Los niños con tos aguda no suelen requerir la realización de ninguna exploración complementaria, ya que su curso suele ser autolimitado. Estaría indicada la realización de una radiografía de tórax en caso de sospecha clínica de neumonía, datos sugestivos de un trastorno respiratorio crónico, hemoptisis y tos de inicio brusco o tras un episodio de atragantamiento que nos haga sospechar una aspiración de cuerpo extraño22. En este caso se debe realizar una radiografía en inspiración y en espiración y, si la sospecha es clara, una broncoscopia rígida, aunque inicialmente puede realizarse una broncoscopia flexible. En ocasiones, en este apartado, las características de la tos pueden ayudarnos en el diagnóstico: cuando está acompañada de sibilancias sugiere asma, si es perruna o metálica sugiere traqueomalacia, laringomalacia o croup, si es paroxística con/sin estridor sugiere síndromes pertusoides, si es en stacatto puede deberse a infección por Chlamydia trachomatis o Mycoplasma pneumoniae, y la tos en graznido o estridente puede hacernos pensar en una tos psicógena, entre otras.

El tratamiento de las IRVA requiere antitérmicos, hidratación adecuada y aspiración de las secreciones. No existe ninguna evidencia frente a placebo de la utilidad de jarabes antitusivos, antihistamínicos y/o combinaciones de ambos, teniendo, además efectos adversos potencialmente muy graves, por lo que no se deben emplear23–26. La miel ha demostrado ser más eficaz que el placebo para el tratamiento de la tos asociada a IRVA27. Los broncodilatadores no son eficaces en niños no asmáticos, y los antibióticos se recomiendan en el caso de sospecha de infección bacteriana, amigdalitis estreptocócica o neumonía4. La educación a la población y a los profesionales sanitarios acerca de la historia natural de la tos asociada a IRVA es muy importante para evitar consultas y exploraciones innecesarias, ya que, en la mayor parte de los casos, la tos se resolverá en la segunda semana desde su inicio28.

La historia clínica debe valorar tiempo y evolución, tipo de tos, ritmo horario, factores agravantes y desencadenantes, calidad de la tos (seca o productiva) y síntomas asociados4,36,37 (tabla 2). Es importante evaluar las características de la tos, seca o productiva, ya que la tos crónica productiva purulenta es patológica y obliga a investigar las enfermedades supurativas. Si la tos se acompaña de sibilantes o dificultad respiratoria, el espectro de posibilidades etiológicas es amplio: asma, cuerpo extraño, aspiraciones recurrentes, traqueobroncomalacia, bronquiolitis obliterante, enfermedades intersticiales, enfermedad pulmonar crónica del prematuro y cardiopatías, entre otras. Cuando se asocia a dermatitis atópica, rinitis alérgica o sensibilización a alérgenos, existen antecedentes personales y familiares de alergia o asma, es nocturna, se exacerba con el ejercicio, con el frío o la exposición a irritantes o alérgenos, el diagnóstico de asma es más probable35. En el caso de la presencia de hemoptisis se debe descartar neumonía, abscesos pulmonares, BQ, FQ, cuerpo extraño, tuberculosis, hemosiderosis pulmonar, tumores, hipertensión pulmonar o malformaciones arteriovenosas pulmonares. La presencia de obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta y halitosis nos debe hacer pensar en síndrome de la vía aérea superior o goteo nasal posterior38. La cefalea persistente puede ser un síntoma de sinusitis39. La presencia de síndrome febril recurrente, malestar general, síntomas constitucionales y tos, generalmente productiva, obliga a estudiar a los contactos y descartar tuberculosis40. En los síndromes aspirativos la tos suele asociarse a regurgitaciones y sofocaciones relacionadas con la alimentación41. La tos psicógena es seca, perruna, repetitiva y frecuente durante el día, se calma o desaparece durante el sueño, se exacerba en presencia de padres o cuidadores y disminuye con la distracción y el deporte. Su diagnóstico es de exclusión en un niño sano que no mejora con medicación19,20. Por último, siempre es importante preguntar si han recibido algún tipo de tratamiento y qué efecto ha tenido sobre la tos, interrogar sobre factores ambientales (tabaquismo familiar, asistencia a guardería, animales, irritantes ambientales…) y buscar síntomas/signos de alarma (comienzo neonatal, tos durante la alimentación, tos de comienzo brusco, tos supurativa con expectoración, sudoración nocturna, pérdida de peso asociada o signos de patología pulmonar crónica…) para la orientación diagnóstica. Los síntomas y signos de alarma en el estudio del niño con tos crónica aparecen en la tabla 3.

La exploración física debe ser completa y detallada, incluyendo una exploración otorrinolaringológica. Las pruebas diagnósticas se deben solicitar tras una anamnesis y exploración clínica completa10,15. La radiografía de tórax es la primera prueba a realizar12,13,36, y en función de estos resultados se valorará la realización de las siguientes pruebas (fig. 2):

• a.

  Pruebas de laboratorio: hemograma e inmunoglobulinas, cuando se sospeche inmunodeficiencias en niños con tos e infecciones bacterianas recurrentes36.

• b.

  Pruebas cutáneas: prueba de sensibilidad tuberculínica, test del sudor (electrólitos en sudor con determinación de cloro) y estudio alergológico13.

• c.

  Estudio microbiológico: cultivo de esputo o aspirado nasofaríngeo para estudio de virus respiratorios, cultivo de bacterias y/o estudio de celularidad12–14.

• d.

  Otros estudios radiológicos: radiografía de tórax en inspiración y espiración ante la sospecha de cuerpo extraño. Tomografía axial computarizada de alta resolución pulmonar ante la sospecha de enfermedades supurativas, malformaciones pulmonares o infecciones graves. Tránsito digestivo superior (TDS) ante la sospecha de cuerpos extraños en el esófago, fístulas traqueoesofágicas y compresiones extrínsecas12–14.

• e.

  Función pulmonar: la espirometría pueden realizarse a partir de los 3-4años de edad con el entrenamiento adecuado. Una prueba broncodilatadora positiva sugiere asma, pero cuando esta es normal, se necesitan estudios complementarios (metacolina, óxido nítrico exhalado o esputo inducido) para llegar al diagnóstico13,42.

• f.

  Fibrobroncoscopia: se realizará en todo niño con tos crónica en el que sospechemos anomalías de la vía aérea, inhalación de cuerpo extraño, aspiraciones, cuando existan cambios radiológicos localizados o para realizar lavado broncoalveolar y estudios microbiológicos12,13,39.

• g.

  pHmetría: cuando se sospeche ERGE, aunque un estudio normal no permite descartar reflujo no ácido, que debe valorarse por impedanciometría13,38,43.

Figura 2.

Algoritmo diagnóstico de la tos crónica en el niño.

Extraída de Saranz R. Diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en pediatría. Arch Argent Pediatr. 2013; 111: 140-47.

(0.5MB).

El tratamiento de la tos crónica debe realizarse tras una exhaustiva investigación etiológica, teniendo como objetivo eliminar el agente causal y siguiendo las guías de práctica clínica12–14. Es imprescindible recordar a la familia que evite la exposición del niño al humo del tabaco y a otros irritantes ambientales15.

Tratamiento de la tos de causa inespecífica

Si el impacto de la tos es moderado, no hay datos de enfermedad subyacente y el niño está bien, se recomienda un período de observación sin realizar pruebas diagnósticas ni tratamiento y revisar al niño en 6-8semanas. Si se decide realizar un ensayo terapéutico, la duración es empírica y se basa en recomendaciones de expertos, dada la ausencia de estudios controlados en población pediátrica4,12,16. Se recomienda un ensayo terapéutico con corticoides inhalados a dosis medias en los casos de tos predominantemente seca (400μg/día de budesonida o equivalente) durante 2-12semanas en función de las guías, reevaluando al paciente a las 2-3semanas, y si no responde al tratamiento, se debe retirar el mismo12,13 (fig. 3). En los casos de tos inespecífica productiva se puede valorar iniciar un ciclo de antibióticos (amoxicilina-clavulánico) durante 2-3semanas. Chang et al.51 llevaron a cabo un estudio en niños con tos de más de 4semanas de duración que fueron aleatorizados a seguir el algoritmo de tratamiento, previamente descrito, a partir de las 4semanas o a mantener el periodo de observación sin tratamiento de 6-8semanas, siendo el objetivo principal del trabajo la resolución de la tos a las 6semanas. La duración de la tos fue más corta en el grupo de tratamiento precoz. Algunos pacientes tienen una mejoría espontánea de la tos, independientemente del tratamiento, y el diagnóstico de tos como «equivalente asmático» solo puede establecerse tras la reaparición de la sintomatología al retirar el tratamiento y una nueva respuesta positiva al reiniciar el mismo, por lo que una respuesta positiva con corticoides inhalados no permite confirmar el diagnóstico de asma. No está indicado el empleo de antitusivos de acción central, antitusivos no narcóticos, mucolíticos ni expectorantes4. La presencia de más de una causa de la tos puede ser la causa de retraso o fracaso terapéutico si no se tratan todas las patologías subyacentes.

Figura 3.

Algoritmo de tratamiento de la tos crónica inespecífica.

CI: corticoides inhalados.

(0.21MB).