derivados de la anticoagulación, un paciente presentó un hematoma subdural agudo, mientras se encontraba en quimioterapia activa por recidiva tumoral, y por ende no fue posible descartar o afirmar su asociación con el anticoagulante. De igual manera, encontramos un significativo mayor número de TAC en los pacientes con TMA en comparación a los pacientes sin TEP ni TMA, que parece lógico al detectarse tal hallazgo. Sin embargo, no se cuenta con ninguna evidencia sobre la frecuencia del seguimiento radiológico o su duración, siendo importante obtener dicha evidencia ante la no inocuidad de esta prueba radiológica y el considerable gasto sanitario que supone23.

El presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, al tratarse de un estudio retrospectivo la pérdida esperable de información en el seguimiento limita la fiabilidad de nuestros resultados, aunque cabe mencionar que hasta la fecha ninguno de los estudios publicados sobre TMA ha seguido un protocolo prospectivo. En segundo lugar, el escaso número de casos detectados disminuye la potencia del estudio e impide realizar un análisis multivariante que permita dilucidar posibles factores de riesgo controlables. Todas las series previas publicadas presentan una similar limitación, sin que dispongan de un análisis multivariante con más de 2 variables por la ausencia de una frecuencia suficiente de eventos2,3, concluyendo ambos en la longitud del muñón como factor asociado. En nuestra serie no fue posible realizar tal medición en todos los casos al no estar digitalizadas de forma regular las imágenes de la TAC hasta el año 2008 y a la variabilidad de las características técnicas de estas pruebas. En tercer lugar, y en consonancia con la primera limitación descrita, al no tratarse de un protocolo prospectivo los pacientes tuvieron un seguimiento irregular en cuanto a la frecuencia de estudios con TAC, sobre todo en los primeros 4 años del estudio, de tal forma que al ser evaluados por diferentes facultativos es posible que una TMA no haya podido ser detectada.

Nuestro estudio tiene también fortalezas. Es una amplia serie que no solamente incluyó neumonectomías, así como el primero en presentar un análisis de supervivencia, considerando que es también el estudio con mayor seguimiento publicado hasta la fecha. La relevancia clínica de esta patología no está ni mucho menos aclarada, y por lo tanto esta serie aporta cierta información en el conocimiento de la frecuencia y evolución de este evento postoperatorio.

En conclusión, es posible que la TMA no sea más que un hallazgo incidental y que efectivamente su curso sea benigno, aunque lo cierto es que no se sabe exactamente cómo seguirla o tratarla. Es deseable la constitución de una cohorte con mayor número de casos, destinada a su identificación, seguimiento y actitud terapéutica.

Daniel López-Padilla participó en la recogida de datos y asume la responsabilidad de la integridad y precisión de su análisis, al igual que contribuyó con el diseño del estudio, interpretación, análisis y redacción del documento final. Esteban Peghini Gavilanes y Teresa Yolanda Revilla Ostolaza revisaron todas las pruebas de imágenes disponibles para detectar la trombosis del muñón arterial y contribuyeron en la redacción del documento final. María Dolores Trujillo e Iván Martínez Serna recopilaron todas las intervenciones quirúrgicas realizadas durante el período del estudio y contribuyeron en la redacción del documento final. Nuria Arenas Valls, Walther Girón Matute, Roberto Larrosa Barrero, Adriana Manrique Multiozábal, Marta Pérez Gallán y Annette Zevallos realizaron la recogida de datos, además de contribuir con la interpretación y redacción del documento final. Javier Sayas Catalán contribuyó sustancialmente con el diseño del estudio, interpretación, análisis y redacción del documento final.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.