Editorial
Papel de los biomarcadores en el asma grave no controlada en la actualidad
Current Role of Biomarkers in Severe Uncontrolled Asthma
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En las últimas 2 décadas los notables avances en el campo de la inmunología y la biología molecular han permitido el desarrollo de terapia biológica dirigida frente a algunos de estos biomarcadores para el tratamiento del AGNC. Una monografía recientemente publicada por la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> sobre asma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> revisó las definiciones aceptadas por el grupo de trabajo de biomarcadores de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> y del <span class="elsevierStyleItalic">National Health Institute</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, describiendo un biomarcador como una característica que se puede medir, como un indicador de procesos biológicos normales, procesos patógenos o respuestas a una exposición o intervención, incluidas las intervenciones terapéuticas, planteando a su vez 7 posibles categorías para los biomarcadores: diagnóstico, seguimiento, respuesta, pronóstico, susceptibilidad/riesgo, seguridad y predicción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia más reciente de los biomarcadores en el asma comienza hace 20 años, cuando Sally Wenzel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en el año 1999, observaron que los pacientes con mayor número de eosinófilos en sangre tenían un asma más grave que aquellos con menos eosinofilia. Además, estos pacientes eosinofílicos tenían un mayor grosor de la membrana basal en las biopsias bronquiales, lo que sugería que sufrían un intenso proceso de remodelado de las vías aéreas. Unos 10 años más tarde Woodruff et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> demostraron que un grupo de pacientes asmáticos presentaba un proceso inflamatorio muy intenso caracterizado por una mayor eosinofilia en sangre y en el lavado broncoalveolar, niveles elevados de periostina y un mayor grosor de la membrana basal en las biopsias bronquiales, todo ello asociado a una mayor respuesta a los corticoides inhalados. A este grupo de pacientes se les definió como fenotipo Th2 alto, basándose en la creencia de que dicha inflamación estaba básicamente mediada por los linfocitos T helper tipo 2. Este fenotipo Th2 alto está definido principalmente por la presencia de eosinófilos en sangre y en esputo, altos niveles de fracción exhalada de óxido nítrico, niveles séricos elevados de periostina e inmunoglobulina E (IgE). Los pacientes Th2 alto expresan mayores niveles de interleucina (IL)4, IL5 e IL13 en las biopsias bronquiales, mayor hiperreactividad bronquial, con más grado de expresión génica de mucina de las vías aéreas. En otras palabras, este fenotipo Th2 alto engloba a varios de los fenotipos descritos en la literatura, como lo son el asma grave alérgica y el asma eosinofílica no alérgica. Esta inflamación Th2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido renombrada recientemente como inflamación T2, en vista de que se han observado otras células inmunes involucradas como mediadoras, como son las células innatas linfoides tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por otro lado, los pacientes que no expresaban esta inflamación tan marcada eran prácticamente indistinguibles de los sujetos sanos y fueron denominados como fenotipo Th2 bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este fenotipo T2 alto del AGNC se han descrito diversos biomarcadores, y a pesar de que la lista puede ser extensa, actualmente los biomarcadores que tienen impacto en la práctica clínica son la IgE, los eosinófilos en sangre y/o esputo y la fracción exhalada de óxido nítrico; sin embargo, este último sigue teniendo un papel diagnóstico/terapéutico controvertido en las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En primer lugar la IgE ha sido uno de los biomarcadores más estandarizados en el asma alérgica, cuyo bloqueo a través del omalizumab ha tenido excelentes resultados demostrados en la vida real por más 10 años de uso como tratamiento adicional en los pacientes con AGNC alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El estudio de la IgE ha permitido además establecer su importancia más allá del asma alérgica, ya que por su unión a receptores de alta afinidad es capaz de inducir la señalización intracelular responsable de la producción de citoquinas (IL4, IL6, IL13, etc.) y estimular la activación de mastocitos, sin necesitar para ello de su unión con alérgenos, entre otros.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eosinófilos por su parte, se han convertido en una de las células más estudiadas en el asma en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, teniendo un gran impacto en el tratamiento biológico moderno, ya que el fenotipo T2 alto-eosinofílico involucra el aumento en la expresión de ciertas citoquinas, tales como la IL4, la IL33 y la IL5, que representan algunas de las principales dianas terapéuticas en la actualidad. Hoy en día contamos con 3 diferentes tratamientos biológicos que actúan sobre la IL5: el mepolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el reslizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, que actúan bloqueando directamente la IL5, y el benralizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que actúa sobre el receptor α de la IL5. Estos tratamientos han sido aprobados recientemente para el tratamiento del asma grave eosinofílica, después de haber demostrado su alta eficacia en los estudios pivotales. Existen también otros tratamientos biológicos para el tratamiento del AGNC, algunos de los cuales se encuentran aún en fase experimental, tales como el dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que bloquea el receptor de IL4/IL13 y está próximo a comercializarse en nuestro país. En cuanto al fenotipo T2 bajo los neutrófilos en esputo y algunas interleucinas como la IL17 y la IL8 se han planteado como biomarcadores, pero ninguno de ellos tiene en este momento algún tratamiento biológico dirigido y su utilidad en la práctica clínica es limitada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de poder seleccionar el tratamiento más adecuado para cada paciente con AGNC se están evaluando numerosos biomarcadores, como los compuestos orgánicos volátiles, la determinación del pH en condensado exhalado, la IL6 y otras citocinas mediante técnicas de proteómica, metabolómica y transcriptómica, los cuales podrían ayudar a determinar las diversas vías inflamatorias que pueden estar involucradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Uno de los mayores compromisos actuales es definir biomarcadores con utilidad clínica/terapéutica en los pacientes con fenotipo no T2 o T2 bajo, ya que los mecanismos subyacentes en esta inflamación siguen siendo inciertos y poco entendidos, no teniendo en la actualidad ningún tratamiento biológico dirigido para este fenotipo de pacientes. Por todo esto, el papel de los biomarcadores en el asma en la actualidad es fundamental, siendo necesaria su determinación en todos los pacientes con AGNC para la correcta toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, aunque se necesitan nuevos biomarcadores que permitan no solo decidir entre diferentes opciones terapéuticas, sino también predecir la respuesta a dichos tratamientos, para lo cual se deben seguir investigando todos los posibles mecanismos involucrados en la inflamación y fisiopatología del AGNC, especialmente en el fenotipo T2 bajo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ebymar Arismendi ha recibido honorarios como ponente, asesor científico o participante de estudios clínicos de (en orden alfabético): AstraZeneca, Bial, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis y Teva.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">César Picado Vallés ha recibido honorarios como ponente, asesor científico o participante de estudios clínicos de Novartis.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Global Initiative for Asthma 2018. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 11 | 7 | 18 |
| 2024 October | 81 | 30 | 111 |
| 2024 September | 62 | 28 | 90 |
| 2024 August | 71 | 35 | 106 |
| 2024 July | 77 | 26 | 103 |
| 2024 June | 85 | 27 | 112 |
| 2024 May | 95 | 30 | 125 |
| 2024 April | 56 | 30 | 86 |
| 2024 March | 60 | 16 | 76 |
| 2024 February | 57 | 27 | 84 |
| 2023 November | 3 | 0 | 3 |
| 2023 October | 6 | 2 | 8 |
| 2023 September | 1 | 1 | 2 |
| 2023 August | 1 | 0 | 1 |
| 2023 July | 1 | 2 | 3 |
| 2023 April | 1 | 2 | 3 |
| 2023 March | 13 | 5 | 18 |
| 2023 February | 79 | 16 | 95 |
| 2023 January | 87 | 38 | 125 |
| 2022 December | 91 | 32 | 123 |
| 2022 November | 106 | 29 | 135 |
| 2022 October | 108 | 41 | 149 |
| 2022 September | 57 | 25 | 82 |
| 2022 August | 68 | 37 | 105 |
| 2022 July | 50 | 47 | 97 |
| 2022 June | 84 | 39 | 123 |
| 2022 May | 58 | 41 | 99 |
| 2022 April | 75 | 27 | 102 |
| 2022 March | 68 | 41 | 109 |
| 2022 February | 29 | 24 | 53 |
| 2021 December | 2 | 2 | 4 |
| 2021 November | 9 | 0 | 9 |
| 2021 October | 2 | 0 | 2 |
| 2021 September | 9 | 2 | 11 |
| 2021 August | 3 | 2 | 5 |
| 2021 July | 7 | 1 | 8 |
| 2021 June | 1 | 0 | 1 |
| 2021 May | 4 | 4 | 8 |
| 2021 April | 4 | 0 | 4 |
| 2021 March | 2 | 2 | 4 |
| 2021 February | 3 | 6 | 9 |
| 2021 January | 8 | 2 | 10 |
| 2020 December | 1 | 0 | 1 |
| 2020 November | 4 | 5 | 9 |
| 2020 October | 4 | 8 | 12 |
| 2020 September | 14 | 8 | 22 |
| 2020 August | 9 | 10 | 19 |
| 2020 July | 78 | 22 | 100 |
| 2020 June | 156 | 68 | 224 |
| 2020 May | 11 | 2 | 13 |
| 2020 April | 6 | 1 | 7 |
| 2020 March | 4 | 6 | 10 |
| 2020 February | 17 | 10 | 27 |
| 2020 January | 17 | 17 | 34 |
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