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expuesto como un arco reflejo con un componente perif&#233;rico y otro central complejo&#44; sujeto parcialmente a control voluntario&#44; estando presente una hipersensibilidad o exceso de respuesta tus&#237;gena con origen en uno o en ambos de los componentes&#59; este es el denominado s&#237;ndrome de la hipersensibilidad a la tos &#40;SHT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La base neurobiol&#243;gica del SHT es la disfunci&#243;n de las v&#237;as neurol&#243;gicas activadas a partir de los receptores TRPV1&#44; TRPA1 y P2X3&#44; lo que va a determinar la conversi&#243;n de la tos&#44; de un reflejo simplemente defensivo a un reflejo hipersensible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha puesto de manifiesto mediante estudios de RNM funcional que en los tosedores cr&#243;nicos existe una disminuci&#243;n de los impulsos inhibitorios de los tejidos cerebrales hacia el centro de la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de esa hipersensibilidad&#44; el tosedor cr&#243;nico se ve afecto de un aumento de la sensaci&#243;n de irritabilidad lar&#237;ngea &#40;parestesias&#41;&#44; de excesiva tos como respuesta a desencadenantes no tus&#237;genos como hablar o re&#237;r &#40;alotusia&#41; o de respuestas desproporcionadas a desencadenantes tus&#237;genos como humos u olores fuertes &#40;hipertusia&#41;&#46; Estos s&#237;ntomas los refiere el paciente al &#225;rea lar&#237;ngea&#44; por lo que especialistas australianos desarrollaron el concepto de s&#237;ndrome de la hipersensibilidad lar&#237;ngea como clave en el an&#225;lisis de la TCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la exploraci&#243;n laringosc&#243;pica la hipersensibilidad lar&#237;ngea se observa como una aducci&#243;n patol&#243;gica de las cuerdas vocales como respuesta motora an&#243;mala&#44; que se suma muy frecuentemente a la respuesta sensorial arriba citada en los pacientes con TCR&#46; Por otra parte&#44; la cronicidad de la afluencia de est&#237;mulos desde la periferia al centro de la tos situado en el bulbo raqu&#237;deo va a condicionar la aparici&#243;n de hipersensibilidad central&#46; El test de la capsaicina que mide la hipersensibilidad a la tos en el laboratorio se ha mostrado &#250;til en el seguimiento cl&#237;nico del paciente con TCR&#44; pero no es tan eficaz en el paciente con hipersensibilidad central predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo las premisas arriba expuestas&#44; los intentos para mejorar la frecuencia de la tos en la TCR se han centrado en disminuir tanto la hipersensibilidad perif&#233;rica como la central&#46; Sin reparar en las causas&#44; sino en el hecho neurobiol&#243;gico alterado&#44; el avance m&#225;s esperanzador sobre los receptores sensoriales perif&#233;ricos ha sido el tratamiento con los antagonistas de los receptores P2X3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el origen de la disfunci&#243;n de esos receptores contin&#250;a siendo un problema irresuelto&#46; No obstante&#44; la dificultad pr&#225;ctica cl&#237;nica m&#225;s manifiesta cuando nos enfrentamos a un paciente con TCR deriva de la profundidad del estudio que se vaya a realizar&#46; Dos ejemplos testigos de la necesidad de ampliaci&#243;n del an&#225;lisis en un paciente con TCR son hoy motivo de amplios debates&#58; 1&#41; la verificaci&#243;n de la composici&#243;n del material de reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41; que llega a la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; ya que puede ser l&#237;quido o gaseoso&#44; &#225;cido o no &#225;cido&#44; y el estudio m&#225;s exhaustivo de la fisiolog&#237;a del reflujo donde la motilidad ineficaz del es&#243;fago puede jugar un papel decisivo en la tos cr&#243;nica&#44; pero es pocas veces analizada en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y 2&#41; la hipersensibilidad extrator&#225;cica&#44; que algunos autores admiten como el hecho fundamental de la llamada tos neurog&#233;nica&#44; donde el reflejo aductor de cuerdas vocales y su medida son claves para saber de su presencia y adem&#225;s&#44; su disminuci&#243;n corre paralela al alivio de la TCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el primer caso&#44; la terapia anti&#225;cida con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas mantenida al menos 2 meses no siempre es eficaz&#44; porque el reflujo puede estar m&#225;s relacionado con problemas de la motilidad esof&#225;gica o con la presencia de pepsina en el tejido de cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el segundo caso&#44; la terapia que ha demostrado eficacia en la disfunci&#243;n lar&#237;ngea son los programas de rehabilitaci&#243;n neuromuscular lar&#237;ngea que incide sobre los 2 componentes&#44; sensorial y motor del &#225;rea lar&#237;ngea&#44; adem&#225;s de a&#241;adir una educaci&#243;n consciente del paciente para tratar de inhibir la tos&#44; esto es&#44; interviniendo sobre la hipersensibilidad central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Si a la terapia rehabilitadora se a&#241;ade el tratamiento con los neuromoduladores como amitriptilina&#44; gabapentina o pregabalina&#44; existen ya estudios que han demostrado altos porcentajes de mejor&#237;a en la TCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No obstante&#44; son evidentes 2 problemas en el manejo de la TCR a largo plazo con estos procedimientos&#58; 1&#41; la tolerancia a los neuromoduladores&#44; los efectos secundarios frecuentes y la durabilidad del beneficio una vez cesados&#44; y 2&#41; la adherencia deficitaria a los ejercicios de rehabilitaci&#243;n lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recapitulando&#44; en la actualidad es decisivo un enfoque dual&#44; perif&#233;rico y central en el manejo del paciente con TCR&#44; pero todav&#237;a desconocemos muchos aspectos de su complejidad en los 2 extremos y como se interrelacionan&#44; por lo que el manejo de esta entidad se encuentra en un punto crucial&#46; Futuras investigaciones deben arrojar m&#225;s luz sobre este problema dual de la TCR&#58; 1&#41; un avance en la fiabilidad de los test para desencadenantes perif&#233;ricos como es el an&#225;lisis del reflujo a v&#237;a a&#233;rea mediante el Peptest &#40;RDBiomed&#44; Cottingham&#44; Reino Unido&#41;&#44; un m&#233;todo que detecta la pepsina mediante anticuerpos monoclonales antipepsina humana&#44; ya en saliva&#44; ya en el lavado broncoalveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 2&#41; la potencial convergencia en un mismo individuo de inductores de la inflamaci&#243;n perif&#233;rica del arco reflejo de la tos&#44; como al&#233;rgenos&#44; virus respiratorios y material del RGE&#44; y 3&#41; explorar m&#225;s asiduamente la hipersensibilidad extrator&#225;cica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una aproximaci&#243;n para mejorar el estudio del paciente con TCR pasa necesariamente por la colaboraci&#243;n de otorrinolaringolog&#237;a&#44; gastroenterolog&#237;a y neumolog&#237;a&#46; Un ejemplo clarificador al respecto es el estudio de las repercusiones sobre el funcionamiento de la laringe como consecuencia del reflujo extrator&#225;cico&#44; que se resumen en 2 aspectos&#58; el movimiento parad&#243;jico de cuerdas vocales y la disminuci&#243;n de la sensibilidad mec&#225;nica lar&#237;ngea&#46; Ambos hechos pueden condicionar 2 tipos de s&#237;ntomas&#58; disnea aguda&#44; predominantemente durante la inspiraci&#243;n&#44; en consonancia con laringoespasmos&#44; y la tos cr&#243;nica desarroll&#225;ndose como mecanismo de apertura de la glotis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y como respuesta a la aspiraci&#243;n&#46; Por todo lo expuesto&#44; un desaf&#237;o clave para la investigaci&#243;n de la tos es la mejora de la comprensi&#243;n de la fisiopatolog&#237;a del reflejo de la tos&#44; tanto en sus v&#237;nculos perif&#233;ricos&#44; v&#237;a a&#233;rea superior&#44; v&#237;a a&#233;rea inferior y tramo digestivo alto&#44; como de sus conexiones con el sistema nervioso central&#44; identificando nuevas dianas para la terapia medicamentosa&#46; No obstante&#44; esta dimensi&#243;n del problema es un objetivo dif&#237;cil de analizar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; por lo que son precisos mejores modelos de la tos en animales que expresen los mecanismos de la tos humana&#46;</p></span>"
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Editorial
La tos crónica refractaria en la encrucijada
Refractory Chronic Cough at the Crossroads
Adalberto Pacheco
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expuesto como un arco reflejo con un componente perif&#233;rico y otro central complejo&#44; sujeto parcialmente a control voluntario&#44; estando presente una hipersensibilidad o exceso de respuesta tus&#237;gena con origen en uno o en ambos de los componentes&#59; este es el denominado s&#237;ndrome de la hipersensibilidad a la tos &#40;SHT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La base neurobiol&#243;gica del SHT es la disfunci&#243;n de las v&#237;as neurol&#243;gicas activadas a partir de los receptores TRPV1&#44; TRPA1 y P2X3&#44; lo que va a determinar la conversi&#243;n de la tos&#44; de un reflejo simplemente defensivo a un reflejo hipersensible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha puesto de manifiesto mediante estudios de RNM funcional que en los tosedores cr&#243;nicos existe una disminuci&#243;n de los impulsos inhibitorios de los tejidos cerebrales hacia el centro de la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de esa hipersensibilidad&#44; el tosedor cr&#243;nico se ve afecto de un aumento de la sensaci&#243;n de irritabilidad lar&#237;ngea &#40;parestesias&#41;&#44; de excesiva tos como respuesta a desencadenantes no tus&#237;genos como hablar o re&#237;r &#40;alotusia&#41; o de respuestas desproporcionadas a desencadenantes tus&#237;genos como humos u olores fuertes &#40;hipertusia&#41;&#46; Estos s&#237;ntomas los refiere el paciente al &#225;rea lar&#237;ngea&#44; por lo que especialistas australianos desarrollaron el concepto de s&#237;ndrome de la hipersensibilidad lar&#237;ngea como clave en el an&#225;lisis de la TCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la exploraci&#243;n laringosc&#243;pica la hipersensibilidad lar&#237;ngea se observa como una aducci&#243;n patol&#243;gica de las cuerdas vocales como respuesta motora an&#243;mala&#44; que se suma muy frecuentemente a la respuesta sensorial arriba citada en los pacientes con TCR&#46; Por otra parte&#44; la cronicidad de la afluencia de est&#237;mulos desde la periferia al centro de la tos situado en el bulbo raqu&#237;deo va a condicionar la aparici&#243;n de hipersensibilidad central&#46; El test de la capsaicina que mide la hipersensibilidad a la tos en el laboratorio se ha mostrado &#250;til en el seguimiento cl&#237;nico del paciente con TCR&#44; pero no es tan eficaz en el paciente con hipersensibilidad central predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo las premisas arriba expuestas&#44; los intentos para mejorar la frecuencia de la tos en la TCR se han centrado en disminuir tanto la hipersensibilidad perif&#233;rica como la central&#46; Sin reparar en las causas&#44; sino en el hecho neurobiol&#243;gico alterado&#44; el avance m&#225;s esperanzador sobre los receptores sensoriales perif&#233;ricos ha sido el tratamiento con los antagonistas de los receptores P2X3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el origen de la disfunci&#243;n de esos receptores contin&#250;a siendo un problema irresuelto&#46; No obstante&#44; la dificultad pr&#225;ctica cl&#237;nica m&#225;s manifiesta cuando nos enfrentamos a un paciente con TCR deriva de la profundidad del estudio que se vaya a realizar&#46; Dos ejemplos testigos de la necesidad de ampliaci&#243;n del an&#225;lisis en un paciente con TCR son hoy motivo de amplios debates&#58; 1&#41; la verificaci&#243;n de la composici&#243;n del material de reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41; que llega a la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; ya que puede ser l&#237;quido o gaseoso&#44; &#225;cido o no &#225;cido&#44; y el estudio m&#225;s exhaustivo de la fisiolog&#237;a del reflujo donde la motilidad ineficaz del es&#243;fago puede jugar un papel decisivo en la tos cr&#243;nica&#44; pero es pocas veces analizada en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y 2&#41; la hipersensibilidad extrator&#225;cica&#44; que algunos autores admiten como el hecho fundamental de la llamada tos neurog&#233;nica&#44; donde el reflejo aductor de cuerdas vocales y su medida son claves para saber de su presencia y adem&#225;s&#44; su disminuci&#243;n corre paralela al alivio de la TCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el primer caso&#44; la terapia anti&#225;cida con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas mantenida al menos 2 meses no siempre es eficaz&#44; porque el reflujo puede estar m&#225;s relacionado con problemas de la motilidad esof&#225;gica o con la presencia de pepsina en el tejido de cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el segundo caso&#44; la terapia que ha demostrado eficacia en la disfunci&#243;n lar&#237;ngea son los programas de rehabilitaci&#243;n neuromuscular lar&#237;ngea que incide sobre los 2 componentes&#44; sensorial y motor del &#225;rea lar&#237;ngea&#44; adem&#225;s de a&#241;adir una educaci&#243;n consciente del paciente para tratar de inhibir la tos&#44; esto es&#44; interviniendo sobre la hipersensibilidad central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Si a la terapia rehabilitadora se a&#241;ade el tratamiento con los neuromoduladores como amitriptilina&#44; gabapentina o pregabalina&#44; existen ya estudios que han demostrado altos porcentajes de mejor&#237;a en la TCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No obstante&#44; son evidentes 2 problemas en el manejo de la TCR a largo plazo con estos procedimientos&#58; 1&#41; la tolerancia a los neuromoduladores&#44; los efectos secundarios frecuentes y la durabilidad del beneficio una vez cesados&#44; y 2&#41; la adherencia deficitaria a los ejercicios de rehabilitaci&#243;n lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recapitulando&#44; en la actualidad es decisivo un enfoque dual&#44; perif&#233;rico y central en el manejo del paciente con TCR&#44; pero todav&#237;a desconocemos muchos aspectos de su complejidad en los 2 extremos y como se interrelacionan&#44; por lo que el manejo de esta entidad se encuentra en un punto crucial&#46; Futuras investigaciones deben arrojar m&#225;s luz sobre este problema dual de la TCR&#58; 1&#41; un avance en la fiabilidad de los test para desencadenantes perif&#233;ricos como es el an&#225;lisis del reflujo a v&#237;a a&#233;rea mediante el Peptest &#40;RDBiomed&#44; Cottingham&#44; Reino Unido&#41;&#44; un m&#233;todo que detecta la pepsina mediante anticuerpos monoclonales antipepsina humana&#44; ya en saliva&#44; ya en el lavado broncoalveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 2&#41; la potencial convergencia en un mismo individuo de inductores de la inflamaci&#243;n perif&#233;rica del arco reflejo de la tos&#44; como al&#233;rgenos&#44; virus respiratorios y material del RGE&#44; y 3&#41; explorar m&#225;s asiduamente la hipersensibilidad extrator&#225;cica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una aproximaci&#243;n para mejorar el estudio del paciente con TCR pasa necesariamente por la colaboraci&#243;n de otorrinolaringolog&#237;a&#44; gastroenterolog&#237;a y neumolog&#237;a&#46; Un ejemplo clarificador al respecto es el estudio de las repercusiones sobre el funcionamiento de la laringe como consecuencia del reflujo extrator&#225;cico&#44; que se resumen en 2 aspectos&#58; el movimiento parad&#243;jico de cuerdas vocales y la disminuci&#243;n de la sensibilidad mec&#225;nica lar&#237;ngea&#46; Ambos hechos pueden condicionar 2 tipos de s&#237;ntomas&#58; disnea aguda&#44; predominantemente durante la inspiraci&#243;n&#44; en consonancia con laringoespasmos&#44; y la tos cr&#243;nica desarroll&#225;ndose como mecanismo de apertura de la glotis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y como respuesta a la aspiraci&#243;n&#46; Por todo lo expuesto&#44; un desaf&#237;o clave para la investigaci&#243;n de la tos es la mejora de la comprensi&#243;n de la fisiopatolog&#237;a del reflejo de la tos&#44; tanto en sus v&#237;nculos perif&#233;ricos&#44; v&#237;a a&#233;rea superior&#44; v&#237;a a&#233;rea inferior y tramo digestivo alto&#44; como de sus conexiones con el sistema nervioso central&#44; identificando nuevas dianas para la terapia medicamentosa&#46; No obstante&#44; esta dimensi&#243;n del problema es un objetivo dif&#237;cil de analizar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; por lo que son precisos mejores modelos de la tos en animales que expresen los mecanismos de la tos humana&#46;</p></span>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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2020 June 1 0 1
2020 May 25 16 41
2020 April 7 5 12
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