El tabaquismo supone un problema de salud a gran escala. Según la Organización Mundial de la Salud, un 40% de los niños están expuestos al tabaquismo pasivo en el ámbito doméstico1.
La prevalencia del asma infantil en España se estima en el 10%2. La hiperreactividad bronquial de estos niños hace que sean más vulnerables a contaminantes ambientales como el humo del tabaco, que aumenta la inflamación en la vía aérea, la secreción bronquial y la limitación al flujo aéreo3.
En el estudio multicéntrico dirigido por el Grupo de Trabajo sobre Tabaquismo en la Infancia y Adolescencia de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica se encontró una prevalencia del 37% de tabaquismo pasivo, relacionándose con un empeoramiento de la situación basal del paciente asmático4.
Existen trabajos limitados en nuestro medio que objetiven la alteración en los parámetros de función pulmonar en niños asmáticos fumadores pasivos y en la gravedad de las crisis asmáticas4–7. Se sabe que los recién nacidos de madres fumadoras presentan en mayor proporción una función pulmonar disminuida8,9, y que durante el desarrollo los niños expuestos al tabaco ven alterada su capacidad pulmonar, siendo más frecuente el desarrollo de asma10,11.
El presente estudio analiza la prevalencia del tabaquismo pasivo en niños asmáticos y su efecto en la gravedad de las crisis y en la función pulmonar. Se ha realizado un análisis retrospectivo en pacientes entre 4 y 16 años que precisaron ingreso por crisis asmática en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid de 2011 a 2015. Se consideró diagnóstico de asma, clasificación de gravedad de las crisis y alteración de función pulmonar como cociente FEV1/FVC < 80% según la guía GEMA 201712. La mayoría de las variables estudiadas en el análisis estadístico no se corresponden con una distribución normal. Los test estadísticos empleados fueron U de Mann Whitney y Kruskall Wallis para las variables continuas y el test de Fisher o chi cuadrado para las variables categóricas. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica.
En el análisis se incluyeron 365 pacientes. La mediana de edad fue de 5 años (RIC 4-7) y la de ingreso de 4 días (RIC 3-5). El 63% de los niños eran varones y el 45% tenían diagnóstico previo de asma. La mediana de IMC fue de 16kg/m2. En el 65% coexistía diagnóstico de atopia.
El 41% (n=151) eran fumadores pasivos (6% madre fumadora, 14% padre, 19% ambos, 2% otros familiares fumadores).
En la tabla 1 se muestra el análisis de algunos marcadores de gravedad en los niños asmáticos estudiados en relación con el tabaquismo pasivo. Los pacientes expuestos al mismo presentaban menor saturación de oxígeno al ingreso, mayor puntuación en la escala de gravedad de crisis asmática, peores parámetros de función pulmonar y más visitas a Urgencias en los meses previos (p<0,05).
Análisis bivariante de parámetros de gravedad de la crisis asmática en los pacientes de la muestra (n=365) en relación con el tabaquismo pasivo
| Niños expuestos a tabaquismo pasivo (n=151) | Niños no expuestos a tabaquismo pasivo (n=214) | Significación (p)d | |
|---|---|---|---|
| Saturación de O2 a su llegada a Urgencias | 91% (RIC 89-93%) | 92% (RIC 90-94%) | 0,03 |
| Pulmonary Scorea | 5,5 (RIC 4-6) | 5 (RIC 4-6) | 0,05 |
| Asistencia a Urgencias en los 3 meses previos al ingresob | 42% (63/151) | 30% (64/214) | 0,04 |
| FEV1/FVCc | 86% (RIC 83-90%) | 89% (RIC 80-95%) | 0,17 |
Pulmonary Score (PS): escala que valora la gravedad de la crisis asmática, empleada en nuestro estudio12. Puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados analizados (frecuencia respiratoria, sibilancias y uso de la musculatura accesoria) aportando una puntuación de 0 a 9. Sería 0-3 crisis leve, 4-6 crisis moderada, 7-9 crisis grave.
Datos expresados en porcentaje de pacientes que realizaron al menos una visita al servicio de Urgencias del mismo hospital por algún proceso relacionado con su asma en los 3 meses previos a la crisis por la que ingresaron. El resto de datos de la tabla se expresa en forma de mediana y rango intercuartílico.
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: capacidad vital forzada. La obstrucción en niños se define como un cociente FEV1/FVC <80%12.
Las crisis asmáticas fueron más graves cuando era el padre el fumador (PS 6; RIC 4,2-6,7) respecto a la madre o ambos (PS 5, RIC 4-6); p 0,05. Además, los fumadores pasivos presentaban de forma significativa más casos previos de bronquiolitis (68% vs. 56%, p 0,02; OR 1,5) o broncoespasmo (80 vs. 65%; p 0,02).
Se realizó espirometría en el 55% de los niños, en los 2 meses siguientes al episodio agudo, aportando información sobre la situación basal respecto a la gravedad del asma12. En un 25% (n=51) se objetivó alteración de función pulmonar.
En el grupo de niños asmáticos expuestos a tabaquismo, cuando fumaba la madre el cociente FEV1/FVC era menor (mediana 86%, RIC 83-90%) que si lo hacía el padre (89%, 85-105%), ambos (87%, 77-92%) o ninguno (89%, 80-95%), si bien las diferencias no fueron significativas; p 0,07. Independientemente del grado de afectación, la proporción de casos de función pulmonar alterada (FEV1/FVC <80%) era mayor si ambos progenitores fumaban (33,3%) que si lo hacía solo el padre (7,7%) o la madre (13,3%); p 0,03.
Se realizó un análisis multivariante para evaluar la asociación entre variables independientes como la edad, el sexo y el tabaquismo pasivo, con la alteración de función pulmonar como variable dependiente. En el modelo de regresión logística se objetivó que la ausencia de tabaquismo pasivo era factor de protección independiente de alteración de función pulmonar (p 0,029; OR 0,44; 0,204-0,919). Con un segundo modelo de regresión lineal múltiple valorando la asociación entre edad, sexo, atopia y tabaquismo pasivo con el valor del score de gravedad como variable dependiente, se concluyó que el tabaquismo pasivo (ß 0,2, 0,032-0,98; p 0,037) y la atopia (ß 0,3, 0,2-0,98; p 0,002) se asociaron con mayores puntuaciones del score de gravedad.
En cuanto a exposición al tabaco en el ámbito familiar, aunque en la literatura previa se ha insistido más en el papel materno3,8, en nuestro caso las crisis asmáticas parecían ser más graves cuando era el padre el fumador (p 0,05). Esto podría estar en relación con factores diferenciales entre progenitores como la cantidad o el tipo de tabaco. Estudios anteriores ponen de manifiesto una mayor afectación en la función pulmonar con mayor cantidad de cigarrillos fumados por los padres6,11.
Por otra parte, si bien es cierto que en algunas observaciones precedentes se vio mayor susceptibilidad al tabaquismo pasivo en las niñas13, en nuestra muestra no se hallaron diferencias significativas.
En los pacientes estudiados inciden otros potenciales factores de riesgo como edad, género, atopia, mascotas o estado nutricional12. Es importante resaltar que el análisis multivariante realizado solo evidencia el tabaquismo pasivo como factor de riesgo independiente de alteración de función pulmonar en el asma, y ambos, tabaquismo pasivo y atopia, en la gravedad de las crisis.
Como limitaciones del estudio, por su carácter retrospectivo no se dispone de datos sobre la cantidad de cigarrillos o número de veces que fuman los padres en casa. Tampoco se analizaron los valores de cotinina en orina, por falta de disposición en el laboratorio de forma habitual14.
El tabaquismo indirecto es un factor de riesgo evitable7, una de las principales causas de agravamiento del asma5, y el principal determinante ambiental de disminución de función pulmonar15. El 41% de los niños de nuestra muestra eran fumadores pasivos, una proporción concordante a estudios previos, muy alta a pesar de tratarse de pacientes asmáticos4.
Conociendo que la calidad de vida de estos niños puede verse agravada de manera importante15, consideramos fundamental insistir en medidas preventivas del tabaquismo pasivo en el medio familiar10.
