El único tratamiento específico existente para el enfisema asociado al déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT) es la infusión intravenosa de AAT purificada de plasma de donantes, que se desarrolló en Estados Unidos1 y fue aprobado en 1987 por la Food and Drug Administration (EE. UU.). El objetivo del tratamiento es elevar y mantener los niveles de AAT en plasma y en el intersticio pulmonar para prevenir la destrucción pulmonar y detener la progresión del enfisema1.

En España se inició el tratamiento sustitutivo a finales de los años 802 y en la actualidad el Registro Español de Pacientes con Déficit de Alfa-1 Antitripsina recoge un total de 155 pacientes en tratamiento3. En Europa se dispone de varios preparados de AAT procedentes de plasma humano para su administración intravenosa, pero en el presente editorial nos centraremos en la comparación de los productos disponibles en España: Prolastina® (Grifols Deutchsland GmbH, Alemania) y Respreeza® (CSL Behring GmbH, Alemania). Ambos están indicados para el tratamiento aumentativo en pacientes con DAAT grave (genotipos PiZZ, PiZnulo, Pinulo-nulo o PiSZ) y evidencia de enfisema pulmonar4. La dosis recomendada es de 60mg/kg/semana administrada a una velocidad de infusión de 0,08ml/kg/min5,6; aunque estudios farmacocinéticos indican que con dosis de 120mg/kg/15 días se puede también conseguir concentraciones plasmáticas protectoras durante la mayor parte del periodo entre administraciones7 y es el régimen utilizado en muchos casos por la mayor comodidad para el paciente3.

Prolastina® fue el primer tratamiento aprobado y es el tratamiento aumentativo más prescrito a nivel mundial con un registro de seguridad y tolerabilidad establecido en más de 3 millones de infusiones sin constar ningún episodio de transmisión vírica durante más de 25 años de uso. La aprobación en 2016 de Respreeza® por la Agencia Europea del Medicamento supuso otra opción para los pacientes con DAAT. La Food and Drug Administration aprobó su uso en EE. UU. en el año 2003 (Zemaira® en EE. UU.) en base a la equivalencia en su eficacia bioquímica frente a Prolastina®8. En cambio la aprobación europea tuvo que esperar hasta la demostración de su eficacia clínica en la prevención de la progresión del enfisema9.

Tanto Prolastina® como Respreeza® se distribuyen en viales de 1g, que se reconstituyen en 40ml de agua para inyectable en el caso de Prolastina® y en 20ml en el caso de Respreeza®, lo que a la velocidad recomendada de infusión implica que para un adulto de 75kg la infusión de una dosis semanal se completa en 30min para Prolastina® y en 15 para Respreeza® y el doble para una dosis cada 15 días5,6. Otras diferencias entre los productos las encontramos en cuanto a la pureza o la proporción de AAT entre el total de proteínas plasmáticas encontradas en el producto. En el caso de Respreeza® la pureza es del 97,4% y para Prolastina® es del 76,9%. La actividad específica es también ligeramente distinta, con un 86% para Respreeza® (0,862mg de AAT activa por cada mg de proteína) y un 64% para Prolastina®10. Vale la pena destacar que no existe ninguna evidencia de correlación entre la pureza, tolerabilidad y eficacia clínica y que la aprobación para el uso clínico de Respreeza® se basó en su demostrada equivalencia frente a Prolastina®8.

En cuanto a su eficacia clínica, existen 2 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo utilizando Prolastina® que mostraron de forma consistente un enlentecimiento en la pérdida de densidad pulmonar medida por tomografía computarizada y que, al analizarse de forma conjunta, mostraron una clara significación estadística a favor del tratamiento activo11. Más adelante, un ensayo clínico similar realizado con Respreeza®, pero con un mayor tamaño muestral, demostró un efecto similar sobre la evolución del enfisema9. Los estudios realizados con Prolastina® demostraron una diferencia media de 1,14g/l/año en la caída de densidad pulmonar y el estudio con Respreeza® una diferencia media de 0,74g/l/año9,11. Es difícil comparar la magnitud de estas diferencias ya que los estudios se han realizado en épocas diferentes con distintas pautas de tratamiento de la EPOC.

Es interesante comentar algunas diferencias existentes en la indicación recogida en la ficha técnica de ambos productos. Prolastina® está indicada en pacientes con DAAT grave dentro de unos límites moderados de obstrucción de las vías respiratorias (FEV1 35-60%) y diagnóstico de enfisema5. Sin embargo, para Respreeza® no se establece ningún intervalo de función pulmonar y se indica la posibilidad de administrar el fármaco por el propio paciente o cuidador una vez se han administrado las primeras dosis en el centro sanitario. Es importante resaltar que se recoge la necesidad de que la indicación la realice un experto en el tratamiento del DAAT6. Debido a la variabilidad en la expresión clínica del DAAT, la posibilidad de personalización del tratamiento12 y la dificultad en adquirir la experiencia necesaria en su manejo por ser una enfermedad minoritaria, tanto la Comisión Europea como la European Respiratory Society recomiendan también que el tratamiento debe ser indicado y supervisado por centros de referencia13.

Para acabar, vale la pena recordar que aunque Prolastina® y Respreeza® tienen características muy similares, los productos hemoderivados no se deben sustituir, ya que con ello se perdería la trazabilidad en caso de aparición de efectos adversos o de enfermedades transmisibles. Además el profesional farmacéutico no puede cambiar la prescripción médica de un hemoderivado, como queda inequívocamente recogido en el artículo 86.4 de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad14.

Hasta la posible aparición de nuevas opciones terapéuticas, el tratamiento aumentativo con AAT es el único específico para los pacientes con enfisema congénito y los 2 productos disponibles en España han demostrado su eficacia en enlentecer la progresión del enfisema15, por lo que este tratamiento debe estar disponible para los pacientes que cumplen los criterios establecidos internacionalmente y ser controlado y supervisado por centros de referencia13.