Ante un paciente con derrame pleural del que se decide obtener líquido para su estudio etiológico, la apariencia macroscópica de éste debe describirse siempre. El color, la turbidez, el olor y el aspecto del sobrenadante tras la centrifugación son características que pueden orientar hacia el origen del derrame1. Se ha descrito líquido pleural de color negro en raras ocasiones: en 2 casos en relación con infecciones pleurales por los hongos Aspergillus niger y Rhizopus oryzae2,3,y en un caso de empiema por aparente rotura esofágica por una sonda utilizada en el tratamiento con carbón activado de una intoxicación4. Presentamos el singular caso de un paciente con derrame pleural maligno, cuyo líquido resultó ser de color negro al realizar la toracocentesis.
Agricultor de 89 años, fumador activo de 80 paquetes-año, con hipertensión arterial en tratamiento. Consultó en su hospital local por historia de 2 años de tos seca, disnea progresiva a esfuerzos moderados y pérdida de peso importante. En la exploración física se encontró a un paciente adelgazado, eupneico, con signos vitales normales y saturación de oxígeno respirando aire ambiente del 92%, sin adenomegalias palpables y con semiología de derrame pleural en el hemitórax derecho. Los exámenes de laboratorio revelaron que presentaba anemia microcítica hipocrómica, trombocitosis e hipoalbuminemia. La radiografía convencional de tórax evidenció un derrame pleural derecho grande, pero con pérdida de volumen homolateral y sin desplazamiento del mediastino. En la toracocentesis diagnóstica se obtuvo líquido pleural de color negro (fig. 1), no fétido, con sobrenadante amarillo y sedimento negro después de centrifugado. Se clasificó como exudado por los criterios de Light, con 5.000eritrocitos/μl y 34.000leucocitos/μl de predominio mononuclear (80%). Se determinaron valores muy bajos de glucosa (5mg/dl) y pH (7,0). Los frotis y cultivos para micobacterias y hongos fueron negativos. En la citología se observaron células grandes de aspecto maligno, además de macrófagos cargados con abundante pigmento de origen hemático, identificado con la tinción de azul de Prusia. En la biopsia cerrada de la pleura parietal se observaron grupos dispersos de células neoplásicas dispuestas en hileras y estructuras semejantes a glándulas. Se realizó una fibrobroncoscopia flexible, donde se observó que la mucosa proximal del bronquio del lóbulo inferior derecho estaba engrosada y era redundante, sin que se apreciaran cambios en la coloración ni en la vascularidad; en el informe de la biopsia se describía como carcinoma. La tomografía de tórax evidenció adenomegalias en el hilio homolateral al derrame pleural. Otros estudios para detectar metástasis fueron negativos. Se definió como un carcinoma de pulmón no microcítico tipo adenocarcinoma, en estadio clínico IIIB (T4N1M0). Se derivó al paciente a oncología para tratamiento paliativo.
El tumor metastásico pleural es la segunda causa de derrames pleurales exudativos y su origen principal es el cáncer de pulmón, sobre todo del tipo adenocarcinoma1. Casi la mitad de los derrames pleurales teñidos de sangre se deben a malignidad5. El mecanismo por el cual se produce el paso de sangre a la cavidad pleural parece estar en relación con el aumento de las concentraciones del factor de crecimiento del endotelio vascular que producen las células malignas implantadas en la pleura, el cual causa un potente aumento de la permeabilidad vascular6. En el caso aquí descrito proponemos que la causa del color negro del líquido fue la abundancia de macrófagos cargados de hemosiderina, posterior a una cuantiosa hemorragia intrapleural, si bien no pudo determinarse en qué momento se produjo ésta. Los bajos valores de glucosa y de pH en el líquido, así como la positividad de la citología y la biopsia, se relacionan con una gran masa tumoral1, y es probable que concentraciones altas de factor de crecimiento del endotelio vascular facilitaran la extravasación de gran cantidad de sangre al espacio pleural.
