Carta Científica
Canulación urgente a pie de cama y sin anticoagulación de membrana de oxigenación extracorpórea venovenosa en un paciente con hemoptisis masiva y shock refractario
Emergent Bedside and Anticoagulation-free Veno-venal Extracorporeal Oxygenation Membrane Cannulation in a Patient with Massive Hemoptysis and Unresponsive Shock
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Subtotal atelectasis of the right lung, ECMO ejection cannula in the right jugular and suction cannula in the inferior vena cava. Contrast computed tomography (arterial phase, lung window). 1B) Predominantly central ground glass infiltrates (yellow arrows) observed in both lung fields. Consolidation in right lower lobe (red arrow). 1C) Permeability of the bronchial tree observed in the center of the consolidation focus (For interpretation of the references to colour in this figure legend, the reader is referred to the web version of this article).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jorge Martínez-Solano, Iago Sousa-Casasnovas, Miriam Juárez Fernández, Carolina Devesa-Cordero, Francisco Fernández-Avilés, y Manuel Martínez-Sellés" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Martínez-Solano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Iago" "apellidos" => "Sousa-Casasnovas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Miriam Juárez" "apellidos" => "Fernández" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Carolina" "apellidos" => "Devesa-Cordero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Fernández-Avilés" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "y Manuel" "apellidos" => "Martínez-Sellés" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0300289620302507" "doi" => "10.1016/j.arbres.2020.07.015" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289620302507?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212920303347?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/15792129/0000005700000001/v2_202102030751/S1579212920303347/v2_202102030751/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0300289620302404" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/j.arbres.2020.06.027" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "2567" "copyright" => "SEPAR" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2021;57:73-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Mediastinitis focal con trombosis arterial pulmonar asociada tras EBUS-TBNA" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "73" "paginaFinal" => "74" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Focal Mediastinitis and Pulmonary Arterial Thrombosis after EBUS-TBNA" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2015 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 509190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: TC de tórax en ventana de mediastino a la altura de la bifurcación bronquial. Se identifica una adenopatía patológica e hipercaptante en el hilio izquierdo (circunferencia blanca). B: TC de tórax en ventana de mediastino a la altura de la arteria pulmonar derecha. Arteria lingular permeable. C: TC de tórax en ventana de mediastino a la altura de la bifurcación bronquial, 34 días después de A. Se objetiva la aparición de un foco hipodenso (flecha blanca) en el seno de la adenopatía hiliar izquierda (circunferencia blanca). D: TC de tórax en ventana de mediastino a la altura de la arteria pulmonar derecha, 34 días después de B. Aparición de un trombo agudo de disposición central en la arteria lingular (flecha blanca) y un rodete inflamatorio que engloba las estructuras vasculares del hilio izquierdo (cabeza de flecha blanca). E: TC de tórax en ventana de mediastino a la altura de la bifurcación bronquial, 44 días después de A. La adenopatía hiliar izquierda persiste con mayor aumento de volumen (circunferencia blanca). F: TC de tórax en ventana de mediastino a la altura de la arteria pulmonar derecha, 44 días después de B. Resolución del trombo en el interior de la arteria lingular, pero con persistencia del rodete inflamatorio alrededor de los vasos hiliares izquierdos (cabeza de flecha blanca). G: TC de tórax en ventana de mediastino a la altura de la bifurcación bronquial. Recuperación de las características iniciales de la adenopatía hiliar izquierda, 69 días después de A. H: TC de tórax en ventana de mediastino a la altura de la arteria pulmonar derecha, 69 días después de B. Resolución del rodete inflamatorio que acompañaba a los vasos hiliares izquierdos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Andrea Palomeque, Ivan Vollmer, Ainhoa Fontana, Carmen M. 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Atelectasia subtotal del pulmón derecho, cánula de eyección de ECMO en yugular derecha y cánula de succión en vena cava inferior.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada con contraste (fase arterial, ventana de pulmón). 1B) Se observan focos de infiltrado en vidrio deslustrado (flechas amarillas) pulmonares bilaterales de predominio central. Consolidación en lóbulo inferior derecho (flecha roja). 1C) Se demuestra la permeabilidad del árbol bronquial en el seno del foco consolidativo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemoptisis masiva es una urgencia médica que implica múltiples retos diagnósticos y terapéuticos. A diferencia de las hemorragias de otros orígenes, una pequeña cantidad de sangre puede rápidamente ocluir la vía aérea ocasionando hipoxemia grave. El manejo inicial debe estabilizar al paciente asegurando la vía aérea y aislando el foco de sangrado para buscar posteriormente el mejor tratamiento etiológico (diferentes técnicas broncoscópicas, embolización…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, se presenta un caso infrecuente y extremo de un paciente con cardiopatía avanzada e hipertensión pulmonar en el que la hipoxemia condujo a un rápido colapso circulatorio y respiratorio que desaconsejaron seguir los protocolos y procedimientos utilizados habitualmente dado el riesgo inminente de parada cardiaca.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 62 años diagnosticado de miocardiopatía hipertrófica e intervenido 5 años antes de miectomía, plastia mitral y prótesis mecánica aórtica. Ingresó en nuestro centro por edema agudo de pulmón, comprobándose prótesis normofuncionante, FEVI del 52%, hipertensión pulmonar y llenado restrictivo. Presentó evolución hacia <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico requiriendo intubación orotraqueal, balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo), noradrenalina 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y dobutamina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min. En las siguientes horas mostró una evolución favorable y se pudo retirar el BCIAo y los fármacos vasoactivos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el curso posterior vino marcado por empeoramiento respiratorio con opacidades alveolares en base pulmonar derecha, fiebre y elevación de reactantes de fase aguda pese a la tendencia favorable hemodinámica, ecocardiográfica y de niveles de NtproBNP. Aún sin contar con aislamientos microbiológicos, estos datos, junto con la mejoría bajo antibioterapia empírica de amplio espectro, fundamentaron la sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica en lóbulo inferior derecho. Posteriormente, con el cuadro infeccioso en resolución, el séptimo día de ingreso presentó un cuadro de desaturación brusca hasta el 85% pese a aumentar la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100%. Se auscultaron roncus diseminados con marcada hipoventilación del hemitórax derecho y se aspiraron coágulos de sangre por el tubo orotraqueal. La radiografía de tórax portátil urgente mostró atelectasia del lóbulo inferior derecho con opacidades alveolares del resto del parénquima de forma bilateral. Presentó hipoxemia rápidamente progresiva en los siguientes minutos (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mínima de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) que no remontó mediante ventilación con ambú en decúbito lateral derecho, junto con hipotensión e hiperlactacidemia (lactato 5,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) refractarias a la administración de expansores de volumen y vasopresores a dosis crecientes. Dado el riesgo vital inmediato se decidió no realizar una fibrobroncoscopia y desestimar la opción de una intubación orotraqueal selectiva. Por tanto, se priorizó la estabilización respiratoria y circulatoria, mediante canulación ecoguiada, a pie de cama y sin heparina sódica, de ECMO-venovenosa en escasos minutos, colocando cánula aferente 23F a través de vena femoral derecha y cánula eferente 17F vía yugular derecha. Así, existía la posibilidad de añadir posteriormente una cánula arterial para soporte hemodinámico en forma de ECMO-venoarterial si hubiera sido necesario. Tras el implante se normalizó la oxigenación de manera inmediata, con mejoría paulatina de la hemodinámica. Esto permitió, entonces, realizar fibrobroncoscopia diagnóstica que evidenció la presencia sangre fresca en el árbol bronquial izquierdo, con mucosa hiperémica, pero sin lesión subyacente tras su aspiración, y de un molde de material trombótico en el árbol pulmonar derecho siendo imposible su extracción completa. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la radiografía de tórax tras el implante en la que se comprueba una adecuada distancia entre las cánulas para evitar fenómenos de recirculación, la desaparición de condensaciones del hemitórax izquierdo con la persistencia de atelectasia pulmonar derecha donde se observa la presencia de un coágulo en la luz bronquial hasta escasos centímetros de la carina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo soporte con ECMO con flujo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bajo ventilación protectora, sin anticoagulación y broncoscopias diarias hasta conseguir extraer el material trombótico en su totalidad. Tras 4 días en ECMO se consiguió reexpansión del pulmón derecho sin nuevos sangrados bronquiales. A continuación, se procedió a prueba de desconexión de ECMO-venovenosa y posterior decanulación. Tras ello se realizó estudio con una tomografía computarizada con contraste en fases arterial y venosa que detectó una imagen de condensación basal derecha sin objetivarse puntos sangrantes en la circulación bronquial, fístulas, cavitaciones u otras lesiones (fig. 2). Se atribuyó finalmente la hemoptisis a sangrado en relación con neumonía en presencia de hipertensión pulmonar y anticoagulación. En las siguientes semanas evolucionó de forma paulatina recibiendo alta el día 69 de ingreso.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se reconocen cada vez más indicaciones de la ECMO. Este tratamiento permite el soporte cardiorrespiratorio en situaciones de gravedad con lo que la causa puede ser buscada y tratada posteriormente. La indicación principal de ECMO-venovenosa es el distrés respiratorio. No obstante, también puede ser de gran impacto en otros escenarios como el estatus asmático, la obstrucción de vía aérea o la hemorragia pulmonar masiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El rescate con ECMO-venovenosa se menciona de forma tangencial en las revisiones recientes de hemoptisis masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la ECMO es una herramienta que permite estabilizar la situación previamente a la secuencia habitual de pruebas y terapias. Otros centros han publicado resultados exitosos en contextos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. La mayor serie es la de Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> con 15 implantes de ECMO por obstrucción de vía aérea, 5 de ellos por hemoptisis masiva de diferentes orígenes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso ilustra además el balance entre riesgo hemorrágico y trombótico, ya que en presencia de hemoptisis con riesgo vital se manejó durante 4 días sin anticoagulación bajo soporte con ECMO-venovenosa a flujos mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min, vigilando estrechamente el funcionamiento de la prótesis. El soporte con ECMO venovenosa sin anticoagulación puede aumentar la incidencia de fenómenos trombóticos, principalmente trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y trombosis de la membrana de oxigenación, aunque esto parece contrarrestarse con el uso de flujos elevados, con los que se reduce el estasis sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por ello, el soporte con ECMO-venovenosa sin anticoagulación parece cada vez más seguro en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esta estrategia ha sido ya descrita en pacientes con traumatismos o sangrado activo, e incluso se ha utilizado en pacientes sin especial riesgo hemorrágico tanto con ECMO-venovenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como bajo ECMO-venoarterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido financiación para la realización de este manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1054 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 218831 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1A) Radiografía de tórax. Atelectasia subtotal del pulmón derecho, cánula de eyección de ECMO en yugular derecha y cánula de succión en vena cava inferior.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada con contraste (fase arterial, ventana de pulmón). 1B) Se observan focos de infiltrado en vidrio deslustrado (flechas amarillas) pulmonares bilaterales de predominio central. Consolidación en lóbulo inferior derecho (flecha roja). 1C) Se demuestra la permeabilidad del árbol bronquial en el seno del foco consolidativo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Managing Massive Hemoptysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. 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| 2024 November | 5 | 7 | 12 |
| 2024 October | 68 | 17 | 85 |
| 2024 September | 40 | 17 | 57 |
| 2024 August | 61 | 39 | 100 |
| 2024 July | 47 | 21 | 68 |
| 2024 June | 92 | 31 | 123 |
| 2024 May | 101 | 19 | 120 |
| 2024 April | 58 | 27 | 85 |
| 2024 March | 61 | 18 | 79 |
| 2024 February | 48 | 22 | 70 |
| 2024 January | 64 | 36 | 100 |
| 2023 December | 61 | 31 | 92 |
| 2023 November | 68 | 24 | 92 |
| 2023 October | 50 | 39 | 89 |
| 2023 September | 49 | 29 | 78 |
| 2023 August | 38 | 30 | 68 |
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| 2023 June | 51 | 15 | 66 |
| 2023 May | 54 | 17 | 71 |
| 2023 April | 46 | 22 | 68 |
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| 2023 February | 69 | 23 | 92 |
| 2023 January | 67 | 38 | 105 |
| 2022 December | 74 | 30 | 104 |
| 2022 November | 89 | 33 | 122 |
| 2022 October | 78 | 30 | 108 |
| 2022 September | 51 | 32 | 83 |
| 2022 August | 42 | 37 | 79 |
| 2022 July | 45 | 46 | 91 |
| 2022 June | 40 | 25 | 65 |
| 2022 May | 44 | 28 | 72 |
| 2022 April | 58 | 51 | 109 |
| 2022 March | 56 | 37 | 93 |
| 2022 February | 32 | 17 | 49 |
| 2021 October | 1 | 1 | 2 |
| 2021 June | 3 | 4 | 7 |
| 2021 May | 3 | 0 | 3 |
| 2021 April | 5 | 2 | 7 |
| 2021 March | 3 | 0 | 3 |
| 2021 February | 20 | 4 | 24 |
| 2021 January | 42 | 11 | 53 |
| 2020 September | 5 | 6 | 11 |
| 2020 August | 1 | 2 | 3 |
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