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La intervenci&#243;n correctora implica efectuar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> una implantaci&#243;n de los cambios identificados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> una valoraci&#243;n de los resultados de la implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Reino Unido las AC forman parte de la cartera de servicios del National Health Service y tambi&#233;n de corporaciones externas&#58; el Programa Nacional de Auditor&#237;a EPOC es un proyecto conjunto del <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Physicians</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span>&#44; y la <span class="elsevierStyleItalic">Primary Care Respiratory Society</span>&#44; en colaboraci&#243;n con la British Lung Foundation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las AC no est&#225;n expl&#237;citamente instaladas en los organigramas o carteras de los servicios de salud ni de las sociedades cient&#237;ficas o los colegios profesionales&#46; Con todo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han tomado algunas iniciativas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AUDIPOC Espa&#241;a &#40;129 hospitales&#44; 5&#46;128 casos&#41; es una auditor&#237;a de &#225;mbito nacional sobre la adecuaci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en las exacerbaciones de la EPOC &#40;AEPOC&#41; realizada en 2008-09<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; ERS COPD Audit &#40;13 pa&#237;ses&#44; 432 hospitales&#44; 16&#46;081 casos&#41; es una auditor&#237;a de &#225;mbito europeo sobre AEPOC patrocinada por la ERS&#44; coliderada por Espa&#241;a y realizada en 2011<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Archivos de Bronconeumolog&#237;a</span> se presenta el estudio MAG-1 &#40;30 hospitales&#44; 910 casos&#41;&#44; una AC sobre AEPOC realizada en Catalu&#241;a en los primeros meses de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Catalu&#241;a ha participado&#44; adem&#225;s&#44; en AUDIPOC &#40;10 hospitales&#44; 404 casos&#41; y ERS Audit &#40;9 hospitales&#44; 475 casos&#41;&#46; La contemporaneidad&#44; la superposici&#243;n espacial y la semejanza metodol&#243;gica de los 3 estudios invitan a una valoraci&#243;n conjunta&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAG-1&#44; AUDIPOC y ERS COPD Audit comparten las limitaciones de bases de datos construidas a partir de historias cl&#237;nicas&#44; con altas frecuencias de valores faltantes o extremadamente improbables&#44; identifican puntos d&#233;biles en el proceso asistencial&#44; e informan de una notable variabilidad entre hospitales en relaci&#243;n con caracter&#237;sticas hospitalarias&#44; del paciente y de los desenlaces&#46; MAG-1 aborda la variabilidad agrupando los hospitales en niveles seg&#250;n n&#250;mero de altas EPOC&#47;a&#241;o&#44; mientras ERS COPD lo hace en funci&#243;n del n&#250;mero de camas&#46; Ambos encuentran diferencias significativas entre niveles&#44; frecuentemente en l&#237;nea con alguna l&#243;gica cl&#237;nica&#46; AUDIPOC afronta la variabilidad en los desenlaces mortalidad y reingreso con un an&#225;lisis multivariable multinivel&#44; que controla por tama&#241;o&#44; n&#250;mero de casos reclutados y n&#250;mero de altas&#44; y desvela la existencia de un factor o factores latentes espec&#237;ficos de cada hospital &#40;efecto cl&#250;ster hospital&#41;&#44; que influyen de forma singular e independiente en los desenlaces y que controla una porci&#243;n importante de su variabilidad inter-hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existen divergencias&#46; Los resultados de MAG-1&#44; AUDIPOC y ERS en Catalu&#241;a desvelan diferencias en los valores promedio de un n&#250;mero de variables cl&#237;nicas&#44; por ejemplo frecuencia de fumadores activos &#40;10&#44; 26 y 25&#37;&#41;&#44; mortalidad global &#40;12&#44; 7 y 8&#37;&#41; o reingreso &#40;49&#44; 37&#44; 40&#37;&#41;&#44; que merecen estudios adicionales&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar variables asociadas a los desenlaces MAG-1 utiliza modelos multivariables de regresi&#243;n lineal y log&#237;stica&#44; que retienen unas pocas variables&#44; mayoritariamente referidas a caracter&#237;sticas personales y estado cl&#237;nico de los pacientes&#46; El modelo de AUDIPOC reproduce estos resultados&#58; tras ajustar por el efecto cl&#250;ster se retienen algunas variables relativas a la edad y el estado cl&#237;nico del paciente&#46; Los an&#225;lisis complejos de ERS COPD Audit est&#225;n pendientes de publicaci&#243;n&#44; pero parecen apuntar en la misma direcci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La circunstancia de la AC tiene que ver&#44; entre otros&#44; con el &#225;mbito geogr&#225;fico en que se realiza&#44; el &#233;nfasis sobre el componente de intervenci&#243;n y la naturaleza de los datos que emplea&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 estudios comentados se desarrollan en un &#225;mbito supra hospitalario&#58; regional&#44; nacional e internacional&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; &#225;mbitos m&#225;s extensos conllevan estudios m&#225;s complejos&#44; bases de datos menos estables&#44; mayor complejidad en el an&#225;lisis y mayores dificultades para identificar puntos d&#233;biles asistenciales espec&#237;ficos de los hospitales&#44; que es donde finalmente se ejecutar&#225; la intervenci&#243;n correctora&#46; Por AUDIPOC conocemos del efecto cl&#250;ster hospitalario&#44; que se compone tanto de elementos propiamente hospitalarios &#40;tales como&#58; detalles en la estructura y organizaci&#243;n o estilo de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no recogidos en las variables analizadas y dif&#237;cilmente verificables&#41; como de elementos extra hospitalarios &#40;la composici&#243;n socioecon&#243;mica de la zona de influencia del hospital&#44; la salubridad ambiental&#44; el acceso a los servicios de salud o su efecto filtro para ingreso hospitalario&#44; por citar solo algunos&#41;&#46; La ventaja de los estudios supra hospitalarios es que producen conocimiento a diferentes &#225;mbitos y&#44; te&#243;ricamente&#44; informan sobre qu&#233; intervenciones deben acometerse en los diferentes niveles asistenciales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 estudios ponen el &#233;nfasis en la producci&#243;n de conocimiento&#44; un diagn&#243;stico de situaci&#243;n sin duda necesario y hasta importante&#46; Pero relegan a un lugar secundario las intervenciones correctoras que son la raz&#243;n &#250;ltima de las AC y cuyo centro de aplicaci&#243;n m&#225;s efectivo es el hospital&#46; Las barreras en la aplicaci&#243;n de intervenciones hospitalarias no ceder&#225;n f&#225;cilmente a agentes externos al hospital por m&#225;s que se esfuercen los responsables de la auditor&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y los 3 utilizan datos extra&#237;dos de las historias cl&#237;nicas por personas diferentes&#46; De la consideraci&#243;n sobre la diversidad de historias cl&#237;nicas que conviven en nuestro sistema sanitario&#44; la irregular cumplimentaci&#243;n de datos&#44; y la veros&#237;mil heterogeneidad en la exhaustividad de los extractores se deriva que la variabilidad en los resultados debida simplemente a la historia cl&#237;nica debe ser tomada en consideraci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; consideramos que las AC son instrumentos necesarios para mejorar la calidad asistencial que deben ser fomentadas desde las organizaciones interesadas en los sistemas de salud&#46; Las AC deben escudri&#241;ar las causas de la variabilidad y enfatizar en las intervenciones correctoras&#44; que han de identificarse y ejecutarse en la unidad auditada&#46;</p></span>"
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Journal Information
Vol. 51. Issue 10.
Pages 479-480 (October 2015)
Vol. 51. Issue 10.
Pages 479-480 (October 2015)
Editorial
Full text access
La auditoría clínica y su circunstancia
Clinical audit: Why, where and how?
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16615
Francisco Pozo-Rodrígueza, Ady A. Castro-Acostab,
Corresponding author
ady@h12o.es

Autor para correspondencia.
, Carlos J. Álvarez-Martínezc
a Instituto de Investigación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES/CIBER-ISCIII), Instituto de Investigación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
c Servicio de Neumología, Instituto de Investigación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES/CIBER-ISCIII), Madrid, España
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La auditoría clínica (AC) es un «proceso de calidad que aspira a mejorar el cuidado del paciente y sus resultados mediante una revisión sistemática del cuidado con criterios explícitos, y una implantación de cambios»1. Esta definición contiene 2 elementos: conocimiento e intervención correctora. El conocimiento comporta realizar: 1) un diagnóstico sistemático de la práctica clínica relativo a la estructura, procesos y resultados; 2) una comparación con criterios de calidad internos y externos, y 3) una identificación de los cambios que deben introducirse. La intervención correctora implica efectuar: 1) una implantación de los cambios identificados, y 2) una valoración de los resultados de la implantación.

En el Reino Unido las AC forman parte de la cartera de servicios del National Health Service y también de corporaciones externas: el Programa Nacional de Auditoría EPOC es un proyecto conjunto del Royal College of Physicians, la British Thoracic Society, y la Primary Care Respiratory Society, en colaboración con la British Lung Foundation2. En España, las AC no están explícitamente instaladas en los organigramas o carteras de los servicios de salud ni de las sociedades científicas o los colegios profesionales. Con todo, en los últimos años se han tomado algunas iniciativas.

AUDIPOC España (129 hospitales, 5.128 casos) es una auditoría de ámbito nacional sobre la adecuación de la práctica clínica en las exacerbaciones de la EPOC (AEPOC) realizada en 2008-093–5. ERS COPD Audit (13 países, 432 hospitales, 16.081 casos) es una auditoría de ámbito europeo sobre AEPOC patrocinada por la ERS, coliderada por España y realizada en 20116–8. En este número de Archivos de Bronconeumología se presenta el estudio MAG-1 (30 hospitales, 910 casos), una AC sobre AEPOC realizada en Cataluña en los primeros meses de 20119. Cataluña ha participado, además, en AUDIPOC (10 hospitales, 404 casos) y ERS Audit (9 hospitales, 475 casos). La contemporaneidad, la superposición espacial y la semejanza metodológica de los 3 estudios invitan a una valoración conjunta.

MAG-1, AUDIPOC y ERS COPD Audit comparten las limitaciones de bases de datos construidas a partir de historias clínicas, con altas frecuencias de valores faltantes o extremadamente improbables, identifican puntos débiles en el proceso asistencial, e informan de una notable variabilidad entre hospitales en relación con características hospitalarias, del paciente y de los desenlaces. MAG-1 aborda la variabilidad agrupando los hospitales en niveles según número de altas EPOC/año, mientras ERS COPD lo hace en función del número de camas. Ambos encuentran diferencias significativas entre niveles, frecuentemente en línea con alguna lógica clínica. AUDIPOC afronta la variabilidad en los desenlaces mortalidad y reingreso con un análisis multivariable multinivel, que controla por tamaño, número de casos reclutados y número de altas, y desvela la existencia de un factor o factores latentes específicos de cada hospital (efecto clúster hospital), que influyen de forma singular e independiente en los desenlaces y que controla una porción importante de su variabilidad inter-hospitalaria10.

También existen divergencias. Los resultados de MAG-1, AUDIPOC y ERS en Cataluña desvelan diferencias en los valores promedio de un número de variables clínicas, por ejemplo frecuencia de fumadores activos (10, 26 y 25%), mortalidad global (12, 7 y 8%) o reingreso (49, 37, 40%), que merecen estudios adicionales.

Para identificar variables asociadas a los desenlaces MAG-1 utiliza modelos multivariables de regresión lineal y logística, que retienen unas pocas variables, mayoritariamente referidas a características personales y estado clínico de los pacientes. El modelo de AUDIPOC reproduce estos resultados: tras ajustar por el efecto clúster se retienen algunas variables relativas a la edad y el estado clínico del paciente. Los análisis complejos de ERS COPD Audit están pendientes de publicación, pero parecen apuntar en la misma dirección.

La circunstancia de la AC tiene que ver, entre otros, con el ámbito geográfico en que se realiza, el énfasis sobre el componente de intervención y la naturaleza de los datos que emplea.

Los 3 estudios comentados se desarrollan en un ámbito supra hospitalario: regional, nacional e internacional. En nuestra opinión, ámbitos más extensos conllevan estudios más complejos, bases de datos menos estables, mayor complejidad en el análisis y mayores dificultades para identificar puntos débiles asistenciales específicos de los hospitales, que es donde finalmente se ejecutará la intervención correctora. Por AUDIPOC conocemos del efecto clúster hospitalario, que se compone tanto de elementos propiamente hospitalarios (tales como: detalles en la estructura y organización o estilo de práctica clínica, no recogidos en las variables analizadas y difícilmente verificables) como de elementos extra hospitalarios (la composición socioeconómica de la zona de influencia del hospital, la salubridad ambiental, el acceso a los servicios de salud o su efecto filtro para ingreso hospitalario, por citar solo algunos). La ventaja de los estudios supra hospitalarios es que producen conocimiento a diferentes ámbitos y, teóricamente, informan sobre qué intervenciones deben acometerse en los diferentes niveles asistenciales.

Los 3 estudios ponen el énfasis en la producción de conocimiento, un diagnóstico de situación sin duda necesario y hasta importante. Pero relegan a un lugar secundario las intervenciones correctoras que son la razón última de las AC y cuyo centro de aplicación más efectivo es el hospital. Las barreras en la aplicación de intervenciones hospitalarias no cederán fácilmente a agentes externos al hospital por más que se esfuercen los responsables de la auditoría.

Y los 3 utilizan datos extraídos de las historias clínicas por personas diferentes. De la consideración sobre la diversidad de historias clínicas que conviven en nuestro sistema sanitario, la irregular cumplimentación de datos, y la verosímil heterogeneidad en la exhaustividad de los extractores se deriva que la variabilidad en los resultados debida simplemente a la historia clínica debe ser tomada en consideración.

En resumen, consideramos que las AC son instrumentos necesarios para mejorar la calidad asistencial que deben ser fomentadas desde las organizaciones interesadas en los sistemas de salud. Las AC deben escudriñar las causas de la variabilidad y enfatizar en las intervenciones correctoras, que han de identificarse y ejecutarse en la unidad auditada.

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[8]
J.L. López-Campos, S. Hartl, F. Pozo-Rodríguez, C.M. Roberts, European COPD Audit team.
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en nombre del equipo del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) y del grupo colaborador del proyecto MAG-1Auditoría clínica de los pacientes que ingresan en el hospital por agudización de EPOC. Estudio MAG-1.
Arch Bronconeumol, 51 (2015), pp. 483-489
[10]
F. Pozo-Rodríguez, A. Castro-Acosta, C.J. Álvarez, J.L. López-Campos, A. Forte, A. López Quilez, the AUDIPOC Study Group, et al.
Determinants of between-hospital variations in outcomes for patients admitted with COPD exacerbations: findings from a nationwide clinical audit (AUDIPOC) in Spain.
Int J Clin Pract, (2015),
Copyright © 2015. SEPAR
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