En la magnífica guía del asma GEMA 2009 los β-adrenérgicos de larga acción (long-acting beta-agonists, LABA, en inglés) son medicamentos de primera elección en el escalón 3 junto a corticoides inhalados (CI) en dosis bajas, por ejemplo budesónida hasta 400mcg por día. Otra opción es aumentar la budesónida a dosis medias, hasta 800mcg. En el escalón 4, la combinación LABA y CI vuelve a ser de primera elección. Una vez recordadas estas pautas, creo que es interesante comentar la aparición reciente de dos artículos en revistas de alto impacto acerca del papel de los LABA en el tratamiento del asma1,2. Lo que se cuestiona sobre el uso de estos fármacos alude a una antigua polémica que mantiene que los LABA son efectivos pero existen algunas dudas sobre la seguridad de su uso prolongado. Sobre la efectividad de los LABA en asma hay numerosos estudios que han puesto de manifiesto la disminución de las exacerbaciones en el curso del asma cuando se añaden los LABA al tratamiento de CI, sin necesidad de aumentar la dosis de estos últimos, sin embargo la crítica a la definición de la exacerbación como disminución del flujo pico y el uso concomitante de los SABA (short acting beta-agonists) de rescate en los grupos control hacen que los resultados globales de esos estudios sean cuando menos confusos3. El problema surge cuando hace más de 50 años, se prohibió el uso de los SABA como monoterapia en asma porque ocasionaban más muertes derivadas del descontrol de la misma, y las razones fueron que enmascaraban la inflamación bronquial e incrementaban la sensibilidad a estímulos bronconstrictores. La base fisiopatológica esta en la respuesta adaptativa del sistema beta-adrenérgico a la estimulación repetida de los receptores, con desensibilización seguida de disminución tanto de la densidad de los receptores como de la expresión genética de los mismos4. Por otro lado, el uso regular de beta-agonistas aumenta la hiperreactividad bronquial, aunque mantiene algún nivel de broncodilatación, lo que junto a una reducción a la larga de la respuesta a la terapia de rescate con los SABA, es el motivo del porqué pueden empeorar el control del asma sin dar ningún aviso previo en forma de incremento de síntomas5. Por estos motivos los LABA, que son básicamente SABA pero de más larga acción, también han sido prohibidos como monoterapia en el asma persistente, y han propiciado, según recientes estudios a gran escala, más crisis graves de asma y más muertes asociadas al asma que en el grupo de asmáticos que no lo usan. El metaanálisis sobre 19 estudios doble ciego y randomizados sobre los efectos de los LABA publicado en 2006 sobre más de 33.000 asmáticos, entre ellos los pertenecientes al estudio SMART, demostró que el grupo que utilizaban los LABA tenían un mayor incremento de exacerbaciones que requerían hospitalización en comparación con el grupo con placebo, con un incremento absoluto en hospitalizaciones del 0,7%, y del riesgo de muerte asociada a asma del 0,06% al 0,07%, lo que significa aproximadamente una muerte por cada 1000 pacientes/año de uso6. Los subgrupos de mayor riesgo según el grueso de la población analizada se concretaban en la población afro-americana y en el grupo de uso de los LABA versus placebo.
La Food and Drug Administration1 publicó en New England Journal of Medicine las recomendaciones adoptadas en febrero de 2010 acerca de que los LABA deben permanecer como tratamiento del asma, pero solamente en aquellos casos donde el asma no se controle con los CI. Además mencionaron que el uso a largo plazo de los LABA debería limitarse solo a aquellos casos necesarios. Por esta razón, en los escalones 3 y 4 de la GEMA donde se recomienda como primera elección de tratamiento del asma, dosis bajas o medias de CI más LABA, y como alternativa dosis medias de CI exclusivamente o con antileucotrienos, es quizás recomendable invertir el orden y dar preferencia a los CI. Y si el control del asma se entiende por el grado de minimización de las manifestaciones en relación a la medicación aplicada, la pregunta es si los CI podrían suministrarse a dosis todavía más altas, antes de tener que elegir los LABA como alternativa adicional junto a los CI, jamás como monoterapia. Y seguiremos debatiendo.
