Editorial
La auditoría clínica y su circunstancia
Clinical audit: Why, where and how?
Francisco Pozo-Rodrígueza, Ady A. Castro-Acostab,
, Carlos J. Álvarez-Martínezc
Corresponding author
a Instituto de Investigación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES/CIBER-ISCIII), Instituto de Investigación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
c Servicio de Neumología, Instituto de Investigación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES/CIBER-ISCIII), Madrid, España
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Esta definición contiene 2 elementos: conocimiento e intervención correctora. El conocimiento comporta realizar: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> un diagnóstico sistemático de la práctica clínica relativo a la estructura, procesos y resultados; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> una comparación con criterios de calidad internos y externos, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> una identificación de los cambios que deben introducirse. La intervención correctora implica efectuar: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> una implantación de los cambios identificados, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> una valoración de los resultados de la implantación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Reino Unido las AC forman parte de la cartera de servicios del National Health Service y también de corporaciones externas: el Programa Nacional de Auditoría EPOC es un proyecto conjunto del <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Physicians</span>, la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span>, y la <span class="elsevierStyleItalic">Primary Care Respiratory Society</span>, en colaboración con la British Lung Foundation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En España, las AC no están explícitamente instaladas en los organigramas o carteras de los servicios de salud ni de las sociedades científicas o los colegios profesionales. Con todo, en los últimos años se han tomado algunas iniciativas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AUDIPOC España (129 hospitales, 5.128 casos) es una auditoría de ámbito nacional sobre la adecuación de la práctica clínica en las exacerbaciones de la EPOC (AEPOC) realizada en 2008-09<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. ERS COPD Audit (13 países, 432 hospitales, 16.081 casos) es una auditoría de ámbito europeo sobre AEPOC patrocinada por la ERS, coliderada por España y realizada en 2011<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Archivos de Bronconeumología</span> se presenta el estudio MAG-1 (30 hospitales, 910 casos), una AC sobre AEPOC realizada en Cataluña en los primeros meses de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Cataluña ha participado, además, en AUDIPOC (10 hospitales, 404 casos) y ERS Audit (9 hospitales, 475 casos). La contemporaneidad, la superposición espacial y la semejanza metodológica de los 3 estudios invitan a una valoración conjunta.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAG-1, AUDIPOC y ERS COPD Audit comparten las limitaciones de bases de datos construidas a partir de historias clínicas, con altas frecuencias de valores faltantes o extremadamente improbables, identifican puntos débiles en el proceso asistencial, e informan de una notable variabilidad entre hospitales en relación con características hospitalarias, del paciente y de los desenlaces. MAG-1 aborda la variabilidad agrupando los hospitales en niveles según número de altas EPOC/año, mientras ERS COPD lo hace en función del número de camas. Ambos encuentran diferencias significativas entre niveles, frecuentemente en línea con alguna lógica clínica. AUDIPOC afronta la variabilidad en los desenlaces mortalidad y reingreso con un análisis multivariable multinivel, que controla por tamaño, número de casos reclutados y número de altas, y desvela la existencia de un factor o factores latentes específicos de cada hospital (efecto clúster hospital), que influyen de forma singular e independiente en los desenlaces y que controla una porción importante de su variabilidad inter-hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También existen divergencias. Los resultados de MAG-1, AUDIPOC y ERS en Cataluña desvelan diferencias en los valores promedio de un número de variables clínicas, por ejemplo frecuencia de fumadores activos (10, 26 y 25%), mortalidad global (12, 7 y 8%) o reingreso (49, 37, 40%), que merecen estudios adicionales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar variables asociadas a los desenlaces MAG-1 utiliza modelos multivariables de regresión lineal y logística, que retienen unas pocas variables, mayoritariamente referidas a características personales y estado clínico de los pacientes. El modelo de AUDIPOC reproduce estos resultados: tras ajustar por el efecto clúster se retienen algunas variables relativas a la edad y el estado clínico del paciente. Los análisis complejos de ERS COPD Audit están pendientes de publicación, pero parecen apuntar en la misma dirección.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La circunstancia de la AC tiene que ver, entre otros, con el ámbito geográfico en que se realiza, el énfasis sobre el componente de intervención y la naturaleza de los datos que emplea.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 estudios comentados se desarrollan en un ámbito supra hospitalario: regional, nacional e internacional. En nuestra opinión, ámbitos más extensos conllevan estudios más complejos, bases de datos menos estables, mayor complejidad en el análisis y mayores dificultades para identificar puntos débiles asistenciales específicos de los hospitales, que es donde finalmente se ejecutará la intervención correctora. Por AUDIPOC conocemos del efecto clúster hospitalario, que se compone tanto de elementos propiamente hospitalarios (tales como: detalles en la estructura y organización o estilo de práctica clínica, no recogidos en las variables analizadas y difícilmente verificables) como de elementos extra hospitalarios (la composición socioeconómica de la zona de influencia del hospital, la salubridad ambiental, el acceso a los servicios de salud o su efecto filtro para ingreso hospitalario, por citar solo algunos). La ventaja de los estudios supra hospitalarios es que producen conocimiento a diferentes ámbitos y, teóricamente, informan sobre qué intervenciones deben acometerse en los diferentes niveles asistenciales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 estudios ponen el énfasis en la producción de conocimiento, un diagnóstico de situación sin duda necesario y hasta importante. Pero relegan a un lugar secundario las intervenciones correctoras que son la razón última de las AC y cuyo centro de aplicación más efectivo es el hospital. Las barreras en la aplicación de intervenciones hospitalarias no cederán fácilmente a agentes externos al hospital por más que se esfuercen los responsables de la auditoría.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y los 3 utilizan datos extraídos de las historias clínicas por personas diferentes. De la consideración sobre la diversidad de historias clínicas que conviven en nuestro sistema sanitario, la irregular cumplimentación de datos, y la verosímil heterogeneidad en la exhaustividad de los extractores se deriva que la variabilidad en los resultados debida simplemente a la historia clínica debe ser tomada en consideración.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, consideramos que las AC son instrumentos necesarios para mejorar la calidad asistencial que deben ser fomentadas desde las organizaciones interesadas en los sistemas de salud. Las AC deben escudriñar las causas de la variabilidad y enfatizar en las intervenciones correctoras, que han de identificarse y ejecutarse en la unidad auditada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New Principles of Best Practice in Clinical Audit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R. 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| 2024 February | 78 | 41 | 119 |
| 2023 March | 32 | 2 | 34 |
| 2023 February | 184 | 25 | 209 |
| 2023 January | 161 | 34 | 195 |
| 2022 December | 164 | 29 | 193 |
| 2022 November | 227 | 39 | 266 |
| 2022 October | 197 | 59 | 256 |
| 2022 September | 202 | 38 | 240 |
| 2022 August | 200 | 52 | 252 |
| 2022 July | 232 | 86 | 318 |
| 2022 June | 175 | 34 | 209 |
| 2022 May | 197 | 32 | 229 |
| 2022 April | 165 | 40 | 205 |
| 2022 March | 194 | 49 | 243 |
| 2022 February | 229 | 50 | 279 |
| 2022 January | 242 | 37 | 279 |
| 2021 December | 373 | 54 | 427 |
| 2021 November | 186 | 56 | 242 |
| 2021 October | 258 | 75 | 333 |
| 2021 September | 190 | 64 | 254 |
| 2021 August | 184 | 54 | 238 |
| 2021 July | 186 | 63 | 249 |
| 2021 June | 198 | 98 | 296 |
| 2021 May | 220 | 71 | 291 |
| 2021 April | 390 | 67 | 457 |
| 2021 March | 264 | 41 | 305 |
| 2021 February | 248 | 63 | 311 |
| 2021 January | 168 | 46 | 214 |
| 2020 December | 157 | 27 | 184 |
| 2020 November | 256 | 48 | 304 |
| 2020 October | 204 | 31 | 235 |
| 2020 September | 202 | 28 | 230 |
| 2020 August | 197 | 46 | 243 |
| 2020 July | 214 | 53 | 267 |
| 2020 June | 165 | 46 | 211 |
| 2020 May | 244 | 51 | 295 |
| 2020 April | 193 | 34 | 227 |
| 2020 March | 204 | 42 | 246 |
| 2020 February | 265 | 35 | 300 |
| 2020 January | 198 | 46 | 244 |
| 2019 December | 183 | 17 | 200 |
| 2019 November | 212 | 29 | 241 |
| 2019 October | 239 | 35 | 274 |
| 2019 September | 277 | 29 | 306 |
| 2019 August | 164 | 40 | 204 |
| 2019 July | 190 | 33 | 223 |
| 2019 June | 236 | 32 | 268 |
| 2019 May | 341 | 18 | 359 |
| 2019 April | 240 | 68 | 308 |
| 2019 March | 141 | 39 | 180 |
| 2019 February | 172 | 28 | 200 |
| 2019 January | 129 | 27 | 156 |
| 2018 December | 96 | 27 | 123 |
| 2018 November | 138 | 30 | 168 |
| 2018 October | 193 | 23 | 216 |
| 2018 September | 95 | 14 | 109 |
| 2018 August | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 25 | 0 | 25 |
| 2018 April | 26 | 6 | 32 |
| 2018 March | 17 | 5 | 22 |
| 2018 February | 28 | 9 | 37 |
| 2018 January | 31 | 8 | 39 |
| 2017 December | 37 | 18 | 55 |
| 2017 November | 29 | 7 | 36 |
| 2017 October | 23 | 12 | 35 |
| 2017 September | 26 | 5 | 31 |
| 2017 August | 29 | 10 | 39 |
| 2017 July | 19 | 8 | 27 |
| 2017 June | 34 | 30 | 64 |
| 2017 May | 48 | 19 | 67 |
| 2017 April | 19 | 10 | 29 |
| 2017 March | 17 | 12 | 29 |
| 2017 February | 5 | 9 | 14 |
| 2017 January | 12 | 3 | 15 |
| 2016 December | 24 | 12 | 36 |
| 2016 November | 40 | 14 | 54 |
| 2016 October | 47 | 18 | 65 |
| 2016 September | 43 | 27 | 70 |
| 2016 August | 29 | 12 | 41 |
| 2016 July | 44 | 10 | 54 |
| 2016 June | 54 | 19 | 73 |
| 2016 May | 51 | 16 | 67 |
| 2016 April | 55 | 1 | 56 |
| 2016 March | 31 | 2 | 33 |
| 2016 February | 37 | 6 | 43 |
| 2016 January | 84 | 26 | 110 |
| 2015 December | 3 | 1 | 4 |
| 2015 November | 19 | 2 | 21 |
| 2015 October | 83 | 5 | 88 |
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