La tos crónica o tos que se prolonga más de 8 semanas es un problema frecuente en la práctica médica que causa cerca del 10% de las consultas de Aparato Respiratorio1. Sin embargo, la resolución completa de la misma, aun aplicando el protocolo vigente desde hace más de 20 años, la tríada diagnóstica-anatómica, no logra resultados satisfactorios en un 40%2 de casos, calificándose a ese tipo de tos como tos crónica refractaria (TCR), inexplicable o idiopática. La sintomatología típica es un cosquilleo o picor en garganta seguido de golpes de tos que duran segundos o minutos.
La dificultad del manejo de la TCR deriva de su complicado mecanismo, expuesto como un arco reflejo con un componente periférico y otro central complejo, sujeto parcialmente a control voluntario, estando presente una hipersensibilidad o exceso de respuesta tusígena con origen en uno o en ambos de los componentes; este es el denominado síndrome de la hipersensibilidad a la tos (SHT)3,4. La base neurobiológica del SHT es la disfunción de las vías neurológicas activadas a partir de los receptores TRPV1, TRPA1 y P2X3, lo que va a determinar la conversión de la tos, de un reflejo simplemente defensivo a un reflejo hipersensible5. Adicionalmente, se ha puesto de manifiesto mediante estudios de RNM funcional que en los tosedores crónicos existe una disminución de los impulsos inhibitorios de los tejidos cerebrales hacia el centro de la tos6.
Como resultado de esa hipersensibilidad, el tosedor crónico se ve afecto de un aumento de la sensación de irritabilidad laríngea (parestesias), de excesiva tos como respuesta a desencadenantes no tusígenos como hablar o reír (alotusia) o de respuestas desproporcionadas a desencadenantes tusígenos como humos u olores fuertes (hipertusia). Estos síntomas los refiere el paciente al área laríngea, por lo que especialistas australianos desarrollaron el concepto de síndrome de la hipersensibilidad laríngea como clave en el análisis de la TCR7. En la exploración laringoscópica la hipersensibilidad laríngea se observa como una aducción patológica de las cuerdas vocales como respuesta motora anómala, que se suma muy frecuentemente a la respuesta sensorial arriba citada en los pacientes con TCR. Por otra parte, la cronicidad de la afluencia de estímulos desde la periferia al centro de la tos situado en el bulbo raquídeo va a condicionar la aparición de hipersensibilidad central. El test de la capsaicina que mide la hipersensibilidad a la tos en el laboratorio se ha mostrado útil en el seguimiento clínico del paciente con TCR, pero no es tan eficaz en el paciente con hipersensibilidad central predominante8.
Bajo las premisas arriba expuestas, los intentos para mejorar la frecuencia de la tos en la TCR se han centrado en disminuir tanto la hipersensibilidad periférica como la central. Sin reparar en las causas, sino en el hecho neurobiológico alterado, el avance más esperanzador sobre los receptores sensoriales periféricos ha sido el tratamiento con los antagonistas de los receptores P2X39. Sin embargo, el origen de la disfunción de esos receptores continúa siendo un problema irresuelto. No obstante, la dificultad práctica clínica más manifiesta cuando nos enfrentamos a un paciente con TCR deriva de la profundidad del estudio que se vaya a realizar. Dos ejemplos testigos de la necesidad de ampliación del análisis en un paciente con TCR son hoy motivo de amplios debates: 1) la verificación de la composición del material de reflujo gastroesofágico (RGE) que llega a la vía aérea superior, ya que puede ser líquido o gaseoso, ácido o no ácido, y el estudio más exhaustivo de la fisiología del reflujo donde la motilidad ineficaz del esófago puede jugar un papel decisivo en la tos crónica, pero es pocas veces analizada en profundidad10, y 2) la hipersensibilidad extratorácica, que algunos autores admiten como el hecho fundamental de la llamada tos neurogénica, donde el reflejo aductor de cuerdas vocales y su medida son claves para saber de su presencia y además, su disminución corre paralela al alivio de la TCR11. En el primer caso, la terapia antiácida con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas mantenida al menos 2 meses no siempre es eficaz, porque el reflujo puede estar más relacionado con problemas de la motilidad esofágica o con la presencia de pepsina en el tejido de cuerdas vocales12. En el segundo caso, la terapia que ha demostrado eficacia en la disfunción laríngea son los programas de rehabilitación neuromuscular laríngea que incide sobre los 2 componentes, sensorial y motor del área laríngea, además de añadir una educación consciente del paciente para tratar de inhibir la tos, esto es, interviniendo sobre la hipersensibilidad central11,13. Si a la terapia rehabilitadora se añade el tratamiento con los neuromoduladores como amitriptilina, gabapentina o pregabalina, existen ya estudios que han demostrado altos porcentajes de mejoría en la TCR14. No obstante, son evidentes 2 problemas en el manejo de la TCR a largo plazo con estos procedimientos: 1) la tolerancia a los neuromoduladores, los efectos secundarios frecuentes y la durabilidad del beneficio una vez cesados, y 2) la adherencia deficitaria a los ejercicios de rehabilitación laríngea.
Recapitulando, en la actualidad es decisivo un enfoque dual, periférico y central en el manejo del paciente con TCR, pero todavía desconocemos muchos aspectos de su complejidad en los 2 extremos y como se interrelacionan, por lo que el manejo de esta entidad se encuentra en un punto crucial. Futuras investigaciones deben arrojar más luz sobre este problema dual de la TCR: 1) un avance en la fiabilidad de los test para desencadenantes periféricos como es el análisis del reflujo a vía aérea mediante el Peptest (RDBiomed, Cottingham, Reino Unido), un método que detecta la pepsina mediante anticuerpos monoclonales antipepsina humana, ya en saliva, ya en el lavado broncoalveolar15, 2) la potencial convergencia en un mismo individuo de inductores de la inflamación periférica del arco reflejo de la tos, como alérgenos, virus respiratorios y material del RGE, y 3) explorar más asiduamente la hipersensibilidad extratorácica.
Una aproximación para mejorar el estudio del paciente con TCR pasa necesariamente por la colaboración de otorrinolaringología, gastroenterología y neumología. Un ejemplo clarificador al respecto es el estudio de las repercusiones sobre el funcionamiento de la laringe como consecuencia del reflujo extratorácico, que se resumen en 2 aspectos: el movimiento paradójico de cuerdas vocales y la disminución de la sensibilidad mecánica laríngea. Ambos hechos pueden condicionar 2 tipos de síntomas: disnea aguda, predominantemente durante la inspiración, en consonancia con laringoespasmos, y la tos crónica desarrollándose como mecanismo de apertura de la glotis16 y como respuesta a la aspiración. Por todo lo expuesto, un desafío clave para la investigación de la tos es la mejora de la comprensión de la fisiopatología del reflejo de la tos, tanto en sus vínculos periféricos, vía aérea superior, vía aérea inferior y tramo digestivo alto, como de sus conexiones con el sistema nervioso central, identificando nuevas dianas para la terapia medicamentosa. No obstante, esta dimensión del problema es un objetivo difícil de analizar in vivo, por lo que son precisos mejores modelos de la tos en animales que expresen los mecanismos de la tos humana.
