La prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en Argentina no había sido estudiada.
ObjetivosDeterminar la prevalencia de EPOC y rasgos clínicos relevantes en una muestra representativa.
Material y métodosEstudio de corte transversal en población ≥40 años en 6 aglomerados urbanos seleccionada aleatoriamente mediante muestreo por conglomerados. Se aplicó una encuesta estructurada y espirometrías pre y postbroncodilatador (PBD). Se definió EPOC en quienes presentaban un cociente FEV1/FVC PBD<0,7. Se estimó la prevalencia total y para cada aglomerado con intervalo de confianza del 95% (IC).
ResultadosSe realizaron 4.599 encuestas y 3.999 espirometrías, de las cuales 3.469 fueron útiles (86,8%). La prevalencia de EPOC fue de 14,5% (IC: 13,4-15,7). La distribución de los casos compatibles con EPOC según FEV1 (GOLD-2017) fue: 1: 38% (IC: 34-43); 2: 52% (IC: 47-56); 3: 10% (IC: 7-13); y 4: 1% (IC: 0,-2) y de acuerdo al modelo combinado ABCD (GOLD 2017): A: 52% (IC: 47-56); B: 43% (IC: 39-48); C: 1% (IC: 0-2) y D: 4% (IC: 2-6). El subdiagnóstico fue del 77,4% (IC 73,7-81,1%) y el error diagnóstico de 60,7% (IC 55,1-66,3%). Encontramos asociación significativa de presencia de EPOC con edad (OR 3,77 en 50-59 años a 19,23 en >80 años), sexo masculino (OR: 1,62; IC: 1,31-2), tabaquismo (OR: 1,95; IC: 1,49-2,54), nivel socieconómico bajo (OR: 1,33; IC: 1,02-1,73) y antecedentes de tuberculosis (OR: 3,3; IC: 1,43-7,62).
ConclusionesSe estima que más de 2,3 millones de argentinos padecen EPOC con elevada tasa de subdiagnóstico y error diagnóstico.
The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has not been studied in Argentina.
ObjectivesTo determine the prevalence and relevant clinical characteristics of COPD in a representative sample.
Material and methodsWe performed a cross-sectional study in a population of adults aged ≥ 40 years randomly selected by cluster sampling in 6 urban locations. Subjects answered a structured survey and performed pre- and post-bronchodilator spirometry (PBD). COPD was defined as FEV1/FVC ratio < 0.7 predicted value. The total prevalence was estimated for each cluster with its 95% confidence interval (CI).
ResultsOf 4,599 surveys and 3,999 spirometries, 3,469 were considered of adequate quality (86.8%) for our study. The prevalence of COPD was 14.5% (CI: 13.4-15.7). The distribution of COPD cases according to FEV1 (GOLD 2017) was stage 1: 38% (CI: 34-43); stage 2: 52% (CI: 47-56); stage 3: 10% (CI: 7-13); and stage 4: 1% (CI: 0-2), and according to the refined ABCD (GOLD 2017) assessment: A: 52% (CI: 47-56); B: 43% (CI: 39-48); C: 1% (CI: 0-2); D: 4% (CI: 2-6). The rate of underdiagnosis was 77.4% (CI 73.7-81.1%) and diagnostic error 60.7% (CI 55.1-66.3%). A significant association was found between COPD and age (OR 3.77 in individuals 50-59 years of age and 19.23 in those > 80 years), male gender (OR 1.62; CI 1.31-2), smoking (OR 1.95; CI 1.49-2.54), low socioeconomic status (OR 1.33; CI 1.02-1.73), and previous tuberculosis (OR 3.3; CI 1.43-7.62).
ConclusionsWe estimate that more than 2.3 million Argentineans have COPD, with high rates of underdiagnosis and diagnostic error.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una causa importante de discapacidad, morbilidad y mortalidad, ya que afecta a muchos sujetos en edad económica productiva y genera un uso elevado de recursos sanitarios y monetarios1. Según datos de la Organización Mundial de la Salud se estima que más de 3 millones de personas en el mundo fallecieron por EPOC durante 2015 y que el 90% de esas muertes ocurrieron en países de ingresos medianos o bajos, proyectándose un incremento de la morbimortalidad en los próximos 15 años a causa de la exposición acumulada al tabaquismo y del envejecimiento de la población2–4.
A ello se agrega una alta tasa de falla en la valoración de la enfermedad, ya sea por sobrediagnóstico en pacientes sintomáticos por causas diferentes de la EPOC, como por subdiagnóstico en los que la padecen5–8. Esto contribuye al desconocimiento de la enfermedad y a que los pacientes no adopten medidas que puedan mejorar su calidad y expectativa de vida como, por ejemplo, el abandono de la adicción al tabaco o la incorporación de actividad física y mejores hábitos alimentarios a su rutina diaria.
Estudios epidemiológicos de base poblacional realizados en varias ciudades de Latinoamérica han observado una prevalencia de EPOC que ha variado entre el 6% y el 19,7%9–11.
Argentina (considerado un país de ingresos medios con aproximadamente 44 millones de habitantes, el 90% de población urbana y elevada concentración en Buenos Aires y alrededores), registró en 2015 una tasa de mortalidad por EPOC de 24,3 por 100.000 habitantes (ajustada por edad y sexo entre los 40 y los 74 años), 1,2 veces mayor que en 2014. Un 38% ocurrió en personas menores de 65 años, con reducción de la mortalidad en varones y aumento en mujeres y adultos en edad productiva12.
Hasta ahora no se había llevado a cabo en Argentina un estudio de prevalencia de EPOC de base poblacional, con encuesta y espirometría domiciliarias protocolizadas. El Estudio EPOC.AR fue diseñado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorios dependiente del Ministerio de Salud para estimar la prevalencia de la EPOC en la Argentina y obtener datos que orienten medidas para la promoción de la salud de la población y contribuyan a una mayor referencia epidemiológica regional de la enfermedad.
MétodosDiseño del estudioSe realizó un estudio multicéntrico de corte transversal de base poblacional seleccionada aleatoriamente mediante muestreo por conglomerados en 6 aglomerados urbanos de Argentina, con el objetivo de establecer la prevalencia de EPOC y evaluar las características clínicas y sociodemográficas de los sujetos, tratamiento y diversos factores de riesgo.
El estudio se llevó adelante entre agosto de 2014 y mayo de 2016. Los aglomerados urbanos seleccionados fueron: La Plata, Rosario, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Zona Norte del Gran Buenos Aires, Córdoba y Mendoza. Se calculó el tamaño muestral en función de una prevalencia del 8% según los valores obtenidos en el estudio PLATINO9, y se planteó el cálculo con una confianza del 95%, un efecto de diseño de 1,5 y una precisión total (6 aglomerados) de ±1,15%, por lo que el número de pacientes a reclutar con encuesta y espirometrías completas posbroncodilatador fue de 3.207. Estimando una tasa de respuesta del 75% el número de hogares a contactar fue de 4.276.
Población del estudioSe incluyeron hombres y mujeres ≥40 años de edad, de los 6 aglomerados urbanos elegidos. La muestra se seleccionó mediante muestreo probabilístico polietápico por conglomerados basados en unidades de área cartográfica y descrito con mayor detalle en el material suplementario. Se invitó a participar del estudio a cada persona seleccionada (un solo sujeto por hogar) y, en caso de que aceptaran, se solicitó la firma del consentimiento informado. Se definieron y aplicaron los siguientes criterios de exclusión: desórdenes mentales o incapacidad para tomar decisiones, antecedente de cirugías de tórax o abdomen en los últimos 3 meses, internados en instituciones, cursando exacerbación de EPOC y otras previamente descritas9 (ver el material suplementario). También se consideraron las contraindicaciones para la realización de una espirometría13,14.
Definición de enfermedad pulmonar obstructiva crónicaLa información recolectada incluyó la valoración de la obstrucción bronquial mediante espirometría pre y posbroncodilatador como objetivo primario del estudio. Se definió EPOC como un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador<0,7 y se utilizó la clasificación GOLD-2017 para definir el grado de obstrucción y valoración multidimensional ABCD15. Adicionalmente se realizó el análisis según el límite inferior de la normalidad (LIN)16. Se interrogó a cada sujeto sobre el diagnóstico previo de enfisema, bronquitis crónica o EPOC realizado por un médico.
Procedimientos y control de calidad espirométricoLos procedimientos se realizaron en el hogar de cada sujeto por un equipo compuesto por un encuestador y un técnico en espirometrías. Inicialmente se procedió a la realización de una encuesta estructurada, cuestionarios CAT17 y mMRC18 en todos los sujetos (ver material suplementario). Se midió la tensión arterial y antropometría mediante un tallímetro ultrasónico portátil y una balanza digital (SECA 804, Hamburgo, Alemania), previamente validados (ver material suplementario).
A continuación se realizó una espirometría pre y postinhalación de 400mcg de salbutamol (Ventolin® HFA GSK) mediante un dispositivo de dosis medida con espaciador. Se utilizaron espirómetros basados en un sensor ultrasónico (EasyOne NDD; Zurich, Suiza), ya empleados en estudios similares9 según la técnica estándar14. La calibración se verificó diariamente con una jeringa de 3L. Los estudios realizados fueron analizados bajo 3 criterios previamente descritos en otras publicaciones14,19,20. La aceptabilidad espirométrica se estableció en función de los criterios A, B y C de Enright19, utilizándose la ecuación de referencia NHANES III21. Durante el trabajo de campo las espirometrías fueron remitidas de forma semanal por vía electrónica al Comité Central de Espirometrías, donde fueron revisadas por 2 evaluadores ciegos, quienes analizaron cada espirometría, determinando la cantidad de maniobras aceptables obtenidas según criterios de ATS/ERS14.
El desempeño de los técnicos fue valorado semanalmente a partir de los criterios de aceptabilidad de las espirometrías realizadas por cada uno, lo que permitió su eventual reentrenamiento (ver material suplementario).
Aspectos éticosEl estudio y consentimiento informado escrito fue presentado y aprobado inicialmente por el Comité Provincial de Bioética (#344/14), Ciudad de Rosario, Argentina. Adicionalmente fueron presentados y aprobados ante autoridades regionales y locales (comités de ética correspondientes a cada aglomerado) en sus aspectos éticos, regulatorios y de docencia e investigación.
Análisis estadísticoLa estimación de la prevalencia se presentó con el valor absoluto de cada frecuencia, su porcentaje y su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC) para la totalidad de la población encuestada y por cada subgrupo de interés.
Se realizó análisis bivariado para establecer posibles factores asociados a la EPOC. Se utilizó odds ratio (OR) como medida de asociación, con su IC. Posteriormente, se realizó análisis multivariado por regresión logística, incluyendo en el ajuste del modelo las variables que se consideraron relevantes. El modelo de análisis de la regresión logística se realizó utilizando el método «paso a paso» y analizando las OR ajustadas que se obtuvieron con el modelo completo. Las OR del modelo ajustado incluyeron también su IC y para estos se analizó el nivel de significación de las diferencias entre odds utilizando Chi-cuadrado, estableciendo un valor de 5% como nivel de significación.
ResultadosDe los 4.599 hogares visitados en los 6 aglomerados urbanos relevados se obtuvieron datos clínicos y espirométricos preliminares en 3.999 sujetos (86,9%) (figs. 1 y 2). Luego del control de calidad realizado por el Comité Central de Espirometrías se descartaron 530 estudios espirométricos (13,2%), por lo que la población final del estudio con datos clínicos y espirométricos analizables fue de 3.469 sujetos (75,4% de las visitas realizadas) de los cuales 2.008 fueron mujeres (57,9%) (fig. 2).
![Ubicación geográfica de los aglomerados urbanos seleccionados para el estudio. La Plata (9,8m sobre el nivel del mar [msnm]), Rosario (22,5msnm), Ciudad Autónoma de Buenos Aires-CABA (16msnm), Gran Buenos Aires (Zona Norte, 16msnm), Córdoba (106msnm) y Mendoza (746msnm).](https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/0000005400000005/v1_201805020858/S0300289617304064/v1_201805020858/es/main.assets/gr1.jpeg?xkr=ue/ImdikoIMrsJoerZ+w9zfHQrK7O1GixshFj/RYvvhfIeFLIshOrwnoGDwJytw3sGm8bijV+TbKpnl+SctEd1HqDEq+VILOv9ybcnHvp3J94sEexaPjO5AxMRLZ52SmyDJrT8WyVdGALHXqjFygUknaRLrnPcCM38KnfYU/mBaR2ChnjI1YfDmPalsrHyJeY+UmsTV/ImeYjEH5JyIn1OtuzVJJ5gU+rgIgP14FOiI7BvGu/rTVQ0EGCs1m38vd9hcppv2JMXhtzXVxi7zLTO1Hamhe4IYw/4/WZxfFaNY= "Ubicación geográfica de los aglomerados urbanos seleccionados para el estudio. La Plata (9,8m sobre el nivel del mar [msnm]), Rosario (22,5msnm), Ciudad Autónoma de Buenos Aires-CABA (16msnm), Gran Buenos Aires (Zona Norte, 16msnm), Córdoba (106msnm) y Mendoza (746msnm).")
Las características sociodemográficas y clínicas de los participantes se muestran en las tablas 1, 2 y en las tablas A1 y A2 del material suplementario.
Características de los participantes
| Variables | N.° | % | |
|---|---|---|---|
| Aglomerado | Córdoba | 499 | 14,4 |
| Gran Buenos Aires | 691 | 19,9 | |
| Ciudad Autónoma de Buenos Aires | 697 | 20,1 | |
| Rosario | 466 | 13,4 | |
| La Plata | 694 | 20,0 | |
| Mendoza | 422 | 12,2 | |
| Sexo | Masculino | 1.461 | 42,1 |
| Femenino | 2.008 | 57,9 | |
| Grupos de edad | 40-49 | 873 | 25,2 |
| 50-59 | 1.020 | 29,4 | |
| 60-69 | 888 | 25,6 | |
| 70-79 | 527 | 15,2 | |
| 80 y + | 161 | 4,6 | |
| Condición nutricional | Bajo peso | 16 | 0,5 |
| Peso normal | 730 | 21,0 | |
| Sobrepeso | 1.239 | 35,7 | |
| Obesidad | 1.470 | 42,4 | |
| S/I | 14 | 0,4 | |
| Nivel socioeconómico | C1 (media alta) | 405 | 11,7 |
| C2 (media típica) | 643 | 18,5 | |
| C3 (media baja) | 1.111 | 32,0 | |
| D1D2 (baja) | 1.301 | 37,5 | |
| S/I | 9 | 0,3 | |
| Instrucción | Ninguno | 8 | 0,2 |
| Primario | 1201 | 34,6 | |
| Secundario | 1409 | 40,6 | |
| Terciario | 391 | 11,3 | |
| Universitario | 448 | 12,9 | |
| S/I | 12 | 0,3 | |
| Hacinamiento (número de personas por habitación) | Hasta 1 | 2.514 | 72,5 |
| 1 a 2 | 770 | 22,2 | |
| 2 a 3 | 122 | 3,5 | |
| 3 a 4 | 12 | 0,3 | |
| Más de 4 | 14 | 0,4 | |
| S/I | 37 | 1,1 | |
| Tipo de vivienda | Casa | 2.833 | 81,7 |
| Casilla (casa de material de desecho) | 25 | 0,7 | |
| Departamento | 578 | 16,7 | |
| Inquilinato/hotel/otro | 7 | 0,2 | |
| S/I | 26 | 0,7 | |
| Tabaquismo | Fumador actual | 1.213 | 35,0 |
| Fumador anterior | 1.226 | 35,3 | |
| No fumador | 1.030 | 29,7 | |
| Exposición laboral | Sí | 1.946 | 56,1 |
| No | 1.508 | 43,5 | |
| S/I | 15 | 0,4 | |
| Polución ambiental o domiciliaria | Sí | 1.462 | 42,1 |
| No | 2.007 | 57,9 | |
| Enfermedades cardíacas | Sí | 1.550 | 44,7 |
| No | 1.919 | 55,3 | |
| Diabetes | Sí | 409 | 11,8 |
| No | 3.036 | 87,5 | |
| S/I | 24 | 0,7 | |
| Accidente cerebrovascular, derrame o isquemia | Sí | 43 | 1,2 |
| No | 3.409 | 98,3 | |
| S/I | 17 | 0,5 | |
| Tuberculosis | Sí | 29 | 0,8 |
| No | 3.435 | 99,0 | |
| S/I | 5 | 0,1 | |
| Total | 3.469 | 100 | |
S/I: sin información.
Características espirométricas de los participantes (n: 3.469)
| Variable | Total | Varones | Mujeres | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Promedio | DE | Promedio | DE | Promedio | DE | |
| Edad (años) | 58,8 | 11,6 | 58,5 | 11,6 | 58,9 | 11,6 |
| Peso (kg) | 79,5 | 18,8 | 87,4 | 18,2 | 73,7 | 17,0 |
| Altura (m) | 163,2 | 10,1 | 171,5 | 7,3 | 157,2 | 7,2 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 29,8 | 6,3 | 29,7 | 5,7 | 29,8 | 6,8 |
| FVC (L) pre | 3,29 | 0,94 | 3,96 | 0,88 | 2,81 | 0,63 |
| %FVC predicho pre | 91,9 | 16,1 | 90,8 | 16,1 | 92,7 | 16,0 |
| FEV1 (L) pre | 2,51 | 0,78 | 2,99 | 0,78 | 2,16 | 0,56 |
| % FEV1 predicho pre | 90,9 | 19,0 | 89,9 | 18,9 | 91,7 | 19,1 |
| FEV1/FVC pre | 75,9 | 8,5 | 75,0 | 9,0 | 76,6 | 8,0 |
| FVC (L) post | 3,32 | 0,91 | 3,99 | 0,83 | 2,84 | 0,60 |
| %FVC predicho post | 92,9 | 15,3 | 91,5 | 15,3 | 93,9 | 15,3 |
| FEV1 (L) post | 2,59 | 0,77 | 3,08 | 0,77 | 2,24 | 0,54 |
| %FEV1 predicho post | 94 | 18,42 | 92,8 | 18,37 | 94,8 | 18,42 |
| FEV1/FVC post | 77,8 | 8,6 | 76,7 | 9,2 | 78,7 | 9,2 |
| Delta respuesta FVC (ml) | 28,4 | 262,8 | 35,2 | 325,1 | 23,4 | 205,8 |
| % respuesta FVC | 1,43 | 7,70 | 1,44 | 7,14 | 1,42 | 8,08 |
| Delta respuesta FEV1 (mL) | 80,6 | 177,6 | 92,2 | 206,4 | 72,1 | 152,7 |
| % respuesta FEV1 | 3,99 | 8,19 | 3,81 | 7,61 | 4,11 | 8,59 |
Reversibilidad total FVC o FEV1 definida como un cambio significativo posbroncodilatador de al menos 12% y 200ml en FVC y/o FEV1 fue del 11,4% en la población total, sin diferencias entre varones y mujeres (ver la tabla A2 del material suplementario).
La prevalencia de EPOC fue de 14,5% (IC: 13,4-15,7), 18,4% (IC: 16,4-20,4) en hombres y 11,7% en mujeres (IC: 10,3-13,1), con incremento en cada década de vida analizada, desde 3,2% (IC: 2,0-4,4) en los menores de 50 años hasta 30,4% (IC: 23,3-37,5) en los pacientes de 80 o más años (tabla 3 y fig. 3). Fue mayor cuanto menor grado de instrucción, el 16,7% en instrucción primaria (IC: 14,5-18,8%) y cuanto menor nivel socioeconómico, el 17,8% en nivel bajo (IC: 15,8-19,9%). La prevalencia total de EPOC y las diferencias observadas en los aglomerados no variaron de forma significativa luego del ajuste directo por sexo, edad e instrucción (figura A2 delmaterial suplementario).
Prevalencia de EPOC. Distribución según aglomerado, sexo, edad, instrucción y nivel socioeconómico
| Variable | Total | EPOC | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N.° | % | IC 95% | |||||
| Aglomerado | Córdoba | 499 | 86 | 17,2 | 13,9 | 20,5 | <0,001 |
| Gran Buenos Aires | 691 | 115 | 16,6 | 13,9 | 19,4 | ||
| Ciudad Autónoma de Buenos Aires | 697 | 102 | 14,6 | 12,0 | 17,3 | ||
| Rosario | 466 | 68 | 14,6 | 11,4 | 17,8 | ||
| La Plata | 694 | 89 | 12,8 | 10,3 | 15,3 | ||
| Mendoza | 422 | 44 | 10,4 | 7,5 | 13,3 | ||
| Sexo | Masculino | 1461 | 269 | 18,4 | 16,4 | 20,4 | <0,001 |
| Femenino | 2008 | 235 | 11,7 | 10,3 | 13,1 | ||
| Edad | 40-49 | 873 | 28 | 3,2 | 2,0 | 4,4 | <0,001 |
| 50-59 | 1020 | 115 | 11,3 | 9,3 | 13,2 | ||
| 60-69 | 888 | 169 | 19,0 | 16,4 | 21,6 | ||
| 70-79 | 527 | 143 | 27,1 | 23,3 | 30,9 | ||
| 80 y + | 161 | 49 | 30,4 | 23,3 | 37,5 | ||
| Nivel de instrucción | Ninguno | 8 | 2 | 25,0 | 3,2 | 65,1 | 0,006 |
| Primario | 1201 | 200 | 16,7 | 14,5 | 18,8 | ||
| Secundario | 1409 | 202 | 14,3 | 12,5 | 16,2 | ||
| Terciario | 391 | 37 | 9,5 | 6,6 | 12,4 | ||
| Universitario | 448 | 61 | 13,6 | 10,4 | 16,8 | ||
| Sin información | 12 | 2 | 16,7 | -- | -- | ||
| Nivel socioeconómico | C1 (media alta) | 405 | 56 | 13,8 | 10,5 | 17,2 | <0,001 |
| C2 (media típica) | 643 | 75 | 11,7 | 9,2 | 14,1 | ||
| C3 (media baja) | 1111 | 141 | 12,7 | 10,7 | 14,6 | ||
| D1D2 (baja) | 1301 | 232 | 17,8 | 15,8 | 19,9 | ||
| Sin Información | 9 | 0 | 0,0 | -- | -- | ||
| Total | 3.469 | 504 | 14,5 | 13,4 | 15,7 | ||
Cuando se aplicó el criterio de límite inferior de la normalidad (LIN) la prevalencia fue del 9,4%, n: 325 (IC 8,4-10,3%) (tabla 4) (tablas A3 y A4 del material suplementario), observándose una buena correlación para el diagnóstico espirométrico obstructivo entre ambos métodos (k=0,735; IC: 0,700-0,770; p<0,05). No obstante, un total de 187 casos (37,1%) clasificados como obstructivos según criterios GOLD fueron considerados normales según LIN (tabla A4 del material suplementario) y al comparar ambos criterios espirométricos observamos menor prevalencia de EPOC según LIN en los subgrupos de mayor edad (tabla 4).
Prevalencia de EPOC según grupo etario, obstrucción, exposición, síntomas y criterios espirométricos
| Prevalencia de EPOC según grupo etario | ||||
|---|---|---|---|---|
| FEV1/FVC PBD<0,7 | FEV1/FVC PBD<LIN | |||
| N.° | % (IC 95%) | N.° | % (IC 95%) | |
| 40-49 años | 28 | 3,2 (2,0-4,4) | 35 | 4,0 (2,7-5,3) |
| 50-59 años | 115 | 11,3 (9,3-13,2) | 94 | 9,2 (7,4-11) |
| 60-69 años | 169 | 19,1 (16,5-21,7) | 94 | 10,6 (8,6-12,6) |
| 70-79 años | 143 | 27,1 (23,3-30,9) | 76 | 14,4 (11,4-17,4) |
| Más de 80 años | 49 | 30,4 (23,3-37,5) | 26 | 16,1 (10,5-21,8) |
| Total | 504 | 14,5 (13,4-15,7) | 325 | 9,4 (8,4-10,3) |
| Prevalencia de EPOC según obstrucción, exposición y síntomas | ||||
|---|---|---|---|---|
| FEV1/FVC PBD <0,7 | FEV1/FVC PBD<LIN | |||
| N.° | % (IC 95%) | N.° | % (IC 95%) | |
| Obstrucción solamente | 504 | 14,5 (13,4-15,7) | 325 | 9,4 (8,4-10,3) |
| Obstrucción y exposición | 483 | 13,9 (12,8-15,1) | 310 | 9,0 (8,0-9,9) |
| Obstrucción, exposición y síntomasa | 218 | 7,2 (6,3-8,1) | 159 | 5,2 (4,5-6,0) |
La gravedad de EPOC por obstrucción espirométrica (GOLD-2017) fue: 1-leve 38% (IC: 34-43); 2-moderada 52% (IC: 47-56); 3-grave 10% (IC: 7-13); y 4-muy grave 1% (IC: 0-2) y según la valoración multidimensional ABCD GOLD 201715,22: «A» 52% (IC: 47-56); «B» 43% (IC: 39-48); «C» 1% (IC: 0-2) y «D» 4% (IC: 2-6) (fig. 4).
Distribuciones de los casos de EPOC según valoración multidimensional GOLD 2017.
Prevalencia de cada subgrupo ABCD con grados 1, 2, 3, 4 del total de pacientes con EPOC (n: 471). Subgrupos con redondeo A (grado 1: 24%; grado 2: 25%; grado 3: 2%; grado 4: 0%); B (grado 1: 14%; grado 2: 24%; grado 3: 6%; grado 4: 0%); C (Total 1%*: grado 1: 0%; grado 2: 1%; grado 3: 0%; grado 4: 0%) y D (total 4%*: grado 1: 0%; grado 2: 2%; grado 3: 1%; grado 4: 0%).
Solo el 22,6% (114/504) de los sujetos con espirometría obstructiva tenían diagnóstico previo de EPOC, bronquitis crónica o enfisema realizado por un médico, lo que equivale a una tasa de subdiagnóstico del 77,4% (IC: 73,7-81,1), sin diferencias entre hombres (77%) y mujeres (78%). De los 504 pacientes con diagnóstico espirométrico de EPOC solamente 190 (38,1%) habían realizado al menos una espirometría previa.
Por el contrario, 176 de 290 sujetos que refirieron que un médico les diagnosticó enfisema pulmonar, bronquitis crónica o EPOC, no tenían obstrucción en la espirometría, equivalente a una tasa de error o sobrediagnóstico del 60,7% (IC: 55,1-66,3), menor en hombres (49%) que en mujeres (69%), p<0,001.
De los sujetos que refirieron síntomas de EPOC (disnea, tos, expectoración y sibilancias) solo el 27,6% (505/1828) había realizado, al menos, una espirometría previa.
Análisis de prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según obstrucción, exposición y síntomasLa prevalencia de EPOC mostró variación cuando se consideró solo la definición basada en obstrucción espirométrica (14,5%; IC: 13,4-15,7) con reducción progresiva de la prevalencia (7,2%; IC: 6,3-8,1) al adicionar exposición (tabaquismo, exposición ocupacional y polución intradomiciliaria) y síntomas (mMRC≥ 2 o CAT≥10) (tabla 4).
TabaquismoSe observó una elevada prevalencia de tabaquismo; el 35% de todos los encuestados era fumador actual (33,5% mujeres; 37% varones), mientras que el 35,3% era exfumador (30% mujeres; 42,6% varones) y un 29,7% nunca había fumado (36,5% mujeres; 20,4% varones).
En la población estudiada la prevalencia de EPOC fue de 16,9% en los 2.439 sujetos con antecedentes de tabaquismo actual o pasado y de 8,9% en los 1.030 que nunca habían fumado.
Si consideramos a los 504 sujetos con criterios de EPOC por espirometría, 412 (82%) eran fumadores actuales o exfumadores y 92 (18%) no estaban asociados a tabaquismo activo presente o pasado (tabla 5).
Prevalencia de EPOC según características seleccionadas: N° y porcentajes por categoría y OR cruda y ajustada mediante regresión logística para cada categoría
| Características | EPOC | No EPOC | p | OR cruda | OR ajustada | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N* | % | N* | % | ||||
| Sexo | |||||||
| Masculino | 269 | 53,4 | 1192 | 40,2 | <0,001 | 1,70 (1,41-2,06) | 1,62 (1,31-2,00) |
| Femenino | 235 | 46,6 | 1773 | 59,8 | Referencia | ||
| Grupo de edad | |||||||
| 40-49 | 28 | 5,6 | 845 | 28,5 | Referencia | ||
| 50-59 | 115 | 22,8 | 905 | 30,5 | 0,030 | 3,83 (2,51-5,85) | 3,77 (2,43-5,84) |
| 60-69 | 169 | 33,5 | 719 | 24,2 | <0,001 | 7,09 (4,69-10,75) | 7,19 (4,67-11,11) |
| 70-79 | 143 | 28,4 | 384 | 13,0 | <0,001 | 11,24 (7,35-17,24) | 12,04 (7,65-19,23) |
| 80 y más | 49 | 9,7 | 112 | 3,8 | <0,002 | 13,16 (8,00-21,74) | 19,23 (10,98-33,33) |
| Instrucción | |||||||
| Primario o ninguno | 202 | 40,2 | 1007 | 34,1 | 0,707 | 1,20 (0,97-1,48) | 1,08 (0,73-1,59) |
| Secundario | 202 | 40,2 | 1207 | 40,8 | 0,469 | 1,52 (1,17-1,97) | 0,88 (0,62-1,24) |
| Terciario/universitario | 98 | 19,5 | 741 | 25,1 | Referencia | ||
| Sin información | 2 | 0,4 | 10 | 0,3 | -- | -- | -- |
| Tabaquismo | |||||||
| Fumador actual o anterior | 412 | 82% | 2027 | 68% | < 0,001 | 2,07 (1,63-2,63) | 1,95 (1,49-2,54) |
| No fumador | 92 | 18% | 938 | 32% | Referencia | ||
| Biomasa | |||||||
| Sí | 251 | 49,8 | 1211 | 40,8 | 0,748 | 1,44 (1,19-1,74) | 1,04 (0,84-1,28) |
| No | 253 | 50,2 | 1754 | 59,2 | Referencia | ||
| Exposición ocupacionala | |||||||
| Sí | 309 | 61,3 | 1192 | 40,2 | 0,177 | 1,29 (1,06-1,57) | 1,16 (0,94-1,44) |
| No | 192 | 38,1 | 1773 | 59,8 | Referencia | ||
| Enfermedad cardíaca | |||||||
| Sí | 283 | 56,2 | 1267 | 42,7 | 0,608 | 1,72 (1,42-2,08) | 1,06 (0,85-1,31) |
| No | 221 | 43,8 | 1698 | 57,3 | Referencia | ||
| Diabetesa | |||||||
| Sí | 51 | 10,1 | 358 | 12,1 | 0,005 | 0,82 (0,60-1,12) | 0,62 (0,45-0,87) |
| No | 449 | 89,1 | 2587 | 87,3 | Referencia | ||
| Cáncer de pulmóna | |||||||
| Sí | 4 | 0,8 | 5 | 0,2 | 0,087 | 4,75 (1.27-17,73) | 3,34 (0,84-13,30) |
| No | 499 | 99,0 | 2960 | 99,8 | Referencia | ||
| Accidente cerebrovasculara | |||||||
| Sí | 7 | 1,4 | 36 | 1,2 | 0,316 | 1,14 (0,51-2,58) | 0,62 (0,25-1,58) |
| No | 496 | 98,4 | 2913 | 98,2 | Referencia | ||
| Tuberculosisa | |||||||
| Sí | 10 | 2,0 | 19 | 0,6 | 0,005 | 3,14 (1.45-6,80) | 3,30 (1,43-7,62) |
| No | 493 | 97,8 | 2943 | 99,3 | Referencia | ||
| Antecedente familiar de asmaa | |||||||
| Sí | 127 | 25,2 | 728 | 24,6 | 0,053 | 1,04 (0,83-1,29) | 1,28 (1,00-1,64) |
| No | 375 | 74,4 | 2227 | 75,1 | Referencia | ||
| Antecedente familiar de EPOCa | |||||||
| Sí | 50 | 9,9 | 289 | 9,7 | 0,317 | 1,02 (0,74-1,40) | 1,20 (0,84-1,72) |
| No | 453 | 89,9 | 2666 | 89,9 | Referencia | ||
| Nivel socioeconómicoa | |||||||
| C1 (media alta) | 56 | 11,1 | 349 | 11,8 | Referencia | ||
| C2 (media típica) | 75 | 14,9 | 568 | 19,2 | 0,582 | 1,35 (0,99-1,86) | 1,14 (0,72-1,79) |
| C3 (media baja) | 141 | 28,0 | 970 | 32,8 | 0,175 | 1,64 (1,24-2,17) | 1,28 (0,89-1,83 |
| D1D2 (baja) | 232 | 46,0 | 1069 | 36,2 | 0,037 | 1,49 (1,19-1,87) | 1,33 (1,02-1,73) |
| Sin información | 0 | 0,0 | 9 | 0,3 | -- | -- | -- |
| Total | 504 | 2965 | |||||
La asociación entre tabaquismo y EPOC fue significativa (OR: 1,95; IC: 1,49-2,54), tanto en el análisis crudo como después del ajuste mediante regresión logística (tabla 5), y esta asociación se mantuvo al comparar hombres y mujeres fumadores actuales y exfumadores, siendo mayor en el sexo masculino. Se encontraron 248 hombres (21,3%) y 164 mujeres (12,9%) con EPOC y antecedentes de tabaquismo (fig. 5). De este modo, la OR de asociación entre tabaco y EPOC alcanzó 3,95 para hombres, mientras que llegó a 1,42 para mujeres.
Los porcentajes de exposición al tabaco fueron similares en los 6 centros (tabla A5 del material suplementario).
Análisis ajustado de factores de riesgo y otras variables relacionadas con la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaRespecto a la asociación entre características seleccionadas y la presencia de EPOC por espirometría, en la tabla 5 se muestran los valores de casos de EPOC según las características y los OR de asociación crudas y ajustados por regresión logística binaria. Se observa que sexo, edad, tabaquismo (actual o anterior), nivel socioeconómico, antecedente de tuberculosis y antecedentes familiares de asma mostraron asociación estadísticamente significativa con la presencia de EPOC. Las asociaciones con EPOC se mantuvieron tras el ajuste realizado por la regresión logística, teniendo en cuenta la presencia concomitante de todas las demás variables. La diabetes y la obesidad evidenciaron una asociación inversa, hallándose más frecuentemente EPOC sin diabetes y en no obesos (tablas 5 y A6 del materialsuplementario).
DiscusiónEl estudio EPOC.AR es el primero que aporta datos sobre la prevalencia de EPOC en la población general Argentina ≥40 años y, en nuestro conocimiento, el cuarto de base poblacional en Latinoamérica9–11.
A diferencia de otros estudios de prevalencia en EPOC23–25 los sujetos fueron estudiados en su propio domicilio con diseño, metodología9–11,26 y espirómetros de probada estabilidad utilizados en otros estudios9,25,27–29. Lo antedicho es una fortaleza sumado al control estricto de calidad a través de un Comité Central de Espirometrías. El 90% de las espirometrías cumplieron criterios A, B o C de Enright, no observándose diferencias significativas de calidad entre los 6 centros, garantizando la validez de los resultados.
La ecuación seleccionada como comparador fue la del NHANES III y su elección se basó en que es la más utilizada en Argentina30,31. Los teóricos GLI 2012 no fueron utilizados al no encontrarse disponibles en el momento del diseño del estudio32.
La prevalencia global de EPOC en los 6 aglomerados urbanos estudiados fue de 14,5%, con un rango que abarcó desde 10,4% en Mendoza hasta 17,2% en Córdoba. Estos resultados son intermedios comparados con otros datos de la región, donde la prevalencia ha variado desde niveles bajos en 4 ciudades de Perú (6%) y Ciudad de México (7,8%) a niveles más altos en Santiago de Chile (Chile) y Montevideo (Uruguay), 16,9% y 19,7% respectivamente, demostrando un gran nivel de variación entre diferentes países y ciudades dentro de cada país, tal como se ha descrito en otros países y regiones del mundo9–11,33,34.
Las cifras encontradas en Argentina y en la región refuerzan la idea de una mayor prevalencia de la enfermedad en las áreas denominadas por la Organización Mundial de la Salud de «Las Américas»34 y denota un incremento mundial de casos desde una estimación de 149,1 millones de sujetos (IC: 137,4-160,7) en 2005 a 174,5 millones (IC: 160,2-190) en 2015, lo que supone un 17% (IC: 15,1-19%) de incremento en la prevalencia general3. Estos mismos reportes indican una mayor carga de la enfermedad en poblaciones urbanas respecto a las rurales, algo relevante en nuestro país y en la región.
La reciente publicación del documento estratégico GOLD 2017 nos ha permitido valorar a los sujetos con EPOC mediante los 16 dominios previstos15,22. Es interesante destacar que observamos que los pacientes que pertenecían a los dominios A y B presentaban menor obstrucción (9% estadios 3 o 4) en relación con la observada en los dominios C y D (39% estadios 3 o 4), lo cual sugiere mayor asociación de lo esperado entre obstrucción, síntomas y exacerbaciones.
El porcentaje significativo de personas con obstrucción leve-moderada y con pocos síntomas podría explicar el importante nivel de subdiagnóstico hallado (77,4%). Esto ya ha sido descrito en la región (88,7% y 87,4% en los estudios PLATINO y PREPOCOL9,10) y también en otras partes del mundo como en España, con una tasa del 73% (EPI-SCAN26).
En esta misma línea se encuentra el hallazgo de una escasa utilización de la espirometría y alta tasa (60,7%) de error o sobrediagnóstico en sujetos con síntomas compatibles con EPOC.
El agregado de exposición y síntomas para definir EPOC redujo, previsiblemente, la prevalencia calculada de la enfermedad a 7,2% (GOLD 2017). La magnitud de esta reducción fue mucho mayor tras la consideración de los síntomas, lo cual podría deberse a un alto porcentaje de individuos poco sintomáticos. En nuestro estudio la edad fue el factor que más fuertemente se asoció con la prevalencia de EPOC, tal como ya fue reportado9,26. Si bien la prevalencia de EPOC medida por LIN ha sido previsiblemente menor a la obtenida por cociente fijo, el incremento progresivo con la edad por ambos criterios espirométricos sugiere el efecto de un tiempo de exposición más prolongado. La diferencia en la distribución de los grupos etarios podría ser uno de los factores a considerar para explicar las distintas prevalencias de EPOC observadas entre las diferentes ciudades de Latinoamérica.
El segundo factor de relevancia, al igual que en otros estudios, fue el tabaquismo9–11,26. La prevalencia observada de tabaquismo actual (35%) fue elevada y significativamente mayor en los hombres. Estos valores son más altos que los descritos por encuestas previas en nuestro país, donde un 25,1% de los mayores de 18 años eran fumadores actuales35, pero similares a los encontrados en Santiago de Chile9 y en España36. La discrepancia encontrada podría deberse a la distinta metodología utilizada y a diferencias en la composición de la población entre la encuesta previa y la de nuestro estudio. La prevalencia de EPOC hallada en sujetos que nunca habían fumado (8,9%) es intermedia entre los valores reportados en Latinoamérica (5,2-15,9%)9,10 y similar a la de otras regiones26,37. Diversos factores como la edad, el tabaquismo pasivo, la exposición a la biomasa y la enfermedad respiratoria en la infancia se han asociado a EPOC en no fumadores26,37.
El sexo masculino (con mayor prevalencia de tabaquismo), el nivel socioeconómico bajo y el antecedente de tuberculosis mostraron asociación independiente con EPOC en forma consistente con publicaciones previas4,9–11,26. Por otra parte, encontramos una correlación inversa entre diabetes y EPOC. Si bien se ha descrito una correlación positiva entre ambas enfermedades38, este hallazgo podría deberse a la mayor proporción de obesos entre los sujetos no EPOC en nuestra muestra.
Existen limitaciones en nuestro estudio que deben señalarse. La población estudiada fue predominantemente femenina, al igual que los otros estudios de base poblacional9–11,26. Esto pudo deberse a una mayor permanencia de las mujeres en los hogares encuestados, especialmente en horarios matutinos, y a una mejor predisposición de las mismas a realizar los procedimientos del estudio. Del total de hogares visitados hubo pérdida de información debido a rechazos y a la calidad final de los estudios que fue similar a lo reportado previamente9,10. Las principales causas de rechazo al proceso de evaluación fueron la negativa a participar por falta de tiempo o no encontrar al sujeto a la hora de la cita en su domicilio. Si bien no se puede descartar la influencia de un potencial sesgo de selección, el análisis realizado en otra publicación evaluando los no respondedores parece señalar que el mismo no es relevante9.
ConclusionesBasándonos en los resultados se estima que más de 2,3 millones de personas podrían padecer EPOC en Argentina. La elevada prevalencia de tabaquismo indica la necesidad de acentuar las campañas dirigidas a la lucha antitabaco. Dada la alta tasa de subdiagnóstico, la escasa utilización de la espirometría y la elevada tasa de error o sobrediagnóstico son necesarias estrategias sanitarias para una mayor conciencia de la enfermedad en la población y en los profesionales de la salud. Los datos recabados del estudio también serán de utilidad para conocer otras características de la enfermedad en nuestro país (comorbilidades, modalidades de tratamiento y acceso al mismo) y para incorporar y valorar los nuevos dominios establecidos por el documento estratégico GOLD recientemente publicado.
Anexo 1. Miembros del Grupo de estudio EPOC.AR
Investigadores principales y co-investigadores: La Plata: Mario Macuso (Hospital San Juan de Dios de la Plata) y Eduardo Maniago (Hospital San Roque de Gonnet). Rosario: Walter Gardeñez (Hospital Provincial del Centenario) y Marcelo Figueroa Casas (Instituto Cardiovascular de Rosario). Vicente López y Gran Buenos Aires: Patricia Malamud (Hospital del Tórax Dr. Antonio Cetrángolo) y Álvaro Alonso (Sanatorio Las Lomas). CABA: Santiago Auteri y Martín Fernández (Hospital María Ferrer). Mendoza: Ramón Alchapar y Diana Salvioli (Hospital J.N. Lencinas) y Carlos Elías (INSARES). Córdoba: Susana Lühning (Hospital Nacional de Clínicas) y Juan Pablo Casas (Sanatorio Allende Cerro).
FinanciaciónEl presente estudio fue financiado por una Beca Educacional de GSK (7SCO117383). El financiador no participó del diseño del estudio, colección de datos, análisis e interpretación de los mismos ni de la redacción de esta comunicación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos especialmente a Raúl Bozzo de IC Projects y a su secretaria Alicia Parera por la asistencia permanente en la operatividad de este estudio.
Comité Científico de AAMR: María Cristina Borrajo (Pcia. de Buenos Aires, Sección Tabaquismo AAMR 2013), Juan Arturo Precerutti (CABA, Sección Neumonología Clínica AAMR 2013), Eduardo Armando Schiavi (CABA), Guillermo Menga (CABA), Santiago Enrique Rossi (CABA, Sección Imágenes AAMR 2013), Ana María López (Córdoba), Miguel Alberto Penizzotto (Corrientes), Pablo Saez Scherbovsky (Mendoza, Sección de Inmunología y Enfermedades Obstructivas AAMR 2013), Gustavo Enrique Zabert (Neuquén), Carlos Sebastián Wustten (Paraná), Hector Daniel Schönfeld (Puerto Madryn, Presidente AAMR 2013-2014), Juan Carlos Figueroa Casas (Rosario), Marcelino de Vega (Salta), Ramón Ángel Rojas (Tucumán).
Técnicos, enfermeros y médicos espirometristas
La Plata: Valeria González; Mónica Zarate; Patricia Madeo Gómez; Rocío Berardi; María del Carmen Sánchez. Rosario: Malvina Piana; Nadia Soledad Neumayer; María Celeste Pellicciotti; Valeria Soledad Milano; Rodolfo Navarrete; Maria Florencia Nannini. Gran Buenos Aires: María Agustina D’Agostino; María de los Ángeles Basavilbaso; María Virginia Sandlien; María Sol Badano; Carolina Erhardt; Aldana Andrea Colombo Rey; Angélica Marcela Schaffer; Bárbara Elizabeth Schaffer; Carla Ronco; Maria Golè. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Susana Quevedo; Elizabeth M. Sangiovanni; María Cristina Burgos; Cecilia Fernández; Lucas Sheridan; Andrea Dardowski; Tania Rodríguez; Alberto Levi. Córdoba: Marcos Elías; Noelia Arrillaga; Claudia Fernández; Manuel Ferreyra; Ana Carolina Markiewicz; María Victoria Batistella; Gabriel Eduardo Luna; Julio Andrés Moyano Casco; Vanesa Perrone; Andrea Guzman; Juan Ponce; Erica Ivana Cuestas. Mendoza: Diana Salvioli; Gustavo A. Torres; Alfredo R. Moran; Andrea S. Mancinelli; Nicolás Cangiani; Héctor Varas; Gerardo Malberti; Daniel A. Sánchez; Pablo Guarnieri; Adrian Armoa; Leandro E. Diaz; Gianina Coletto; Natalia Valletto; Maria Laura Ríos; Pablo Moyano; Nuri Nahir Plata. Comité Central de Espirometrías: Santiago C. Arce; Ricardo del Olmo; Adrian Ceccatto; Mariano H. Fielli; Juan M. Lucchelli; Evelin N. Sureda.
