Fumar tabaco es el segundo factor de riesgo de muerte en el mundo, solo por detrás de la exposición a contaminación1, considerándose un factor de inequidad en salud que afecta a grupos socioeconómicamente más desfavorecidos2. Se estima que alrededor de un 50% de la población fumadora muere por este hábito3. Además de a una elevada mortalidad, el tabaquismo está asociado a una elevada morbilidad y supone un gran impacto en términos de coste y utilización de servicios sanitarios4.

Fumar está asociado a diferentes patologías, incluidos varios tipos de cáncer (vejiga o pulmón, por ejemplo)4. Uno de los de mayor letalidad es el cáncer de pulmón5, con una tasa de supervivencia en España del 37,7% al año del diagnóstico, del 14,9% a los 3 años y del 10,7% a los 5 años6. Esta baja supervivencia es frecuentemente consecuencia de una detección tardía, en estadios III-IV7. Entre las mujeres, la mortalidad por cáncer de pulmón está en aumento y se ha pronosticado que superará a la de cáncer de mama en los próximos años en diversos países de ingresos medios o altos8, incluido España9, consecuencia en este caso de una tendencia creciente en la tasa de incidencia de cáncer de pulmón en mujeres, desde un 7% entre 1993 y 1997 hasta un 11,2% entre 2003 y 200710.

Por la idiosincrasia del cáncer de pulmón, las actividades de prevención primaria (deshabituación tabáquica y prevención del tabaquismo) son esenciales para disminuir la incidencia y, por tanto, las tasas de mortalidad. Además, las consecuencias positivas del abandono del tabaco se extienden más allá del momento del diagnóstico de cáncer de pulmón, ya que incluso después de un diagnóstico en fases tempranas el dejar de fumar puede rebajar el riesgo de muerte hasta a la mitad11, además de añadir beneficios complementarios como reducción del dolor12 y mejores estados funcionales13. En este sentido, los cribados poblacionales se han descrito como teachable moment para implementar actividades de prevención primaria, es decir, un marco en el que se pueden promover hábitos de vida saludables14. El cribado de cáncer de mama tiene, además, una participación en general elevada15 hecho que puede permitir incorporar a un mayor número de mujeres a dichas actividades de prevención.

Por otro lado, en los últimos años se han realizado diversos estudios con el objetivo de analizar la reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón y por todas las causas que supone la utilización de la tomografía computarizada de baja dosis16–18 como técnica de cribado (prevención secundaria), con el fin último de evaluar su potencial implementación en los sistemas sanitarios como cribado selectivo en fumadores y exfumadores adultos con un historial de consumo acumulado medio-alto. Por su diseño, el más importante fue el National Lung Screening Trial (NLST) en EE. UU., en el que se observó una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón del 20% y por todas las causas del 6,7% frente al cribado con radiografía de tórax16. Estos resultados condujeron a la recomendación positiva por parte de diversas organizaciones, como el US Preventive Services Task Force19, de la tomografía computarizada de baja dosis, y que finalmente se implementara para grupos de alto riesgo en EE. UU.20. En la Unión Europea (UE), donde el cribado de cáncer de pulmón no se ha implementado todavía, también se han llevado a cabo diversos estudios, destacando por el tamaño muestral el estudio NELSON (Dutch-Belgian randomised lung cancer screening trial)18, en el que se ha observado preliminarmente una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón a los 10 años de seguimiento del 26% (p=0,003) en hombres y del 39% (p=0,0543) en mujeres21. En ambos ensayos se utilizaron como criterios de inclusión las variables edad y consumo acumulado de cigarrillos en paquetes-año en lo que ha sido denominado por otros autores como criterios de selección simplificados, opuestamente a los modelos de predicción de riesgo que tienen en cuenta más variables (por ejemplo, comorbilidades y exposiciones a otros agentes)22. En términos de coste-efectividad, se ha estimado que por cada cribado de cáncer de pulmón se podrían realizar 20 intervenciones de deshabituación23.

Por estos motivos, y dado el incremento observado en la mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres, el objetivo de este estudio es estimar la proporción de participantes en un programa de cribado poblacional de cáncer de mama que presenta alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón según los criterios de inclusión en los estudios NLST y NELSON.

La media de edad de las participantes era de 61 años (desviación típica=4,9). El 18,7% se declararon fumadoras y el 19,9% exfumadoras. Cerca de un 73% no tenían estudios o eran primarios. El porcentaje de participación en el programa de cribado en los meses de realización del estudio fue del 75,5, 78,4 y 70,9% para mayo, junio y julio respectivamente, mientras que la tasa de respuesta de la encuesta sobre el total de participantes en el cribado fue del 95,5, 90,1 y 77,0% para los mismos meses.

En la tabla 1 se muestra el patrón de consumo de tabaco en mujeres fumadoras y exfumadoras y la proporción de mujeres que presenta alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Según los criterios NLST, un 23,4% (IC95% 18,6-28,2) de las fumadoras y un 18,2% (IC95% 14,2-22,5) de las exfumadoras presentan un alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Por otro lado, según los criterios NELSON, el 42,8% (IC95% 37,2-48,4) de las fumadoras y el 20,8% (IC95% 16,3-25,2) de las exfumadoras presentan un alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Asumiendo estas proporciones, y teniendo en cuenta que aproximadamente 52.000 mujeres participan en el cribado poblacional de cáncer de mama en el centro donde se realizó el estudio, alrededor de 4.150 participantes según los criterios NLST y de 6.300 participantes según los criterios NELSON serían elegibles en caso de que se implementara el cribado de cáncer de pulmón.

En la tabla 2 se muestran las proporciones de fumadoras y exfumadoras que presentan alto riesgo estratificadas por las variables edad, ronda de participación, test de Fagerström breve y estado de cambio. Las proporciones de fumadoras que presentan alto riesgo son similares entre los diferentes grupos de edad, observándose la mayor prevalencia en el grupo de entre 55 y 59 años según los criterios NLST y de entre 50 y 54 años según los criterios NELSON. Se observa una tendencia creciente, estadísticamente significativa, en la proporción de mujeres que presentan elevado riesgo a medida que aumenta la dependencia a la nicotina según el test de Fagerström breve. Además, de acuerdo a los criterios NELSON, se observa una tendencia decreciente, no estadísticamente significativa, en la proporción de mujeres que presentan elevado riesgo a medida que el estado de cambio avanza hacia el estado de preparación (tabla 2).

Alrededor de 2 de cada 10 y 4 de cada 10 fumadoras que participan en este cribado poblacional de cáncer mama presentan un alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón según los criterios NLST y NELSON, respectivamente. Además, 2 de cada 10 exfumadoras presentan un elevado riesgo según estos mismos criterios. Según nuestras estimaciones, de las 80.000 mujeres invitadas al cribado de cáncer de mama en nuestro centro, cerca de 9.300 según los criterios NLST y más de 13.000 según los criterios NELSON formarían parte de un hipotético cribado de cáncer de pulmón.

Los resultados según los criterios NLST son similares a los descritos en un estudio realizado en España a partir de datos de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) de 2011-2012, que estimó el porcentaje de mujeres con un riesgo elevado de cáncer de pulmón entre las mujeres que habían participado en un cribado de cáncer de mama en los últimos 3 años26.

A nivel de la UE, se ha estimado que alrededor de un 30% de las fumadoras y un 8% de las exfumadoras según los criterios NLST y un 70% de las fumadoras y un 14% de las exfumadoras según los criterios NELSON que se encontraban en edad de participar en cribados de cáncer de mama presentaban un alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón27. Las menores proporciones de fumadoras y las mayores proporciones de exfumadoras que presentan alto riesgo observadas en nuestro estudio comparadas con las de la UE son compatibles con las diferencias entre ambas en el consumo medio acumulado de tabaco durante la vida. El consumo medio estimado en fumadoras de la UE fue de 27,6 paquetes-año, mientras en nuestra muestra es de 22,7 paquetes-año. En las exfumadoras, se estimó un consumo acumulado de 14,1 paquetes-año en el caso de la UE, mientras que en nuestra muestra es de 20,4 paquetes-año. Estas diferencias podrían deberse al menor nivel educativo medio de nuestra muestra en comparación con la media de la UE28, y la relación inversa ya descrita entre nivel educativo y consumo de tabaco29.

Nuestros resultados señalan que los mayores incrementos en la proporción de mujeres que alcanzarían la situación de alto riesgo ocurrirían, siempre que el consumo se mantuviera constante, y según los criterios NLST, dentro de los grupos de mujeres de entre 50 y 54, y 55 y 59 años. Esta transición estimada al estado de alto riesgo para las próximas rondas, que fundamentalmente ocurre siguiendo los criterios NLST, pone de manifiesto las diferencias en la restricción de los criterios NLST y NELSON, siendo los segundos mucho más laxos tanto en la variable edad como en el consumo acumulado en paquetes-año, lo que adelanta el estado de alto riesgo según estos criterios.

Por otro lado, en nuestro estudio, ninguna de las exfumadoras va a alcanzar la situación de alto riesgo en los próximos años (datos no mostrados). Esta situación es compatible con la dicotomización del riesgo que conlleva aplicar los criterios NLST y NELSON, por el hecho de que una vez que las exfumadoras han dejado de fumar solo pueden pasar a la situación de alto riesgo cuando cumplen el criterio de edad, ya que el consumo acumulado no se modifica. En el caso del cribado de cáncer de mama, debido a que todas las mujeres de la muestra son mayores de 50 años, ese criterio ya lo han cumplido en la actualidad todas (criterios NELSON) o casi todas (criterios NLST). En este sentido, consideramos que las exfumadoras que presentan alto riesgo se podrían beneficiar de la participación en un cribado de cáncer de pulmón, especialmente tras los resultados preliminares del estudio NELSON, donde se ha observado un gradiente de género en favor de las mujeres al haberse observado una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón mayor que en hombres, de alrededor de un 26% (p=0,003) en hombres y de un 39% (p=0,0543) en mujeres a los 10 años de seguimiento21. Además, y como se ha expuesto en discusiones sobre la posible implementación de este cribado, el ofrecer esta oportunidad a las personas que han dejado de fumar entraría incluso dentro del campo de la ética médica30.

También hemos observado que, de acuerdo a la variable dependencia a la nicotina medida según el test de Fagerström breve, la mayor proporción de mujeres que presentan alto riesgo se encuentra en aquellas con dependencia alta. Este resultado está en línea con las conclusiones de otro estudio en el que se observó retrospectivamente una alta correlación entre la puntuación en el test de Fagerström en 171 personas y la exposición previa a nicotina (como indicador de riesgo de cáncer de pulmón)31. Este hecho indica que también el test de Fagerström breve podría utilizarse como indicador de alto riesgo cáncer de pulmón.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones que merecen ser comentadas. Por un lado, la aplicación de los criterios NLST y NELSON, que incorporan únicamente las variables edad y consumo acumulado de tabaco, tiene peor comportamiento a la hora de delimitar la población que presenta alto riesgo que los modelos de predicción de riesgo, que incluyen otros factores individuales, como exposiciones a cancerígenos (radón, amianto), factores genéticos o enfermedades subyacentes, entre otros32. En concreto, se ha observado una menor sensibilidad de los criterios NLST y NELSON en comparación con los modelos de predicción33, principalmente por la no inclusión de las mencionadas variables en dichos criterios y que sí se incluyen en los modelos de predicción y que explican una buena parte del riesgo de cáncer pulmón. En este sentido, nuestra estimación está probablemente infravalorando la proporción de mujeres que presentan riesgo elevado, y por tanto un número relevante de cánceres de pulmón podrían pasar desapercibidos. Esta situación ya se ha observado en determinados registros de cáncer de pulmón en diferentes países, en los que una proporción limitada de pacientes con cáncer de pulmón cumplían los criterios NLST34. Por otro lado, para calcular el consumo acumulado de tabaco, se consideró el consumo actual como constante desde el inicio en el consumo, lo que ha podido modificar ligeramente, probablemente sobreestimando, la proporción real de mujeres a riesgo. Además, hay que mencionar el impacto que pueden tener en nuestros resultados los sesgos asociados a diseños donde la información se recoge por medio de cuestionarios, como el sesgo de recuerdo o del voluntario sano, lo que ha podido llevar a infraestimar la proporción de población a riesgo.

En conclusión, alrededor de un 20% y un 40% de las mujeres fumadoras y alrededor de un 20% de las exfumadoras que participan en este estudio presentan alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, lo que las convertiría en candidatas a participar en un posible cribado de cáncer de pulmón. A partir de la elevada participación observada, creemos que se debería promover la deshabituación tabáquica dentro del cribado de cáncer de mama aprovechando las condiciones que ofrece como teachable moment, aunque finalmente se implementaran programas de cribado de cáncer de pulmón en la UE.

Agradecemos a todas las participantes del estudio y el soporte del Ministerio de Universidades e investigación del Gobierno de Catalunya (2017SGR608).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.