Pese a las restricciones legales establecidas en nuestro medio, el consumo de tabaco sigue constituyendo un problema de salud de primera magnitud, por el desarrollo de un importante número de enfermedades respiratorias y de otros órganos. De hecho, se estima que al menos un 25% de los fumadores desarrollará una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a lo largo de su vida1. Por tanto, la identificación precoz de fumadores en alto riesgo de EPOC es importante para reforzar las intervenciones de abandono del tabaquismo. Además, la presencia de síntomas respiratorios crónicos en fumadores sin limitación al flujo aéreo (LFA) tiene un notable impacto clínico y pronóstico, disminuyendo la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio y equiparando la tasa de infecciones respiratorias y bronquitis crónicas a la que presentan los pacientes con EPOC leve2,3.

Ante esto, y gracias al mejor conocimiento de los trastornos fisiopatológicos de la enfermedad, cabe preguntarse qué alteración funcional de los fumadores puede detectar precozmente un mayor riesgo de EPOC y, sobre todo, cómo explorarla. Para aproximarnos a esta cuestión desde una perspectiva fisiopatológica, interesa considerar las posibles repercusiones funcionales precoces tanto de la pérdida de tracción del parénquima pulmonar por el desarrollo de enfisema como de la obstrucción de las pequeñas vías aéreas. La primera se puede manifestar por alteraciones del intercambio gaseoso. De hecho, la capacidad de difusión pulmonar (DLCO) está reducida en aproximadamente un 25% de los fumadores con espirometría normal y se asocia a un mayor riesgo de EPOC incidental4. Con respecto a la segunda, resulta conocido que la exposición al humo de tabaco induce edema, metaplasia epitelial, inflamación y remodelado de la pared bronquiolar, lo que origina una disfunción de las pequeñas vías (DPV) hasta en un 75% de fumadores sintomáticos con espirometría normal5.

Centrándonos en las pequeñas vías aéreas, su evaluación podría proporcionar algunas ventajas sobre la DLCO, puesto que resulta conocido que su disfunción precede al desarrollo de enfisema. Estudios morfométricos realizados en pacientes con EPOC han demostrado que, con respecto a sujetos control, los enfermos con afectación leve presentan una acusada reducción tanto del número como del área luminal de bronquiolos terminales o de transición, con escasa o nula evidencia de daño del parénquima pulmonar6–8. Además, datos del estudio COPDGene confirman que la DPV se relaciona con una DLCO baja en fumadores sin limitación al flujo aéreo o con una EPOC leve-moderada9, reforzando que la DPV podría preceder a la destrucción del parénquima y constituir el inicio de las alteraciones patogénicas que conducen a la EPOC.

A su vez, en la cohorte poblacional del estudio MESA recientemente se ha descrito que una disminución del número de vías aéreas distales constituye un factor modulador del riesgo genético de EPOC10. Este hallazgo plantea la interesante posibilidad de que un déficit hereditario en el desarrollo de las vías aéreas distales podría contribuir con el tabaquismo al desarrollo de DPV antes de presentar otras alteraciones estructurales de la EPOC10. Además, existen razones biológicas para sospechar que la exposición al humo de tabaco tenga un efecto específico sobre las pequeñas vías aéreas. El análisis de los perfiles transcriptómicos del epitelio de distintas regiones del árbol traqueobronquial ha demostrado que en las células epiteliales de las vías aéreas distales de fumadores sin LFA existe una supresión del patrón de transcripción distal, con la adquisición de un fenotipo de transcripción similar al de las vías aéreas proximales, debido fundamentalmente a una mayor señalización del receptor del factor de crecimiento epidérmico en sus células basales11.

Por último, resulta importante considerar que la DPV parece ser más sensible al abandono del tabaquismo que la DLCO. En un grupo de fumadores con espirometría normal, se ha descrito que al año de abandonar el consumo de tabaco se produce una mejoría en la función de conducción de las vías aéreas distales mientras que no se detectaron modificaciones en la función accinar ni en la DLCO12, lo que sugiere que la DPV originada por el tabaco podría ser reversible. No obstante, es necesario destacar que la información disponible actualmente sobre la potencial utilidad de la DPV como factor de riesgo de EPOC procede mayoritariamente de estudios transversales sobre muestras de pequeño tamaño, por lo que para su adecuada valoración resulta imprescindible disponer de información procedente del seguimiento longitudinal de cohortes más numerosas de fumadores con espirometría normal.

Reconocida la potencial relevancia de la DPV en la evaluación del riesgo de EPOC, la siguiente pregunta es cómo evaluarla de forma rutinaria. Aunque la tomografía computarizada ha adquirido progresiva importancia en la evaluación de pacientes con EPOC, es necesario destacar que el análisis de densidades de atenuación en inspiración y espiración y la medición del calibre de bronquios segmentarios y subsegmentarios solo proporcionan indicios indirectos de DPV. Además, es obvio que su accesibilidad resulta limitada y que conlleva un riesgo de radiación añadido.

Frente a otras técnicas más complejas de función pulmonar, la oscilometría constituye un procedimiento sencillo, fiable y de bajo coste para la evaluación poblacional de fumadores13. Permite detectar un incremento de las resistencias respiratorias y una disminución de la reactancia respiratoria en fumadores que todavía no han desarrollado LFA13, lo que se relaciona con una mayor carga sintomática y un deterioro de su calidad de vida14. Además, en fumadores con exposiciones ocupacionales de alto riesgo, se ha descrito que la oscilometría predice mejor la pérdida de función pulmonar que la espirometría15. Por tanto, la identificación de DPV mediante oscilometría podría suponer un refuerzo de la motivación e intervenciones para abandonar el consumo de tabaco en fumadores con una espirometría normal y, como explora algún ensayo clínico actualmente en marcha, quizá justificar intervenciones farmacológicas específicas.

No obstante, es necesario destacar que todavía no existen estudios longitudinales que confirmen que la DPV diagnosticada mediante oscilometría permite identificar a fumadores con alto riesgo de EPOC. Por tanto, antes de recomendar su generalización para la evaluación sistemática del riesgo de EPOC en fumadores, todavía se requiere avanzar en el conocimiento de las consecuencias a medio-largo plazo de las alteraciones de los distintos parámetros oscilométricos y en algunos aspectos técnicos de la exploración, como su normativización y la unificación de los criterios de interpretación.