El mesotelioma pleural es un tumor maligno poco frecuente asociado con la exposición al asbesto en más del 70% casos, aunque también se ha reportado su relación con el virus SV40, alteraciones genéticas y su relación con la exposición a radioterapia, fundamentalmente por tratamientos oncológicos1.
Presentamos el caso de una mujer de 60 años que fue remitida a nuestra unidad ambulatoria de patología pleural por derrame pleural izquierdo. Refería dolor torácico izquierdo de características pleuríticas de 8 semanas de evolución, tos seca y deterioro del estado general. En la exploración física destacaba una auscultación pulmonar caracterizada por hipofonesis basal izquierda. No tenía antecedentes de tabaquismo, trabajaba como ama de casa y ni ella ni su familia tenían exposición tóxica ambiental ni laboral, incluyendo al asbesto. Así mismo, su zona de residencia habitual no se encontraba cerca de industrias relacionadas con el asbesto u otras posibles fuentes del mismo. Había sido tratada 10 años antes de un carcinoma ductal infiltrante de mama mediante mastectomía, quimioterapia y radioterapia. En la analítica destacaba: VSG 90mm/h, PCR 42,9mg/l, fibrinógeno 656mg/dl y CA 15,3 44,1U/ml. La prueba de tuberculina fue negativa. Tras la realización de una toracocentesis diagnóstica el líquido cumplía características de exudado linfocitario, siendo el ADA de 21UI/l y la citología negativa para malignidad. La biopsia pleural con aguja de Abrams guiada por ecografía torácica obtuvo fragmentos de tejido pleural y musculoesquelético sin alteraciones patológicas. La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) mostraba hipercaptación en la pleura apical izquierda y en la zona subpleural basal izquierda con un SUV máximo de 6,8 y 3,8g/ml, respectivamente (fig. 1). Ante la ausencia de diagnóstico se llevó a cabo una punción aspiración con aguja fina transtorácica guiada por TC en la zona de mayor hipercaptación del PET-TC cuyo análisis citológico evidenció la presencia de proliferación mesotelial atípica. El diagnóstico final anatomopatológico se obtuvo mediante una biopsia pleural por videotoracoscopia tras obtener un fragmento de tejido compatible con mesotelioma maligno pleural de tipo epitelial.
Los tratamientos oncológicos aumentan la supervivencia de los pacientes con cáncer. Estos individuos tienen el doble de riesgo de desarrollar un segundo tumor a lo largo de su vida debido a factores como la predisposición genética, exposición a factores cancerígenos como el tabaco y los tratamientos oncológicos basados en radioterapia y quimioterapia. La relación entre exposición a radioterapia y mesotelioma pleural ha sido documentada en la literatura en casos o series de casos clínicos. Han sido descritos tras recibir radioterapia como tratamiento de la enfermedad de Hodgkin seguido del tumor de Wilms, carcinoma de pulmón, ovario y mama, como en el caso que hemos descrito2.
Existen diferencias en la latencia de desarrollo de mesotelioma tras la exposición a radioterapia así como en la edad de presentación respecto al mesotelioma relacionado con la exposición a asbesto. Tras una revisión de la literatura publicada2-4 hemos identificado 6 casos descritos de mesotelioma pleural maligno inducido por radioterapia utilizada para el tratamiento de carcinoma mamario. El intervalo de tiempo entre la radiación y la aparición del mesotelioma osciló entre 10 y 30 años y la edad media de presentación del mesotelioma fue de 55 años. Se puede constatar en los mesoteliomas inducidos por asbesto un mayor intervalo de tiempo entre la exposición y la aparición del tumor (suele ser 30-40 años) así como una mayor edad de los pacientes.
Su diagnóstico es difícil, especialmente en los casos sin antecedente de exposición a asbesto y por la necesidad de una muestra amplia de tejido para realizar el estudio anatomopatológico. A pesar de que la citología pleural o la punción citológica nos pueden orientar, es precisa una técnica que nos aporte un fragmento de biopsia de tamaño óptimo. Así pues, la toracoscopia es la técnica diagnóstica de elección5. La PET-TC puede dirigir la zona de biopsia ya que identifica las zonas tumorales gracias a la mayor avidez de las células neoplásicas por la glucosa. En el caso expuesto queda manifiesta su contribución. En nuestra paciente, a pesar de que la sospecha diagnóstica inicial, dadas las características y sus antecedentes, fue la de metástasis pleural de un carcinoma de mama, el estudio diagnóstico escalonado basado en las recomendaciones6 no hubiese variado esencialmente aunque se considerase el mesotelioma entre los diagnósticos de sospecha principales.
Presentamos un caso de mesotelioma pleural secundario a radioterapia utilizada como tratamiento de un carcinoma de mama. A pesar de la escasa frecuencia del mesotelioma pleural asociado a radioterapia por carcinoma mamario debemos plantearnos su posibilidad diagnóstica en pacientes con engrosamiento pleural indicativo de afectación tumoral y antecedentes de tratamiento radioterápico sobre el tórax. La aplicación del protocolo diagnóstico basado en las recomendaciones se muestra útil.
