En la actualidad, según la última guía de la American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS), la rehabilitación respiratoria viene definida como «una intervención integral basada en una minuciosa evaluación del paciente seguida de terapias diseñadas a medida, que incluyen, pero no se limitan, al entrenamiento muscular, la educación y los cambios en los hábitos de vida, con el fin de mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a conductas para mejoran la salud a largo plazo»1. Aunque los beneficios de los programas de rehabilitación respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en cuanto a mejoría de la disnea, la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad de ejercicio han sido ampliamente demostrados2, una cuidadosa selección de los pacientes es fundamental para conseguir los mejores resultados3. Sin embargo, a pesar de la correcta selección y el enfoque multidisciplinar de este tipo de tratamiento, la adherencia a los programas de rehabilitación varía ampliamente en la literatura, mostrando una considerable tasa de abandono y baja asistencia que oscila entre el 10 y el 32% en función de los estudios4, relacionándose esta circunstancia con peores resultados clínicos. Diferentes condiciones se han identificado como motivos para no completar este tipo de programas; entre ellas destacan las comorbilidades existentes, problemas con el trasporte, falta de percepción de mejoría, falta de apoyo familiar, depresión, tabaquismo…4-8. Parece que incluso la estrategia llevada a cabo por el médico a la hora de abordar la necesidad de realizar los programas podría mejorar la adherencia9. Sin embargo, las variables que podrían predecir una mayor predisposición a la no cumplimentación del programa no han sido completamente definidas. Incluso la propia definición de adherencia varía entre los trabajos, considerándose en algún caso como no adherente a aquellos que declinaron asistir al programa cuando se les ofreció8. En los trabajos señalados la evidencia acerca de características funcionales, incluyendo pruebas de esfuerzo máximo y submáximo, y ciertas características clínicas, como el empleo de medicación concomitante o terapias respiratorias específicas, es más escasa. Los objetivos de nuestro trabajo fueron identificar las principales causas de abandono de un programa de rehabilitación respiratoria específico para EPOC, así como las características de los pacientes que presentan mala adherencia, prestando especial atención a aspectos clínicos y funcionales específicos.

Se evaluaron un total de 83 pacientes, de los cuales 26 fueron excluidos: 13 de ellos (15,7% de la muestra) por negarse a acudir al programa y los otros 13 por no cumplir criterios de inclusión. De los que no cumplían criterios de inclusión, las causas registradas fueron: angor inestable (un paciente), patología mental (2 pacientes), patología osteomuscular grave (2 pacientes), escasa sintomatología (3 pacientes), no acude a realizarse pruebas de evaluación (5 pacientes). Finalmente se incluyeron 57 pacientes, de los que 35 completaron el programa y 22 lo abandonaron (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo STROBE de los participantes del estudio.

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Causas de abandono

La tasa de abandono de nuestro programa fue del 38,5%. Las principales causas registradas fueron: baja motivación (8 pacientes), problemas de trasporte por distancia al centro/tiempo del traslado (4 pacientes), enfermedad grave concomitante (3 pacientes), fallecimiento (3 pacientes), patología traumatológica grave que impidió continuar (2 pacientes) y exacerbaciones frecuentes (2 pacientes) (fig. 2).

Figura 2.

Causas de abandono del programa de rehabilitación respiratoria.

Valores expresados en porcentaje sobre un total de 22 pacientes.

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En nuestro trabajo se realiza una aproximación al perfil de pacientes no adherente a un programa de rehabilitación, siendo definido por aquel paciente más exacerbador, con mayor capacidad vital forzada (probablemente como indicador de un mayor atrapamiento aéreo) y peores resultados en pruebas de esfuerzo. En general, un perfil de pacientes más grave.

La rehabilitación respiratoria es un tratamiento basado en la evidencia con claros beneficios que debería estar al alcance de todos los pacientes con EPOC, independientemente de su gravedad. Por otro lado, sabemos que el éxito de los programas de rehabilitación depende en gran medida de una correcta selección de los pacientes, pero en muchas ocasiones los pacientes evaluados no cumplen criterios de elegibilidad o rehúsan participar. En nuestro trabajo, casi un 16% de los pacientes rehusaron participar en el programa y la tasa de abandono que se obtuvo fue elevada (38,5%), aunque similar a la descrita en la literatura5,8. En un trabajo parecido al nuestro8 el porcentaje de pacientes que no realizó el programa estuvo en torno al 40%, aunque la definición de no adherente incluía tanto a pacientes que se negaron a participar (la mayoría) como a pacientes que abandonaron tras comenzar el programa. Aunque este último grupo era mucho menor que el nuestro (6 pacientes), en ello pudo influir la duración del programa, ya que se trató de un programa corto de 4 semanas de duración, sobre todo teniendo en cuenta que en nuestro caso exigimos la asistencia durante al menos 8 semanas.

Las causas de abandono del programa son variables, aunque la pobre motivación y los problemas de trasporte o distancia al centro son las más comunes, al igual que en otras series4,8,18, y esto aun teniendo en cuenta que se les facilitó el traslado al centro con ambulancia.

En cuanto a las características sociodemográficas y clínicas, la mayoría de trabajos4,7,8,19,20 han relacionado el tabaquismo activo como un factor determinante de una peor adherencia. En nuestro caso, aunque el grupo no adherente fumaba más, esto no fue significativo, probablemente con relación al tamaño muestral. Por otro lado, también está descrito el hecho de que acudir a un programa de rehabilitación pudiera condicionar una mayor predisposición a dejar de fumar20.

También destaca una tendencia a mayor grado de disnea en el grupo no adherente, situación que podría justificar una peor motivación al sentirse el paciente más enfermo o más limitado para realizar ejercicio. Hallazgo similar se muestra en el estudio de Hogg et al.6, en el que pacientes con mayor grado de disnea según MRC mostraban significativamente peor adherencia. En este sentido cabe destacar una FVC significativamente peor en los pacientes que abandonaron el programa, lo que podría condicionar un mayor atrapamiento aéreo con la consecuente hiperinsuflación dinámica y una mayor limitación al ejercicio. Esto también podría tener relación con la presencia de un mayor porcentaje de pacientes con VNI en el grupo que completó el programa, ya que existe cierta evidencia de que el uso de VNI en pacientes EPOC estables mejora la hiperinsuflación pulmonar y podría permitir alcanzar niveles de ejercicio de mayor intensidad, postulándose su utilidad tanto como complemento a la rehabilitación como durante el reposo nocturno1,21. En este sentido cabe destacar que el criterio para indicar el tratamiento con VNI fue el mismo en todos los casos (según recomendaciones de consenso) y fue indicado tras ingreso hospitalario por encefalopatía hipercápnica. Además, ninguno de los pacientes presentaba enfermedad neuromuscular o de caja torácica asociada.

En general, el perfil de paciente que abandona el programa parece tener relación con aquellos en situación funcional más deteriorada (peor resultado en pruebas de esfuerzo) y consumo de esteroides orales. Existen pocos trabajos que evalúen de forma tan exhaustiva tantos parámetros funcionales, sobre todo pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. El trabajo de Fischer et al.22, de 12 semanas de duración y con valoración de prueba de esfuerzo cardiopulmonar, no encontró ningún factor demográfico, clínico ni psicológico que predijera el abandono, al igual que otros trabajos descritos en la literatura4,8,23. Sin embargo, el trabajo de Hayton et al.24 apoya nuestros resultados, sugiriendo, con una prueba de esfuerzo como el shuttle walking test, que los pacientes que abandonan los programas de rehabilitación podrían tener una peor capacidad de ejercicio.

En cuanto a la medicación, algún trabajo8 no encontró relación con la toma de ciclos de esteroides orales de forma puntual. En nuestro caso, el consumo de esteroides orales podría indicar que se trata de pacientes más graves y evolucionados, y con más número de exacerbaciones (más del doble que el otro grupo), con el subsecuente impacto negativo en la adherencia del programa. Además, los propios efectos secundarios de los esteroides, como osteoporosis y miopatía, tendrían un impacto negativo en la actividad física de estos pacientes.

En cuanto a parámetros de calidad de vida y ansiedad y depresión, nuestro trabajo no encuentra relación con la falta de adherencia, siendo concordante con otros trabajos, como los de Young et al.8 o Fan et al.25. Sin embargo, nuestros resultados son contrapuestos a los reflejados en otros trabajos en los que la falta de adherencia se ha relacionado con la presencia de depresión4,5, perfil psicológico26 o peores puntuaciones en el cuestionario St George5. En este sentido, cabe destacar que uno de los beneficios de la rehabilitación es la mejoría de los niveles de ansiedad y depresión que, por otra parte, son comorbilidades frecuentes de los pacientes con EPOC27.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es el tamaño muestral, que puede condicionar que factores que muestren una tendencia a la significación no sean finalmente significativos o que, por la misma razón, diferencias no sospechadas no alcancen valor. Por otro lado, la mayoría de los pacientes evaluados son de una edad media considerable y EPOC graves o muy graves, tratándose quizá de pacientes con comportamientos y creencias más arraigadas en los que los cambios de estilo de vida y modificación de hábitos son mucho más difíciles. Además de esta circunstancia, el hecho de que la mayoría de los pacientes sean hombres puede limitar la generalización de los resultados, y aunque los últimos trabajos sobre EPOC muestran ya un claro aumento de la proporción de mujeres, quizás en nuestra área de referencia aún no es tan patente en el grupo de pacientes de mayor edad. Aun así, se trata de un estudio de la práctica clínica habitual (pacientes de edad y enfermedad avanzada), mostrando un claro reflejo de lo que nos podemos encontrar en una consulta de rehabilitación respiratoria, y quizá sería de gran importancia concienciar a todos los profesionales sanitarios de los beneficios comprobados de este tipo de tratamientos y de que deben ser empleados desde estadios iniciales de la enfermedad, sobre todo teniendo en cuenta que una peor situación funcional estaría relacionada con peores tasa de adherencia.

Como conclusión, la baja adherencia a los programas de rehabilitación parece estar en relación no solo con factores motivacionales o de distancia al centro, sino también con un perfil de pacientes concreto. Habría que prestar especial atención a este grupo de pacientes, que en nuestro caso parecen ser los más deteriorados (peores pruebas funcionales, tomadores crónicos de esteroides orales, más exacerbadores y fumadores), en los que se debería realizar un abordaje más individualizado. Además, sería de interés poner en marcha estrategias que consigan motivar no solo a estos pacientes, sino a los que ni siquiera llegan a comenzar el programa. Por otro lado, son necesarios estudios más amplios que identifiquen predictores de baja adherencia y que pongan en marcha estrategias efectivas que la mejoren.

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  Planificación y elaboración del proyecto de investigación: Teodoro Montemayor Rubio.

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  Diseño y obtención de datos: Virginia Almadana Pacheco, Ana Gómez-Bastero Fernández, Ana Mirian Muñiz Rodríguez, Rodrigo Tallón Moreno.

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  Análisis y presentación de resultados: Virginia Almadana Pacheco, María Pavón Masa.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.