En las últimas dos décadas el uso de la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) ha crecido exponencialmente, debido principalmente a los avances tecnológicos de los sistemas1 y a los buenos resultados de la técnica en el síndrome de distrés respiratorio del adulto durante la epidemia de la gripe A (H1N1), donde varios grupos obtuvieron supervivencias por encima del 70%2,3, especialmente cuando los pacientes fueron trasladados a centros de referencia ECMO3.
La ECMO constituye una terapia de rescate que suple la función cardiaca y respiratoria (ECMO venoarterial) o respiratoria (ECMO venovenosa) en pacientes con enfermedad cardiaca y/o respiratoria grave, cuando el riesgo de mortalidad es alto a pesar de un tratamiento convencional óptimo4. En el trasplante de pulmón (TP) esta técnica tiene cabida en 3 situaciones: el puente al TP con o sin ventilación mecánica (VM), el soporte intraoperatorio cardiaco y/o respiratorio en sustitución del bypass cardiopulmonar, la disfunción primaria del injerto y el periodo postoperatorio. El puente al TP constituye la indicación más frecuente debido a la escasez de donantes pulmonares y a la alta mortalidad en lista de espera en países como EE. UU.5. En el registro internacional Extracorporeal Life Support Organization en el periodo 1990-2016 se implantaron 1066 dispositivos ECMO en el TP con una supervivencia al alta hospitalaria del 65%6.
El uso de VM y ECMO en el periodo previo al trasplante constituía una contraindicación para el TP hasta el año 20101. En la actualidad, cuando la VM no es suficiente la ECMO permite hacer un puente al TP en pacientes muy bien seleccionados en centros con experiencia, en aquellos casos donde ya se ha establecido una indicación para TP, y de manera muy excepcional en casos donde el TP puede ser considerado7. En esta última situación la ECMO permite dar tiempo a una decisión o a completar el estudio para la entrada en lista de TP. Desconocemos aún si la mejor alternativa para estos pacientes es el uso exclusivo de VM o la combinación de VM con ECMO8, pero sabemos que el uso de VM pretrasplante se asocia a una mortalidad mayor en el periodo postrasplante9 debido a la inmovilización por la sedación y a las complicaciones derivadas de la VM, especialmente la neumonía. Más recientemente se ha establecido que el uso de VM pretrasplante se asocia a un incremento en el riesgo de muerte de 2 veces en los primeros 6 meses postrasplante en comparación con aquellos pacientes que no han recibido VM10. En el estudio de Fuehner et al.11 con 60 pacientes, la supervivencia a los 6 meses fue superior en el grupo que recibió ECMO sin VM respecto al grupo que recibió VM (80 versus 50%, p=0,02). Por tanto, evitar la VM e instaurar ECMO en pacientes despiertos permite al paciente rehabilitarse y evitar las complicaciones propias de la VM.
La ECMO ofrece beneficio claro a aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria terminal y/o hipertensión pulmonar grave con fallo ventricular derecho que impide mantener una situación física óptima para tolerar un TP7, aumentando al mismo tiempo la prioridad para el trasplante incrementando la puntuación en la escala LAS (lung allocation score) de manera indirecta, ya que la ECMO no puntúa de manera específica, pero sí la FiO2 elevada y la necesidad de VM12. En un metanálisis con 14 estudios retrospectivos y 441 pacientes en total, el porcentaje de éxito del puente osciló entre el 50 y el 83%, con una supervivencia al año del 50-90%8, siendo la causa de mortalidad en estos pacientes el fracaso multiorgánico, el shock séptico, el fallo cardiaco y las complicaciones hemorrágicas derivadas de la anticoagulación del sistema ECMO. Por tanto, debemos siempre sopesar el balance entre las posibles complicaciones asociadas a estos dispositivos (más frecuentes a mayor duración del puente) y el beneficio de los mismos7, teniendo en cuenta que la mayor duración y biocompatibilidad de las membranas, la posibilidad de reducción o retirada de la anticoagulación de los sistemas y las múltiples configuraciones y sistemas existentes han sido claves para el uso creciente y la mejoría en la supervivencia de la ECMO en el TP1.
Los factores que influyen en el pronóstico del puente al TP con ECMO no están bien establecidos. El conocimiento de estos factores nos permitiría hacer una selección de candidatos adecuada y mejorar los resultados. A qué pacientes colocamos una ECMO y en qué momento lo hacemos son aspectos cruciales para el éxito de la técnica, pero de la misma manera son controvertidos. Deberíamos seleccionar pacientes jóvenes, con ausencia de fallo orgánico excepto el pulmonar y/o cardiaco y buena capacidad para la rehabilitación7.
Lamentablemente, los estudios de los que disponemos se limitan a series de casos donde existe gran heterogeneidad en cuanto a la enfermedad que indica el TP, tipo de soporte ECMO utilizado, situación clínica, puntuación lung allocation score y duración del puente, sin que se haya establecido el tiempo máximo de espera ni el límite de edad para instaurar una ECMO7,8. En una encuesta realizada en EE. UU. publicada recientemente, el 55% de los centros no tenían límite en cuanto al tiempo máximo de espera en ECMO, y el 30% consideraban un máximo de 10 días13. No obstante, el tiempo de espera en ECMO sí parece afectar al pronóstico de estos pacientes, con un riesgo aumentado de mortalidad cuando la duración del puente es mayor de 14 días8. En la misma encuesta, una edad superior a 65 años era considerada una contraindicación para el 45% de los centros, mientras que el 36% no tenían punto de corte establecido en cuanto a edad13.
Es indudable que la experiencia de los centros y la enfermedad de base afectan de manera directa al pronóstico del puente en ECMO al TP, no solo en cuanto a la efectividad del puente, también en la supervivencia al año. Aquellos centros con elevado volumen de TP y uso de ECMO poseen supervivencias al año y a los dos años superiores a los centros de bajo volumen14.
Si analizamos la enfermedad de base que motiva el trasplante, en el caso de la fibrosis quística, en un estudio reciente la supervivencia al año supera a la de las enfermedades intersticiales (70,3% versus 46,7%), con una supervivencia global al año del 80,3% y a los dos años del 84%. En este trabajo, solo el 15% de los pacientes tenían VM al inicio de ECMO15.
Por tanto, en centros con alto volumen de TP y uso de ECMO la supervivencia al año es similar en pacientes con ECMO respecto a los que no la han recibido, donde la ausencia de VM y sedación, la realización de fisioterapia respiratoria y la movilización activa juegan un papel fundamental sobre una correcta selección de candidatos. Indudablemente obviar la VM solo es posible en pacientes muy seleccionados como los pacientes con fibrosis quística y no tiene cabida en pacientes con enfermedad intersticial terminal con insuficiencia respiratoria hipoxémica. Mientras tanto, la ECMO supone una alternativa válida en el puente al TP con o sin VM en pacientes muy bien seleccionados siempre que sea utilizada en centros con experiencia o de referencia en ECMO.
Por otro lado, los avances tecnológicos están permitiendo simplificar los sistemas de soporte respiratorio extracorpóreo para eliminación de CO2 mediante un acceso venoso único y menores flujos de sangre que un sistema ECMO1. Estos sistemas depuradores de CO2 pueden ser aplicados a pacientes hipercápnicos sin VM o en combinación con VM no invasiva en el puente al TP permitiendo la deambulación y la realización de fisioterapia.
