En la actualidad, el diagnóstico de la neoplasia primaria múltiple (NPM) pulmonar representa aproximadamente el 0,2-20% de los casos de cáncer de pulmón1. Las 2 presentaciones de NPM pulmonar, tanto sincrónicas como metacrónicas, pueden manifestarse de 2 maneras, en primer lugar, como una lesión metastásica de un tumor primario pulmonar y, en segundo lugar, con lesiones múltiples sin estar relacionadas entre sí, llegando a ser patologías primarias. El término NPM pulmonar se usa para referirse a esta última situación, donde 2 o más tumores malignos primarios no se relacionan entre sí, llegando a presentarse de forma simultánea o sucesivamente a nivel pulmonar2. La descripción de la práctica de una segunda lobectomía pulmonar en la bibliografía es de gran rareza. Este estudio pretende determinar la morbimortalidad postoperatoria en pacientes sometidos a una segunda lobectomía pulmonar. Se realizó un estudio descriptivo de morbimortalidad postoperatoria (intrahospitalaria o primeros 30 días) en una serie de pacientes intervenidos de una segunda lobectomía pulmonar desde el 01/01/2009 hasta el 31/12/2014. No se consideraron las segundas lobectomías que implicaron la realización de una neumonectomía de compleción.

De una muestra de 648 pacientes intervenidos de una lobectomía pulmonar, a 6 pacientes (0,9%) se les practicó una segunda resección lobar. La muestra la conforman 4 hombres (66,6%) y 2 mujeres (33,4%), la edad media fue de 53 años con una desviación típica (σ) de 7. Se especifican las características de los pacientes en la tabla 1. El abordaje final más frecuente fue la toracotomía, si bien el 50% se inició por cirugía torácica videoasistida. Se efectuaron lobectomías contralaterales en 4 pacientes (66,6%). El principal tipo histológico, considerando ambas cirugías, fue el adenocarcinoma pulmonar (75%) (9 resultados), el principal estadio patológico, según la clasificación TNM de la IASLC (7.a edición, 2009), en ambas cirugías fue el IA (75%) y 4 casos (66,6%) se consideraron como segundo carcinoma primario pulmonar (SCPP) según los criterios de Martini y Melamed3. La morbilidad tras la segunda cirugía fue del 50% (3 casos), con una nula mortalidad postoperatoria (tabla 1).

Los principales hallazgos intraoperatorios y dificultades técnicas en los pacientes intervenidos de lobectomías ipsilaterales estuvieron relacionados con las firmes adherencias pleurales y fibrosis hiliar, siendo necesaria en los 2 casos la apertura del pericardio para un adecuado control vascular.

La mediana de tiempo entre cirugías fue de 24 meses (rango 1-106). Después de una media de seguimiento de 203 semanas (3,5 años), 2 pacientes (33%) fallecieron por progresión de su enfermedad, mientras que los demás pacientes están vivos sin signos de recidiva.

Los resultados de supervivencia tras la resección pulmonar por enfermedad neoplásica, sincrónica o metacrónica con un intervalo inferior a 4 años, son variables, aunque generalmente pobres, lo que indica que muchos de estos pacientes pueden haber tenido una metástasis pulmonar en lugar de un SCPP. Dicha circunstancia justifica una evaluación minuciosa de estos pacientes para intentar diferenciar entre metástasis y un SCPP, aunque no se han definido los criterios para distinguirlos4. La mayoría de los SCPP son del mismo tipo histológico y pocos criterios son confiables en sí mismos para su distinción. Dichos criterios incluyen diferentes características histológicas o puntos de interrupción del ADN por secuenciación, siendo por lo tanto necesaria una exhaustiva evaluación histológica para una correcta clasificación pronóstica5.

Otra medida a tener en cuenta para la precisa evaluación de estos pacientes va encaminada a la estratificación del riesgo asociado a la resección pulmonar, enfatizando en la evaluación cardiológica, el volumen máximo de aire espirado en el primer segundo, la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono y las pruebas de esfuerzo cardiopulmonares6. En nuestro medio, y teniendo en cuenta el periodo de estudio, el protocolo de evaluación funcional preoperatorio se basó en la guía de la European Respiratory Society y European Society of Thoracic Surgeons del 2009 sobre tratamiento radical del cáncer de pulmón, si bien en uno de nuestros pacientes (caso 1) el estudio funcional respiratorio no fue el adecuado debido a la coincidencia de circunstancias físicas limitantes (paciente portador de traqueostomía).

Debido al escaso nivel de evidencia disponible, no existen recomendaciones específicas sobre el papel de la adyuvancia en pacientes intervenidos por NPM pulmonar. En caso de pacientes con NPM sincrónicas, será el tumor de mayor estadio el que determine la necesidad, o no, de tratamiento adyuvante; la situación es incierta cuando un paciente tiene 2 lesiones sincrónicas o metacrónicas en estadio i, ya que, aunque el pronóstico es peor que en pacientes con CPCNP estadio i único, el beneficio absoluto de la quimioterapia adyuvante basada en cisplatino no está claro7. Hay ciertos factores que podrían considerarse al decidir si usar o no la quimioterapia adyuvante, tales como el intervalo de tiempo entre las neoplasias, determinadas características histológicas desfavorables (grado de diferenciación, invasión vascular y linfática, patrón sólido y micropapilar), el tamaño tumoral, las comorbilidades y la evaluación funcional del paciente.

A pesar del escaso número de pacientes intervenidos de una segunda lobectomía pulmonar en nuestro medio, consideramos que es una técnica factible, con nula mortalidad pero con una importante morbilidad. De los 3 casos que presentaron alguna complicación, y en base a la clasificación de complicaciones postoperatorias descrita por Clavien-Dindo8, 2 pacientes se clasificaron como grado iiia (complicación que requiere de intervención sin anestesia general) y otro como grado iva (complicación que implica riesgo vital por disfunción de un único órgano). Con el objetivo de evitar hemorragias mayores intraoperatorias, en caso de efectuarse una resección ipsilateral, habrá que prever una disección compleja del hilio, siendo la disección intrapericárdica un recurso quirúrgico a tener en cuenta en este grupo de pacientes.